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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTNOMA

DE LOS ANDES UNIANDES

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

Nombre : Johana Rivera


Dr. Octavio Miranda
curso :noveno medicina

TEMAS
HEMORRAGIA DE LA TERCERA
ETAPA DEL PARTO.
I.V.U

A
R
E
C
R
E
T
.
A
O
L
T
E
R
D
A
P
A L
I
G
E
A
D
R
A
R
P
O
M ETA

DEFINICIONES
SANGRADO
DE LA
TERCERA
ETAPA DE LA
LABOR DE
PARTO

sucede luego del nacimiento del producto.

HEMORRAGIA prdida sangunea mayor a 500 ml en las


primeras 24 horas, presencia de signos y
POSPARTO
sntomas de inestabilidad hemodinmica o
INMEDIATO
necesidad de transfusin sangunea.
HEMORRAGIA
POSPARTO
se presenta despus de las 24 horas hasta seis
TARDA
semanas despus del parto.

DIAGNOSTICO

ANAMNESIS
Puerperio inmediato o mediato.
Alumbramiento completo o incompleto.
Sangrado genital abundante >500 cc.

EXAMEN FISICO
SHOCK HIPOVOLEMICO:

Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms);


Presin arterial baja (sistlica menor de 90 mm Hg).
Adems se incluyen:
Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal.
Sudoracin o piel fra y hmeda.
Respiracin rpida de 30 o ms por minuto.
Ansiedad, confusin o inconsciencia.
Oliguria de menos de 30 ml por hora.

ATONIA HIPOTONIA UTERINA:


Hemorragia postparto inmediata.
tero blando y no contrado posparto.

DESGARROS DEL CUELLO UTERINO, LA VAGINA O EL PERINEO:


Hemorragia postparto inmediata.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA
HEMORRAGIA DE LA TERCERA
ETAPA DE LA LABOR DE PARTO.

ATONIA HIPOTONIA
UTERINA

Disminu
cin de
la
tonicida
d del
tero
luego
del
perodo
expulsiv
o que
determi
na
hemorra
gia.

Incapaci
dad del
aparato
circulat
orio
para
manten
er el
riego
sangun
eo a los
rganos
vitales

Hemorragi
a que se
presenta
luego del
parto en
presencia
de tero
bien
contrado,
el
sangrado
suele ser
de menor
cuanta, de
sangre
ms roja.

SHOCK HIPOVOLMICO

DESGARROS DEL CANAL


DEL PARTO: CUELLO,
VAGINA O PERINE.

RETENCION FRAGMENTOS
PLACENTARIOS

Alumbrami
ento
placentario
incompleto
que
provoca
sangrado
uterino
persistente,
la
inspeccin
de la
placenta
con
ausencia
de porcin
de la
superficie
materna de
la placenta

Alumbra
miento
placentari
o que no
ocurre
luego
de 30
minutos
posparto
con
abundant
e
sangrado,

RETENCION DE
PLACENTA

Eversin
uterina
que se
caracteriz
a por la
presencia
de una
masa
violcea
haciendo
protrusin
en
introito,
vagina o
en

INVERSION UTERINA

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA
HEMORRAGIA DE LA TERCERA
ETAPA DE LA LABOR DE PARTO.

Inicie una infusin IV con


una cnula o aguja de
alto
calibre

Administre oxgeno 68 L
por minuto por mascarilla
o catter nasal

Constate si el
alumbramiento se ha
producido o no

Recoja sangre para


exmenes de
hemoglobina, tipificacin,
pruebas
cruzadas y prueba de
coagulacin

. Fjese como meta


reponer 3 veces la
prdida de volumen
calculado a un
ritmo ms rpido

Si el alumbramiento se
ha producido revise la
placenta y membranas
para determinar su
integridad

Administre IV 1 L de
solucin salina normal o
Lactato Ringer en 15
20MIN. LOS
CRISTALOIDES SON LA
PRIMERA ELECCION PARA
COMPENSAR LA
VOLEMIA.

. Evite utilizar los


sustitutos del plasma
(por ejemplo, dextrano

Si el alumbramiento fue
completo trate como
atona hipotona
uterina

No administre lquidos
por va oral a una mujer
en shock.
XXX

Administre al menos 2 L
de lquidos en la primera
hora

PROTOCOLO DE MANEJO DEL TRATAMIENTO DE


ATONIA
HIPOTONIA UTERINA.

Hemorragi
a
postparto
inmediata

Sospeche
ATONA
HIPOTON
A
UTERINA
si se
presenta

tero
blando y
no
contrado
posparto

IV: Infunda 20 unidades en 1


L de lquidos IV a 60 gotas
por minuto
IM: 10 unidades

Oxitocina

Dosis continua IV: Infunda


20 unidades en 1 L de
lquidos IV a 40
gotas por minuto
Dosis mxima No ms de 3
L de lquidos IV que
contengan oxitocina

ERGOMETRINA/METILERGO
METRINA

1 dosis de 600 ug VO o SL.


Precaucin con las pacientes
asmticas.

MISOPROSTOL

Si el sangrado contina a pesar del


manejo arriba mencionado realice
compresin bimanual del tero.

COMPRESION BIMANUAL DEL UTERO.

coloque una dosis


profilctica de
antibitico
(cefalosporina 1 g IV
o Ampicilina 2 g IV)

Introduzca una mano


en la vagina y forme
un puo

Coloque el puo en
el fondo de saco
anterior y aplique
presin contra la
pared anterior del
tero

Coloque la otra
mano sobre el
abdomen, detrs del
tero

presione
profundamente en el
abdomen por detrs
del tero y aplique
presin contra la
pared posterior del
tero

mantenga la
compresin hasta
lograr el control del
sangrado y la
contraccin del tero

Si el sangrado no se detiene,
como alternativa, comprima la
aorta abdominal

Aplique presin hacia


abajo con un puo
cerrado sobre la aorta
abdominal
directamente a travs de
la pared abdominal

El punto a comprimir
queda justo por encima
del ombligo y ligeramente
a
la izquierda

Las pulsaciones articas


pueden sentirse
fcilmente a travs de la
pared
abdominal anterior en el
perodo del postparto
inmediato

Con la otra mano, palpe el


pulso femoral para
verificar que la
compresin
sea adecuada

Si el pulso es palpable
durante la compresin, la
presin ejercida por
el puo es inadecuada

Si el pulso femoral no es
palpable, la presin
ejercida es adecuada

terapia transfusional si
hemoglobina si es menor de 7g /
dl transfusin o presenta shock

es mayor de 7g/ dl administrar Hierro


elemental a dosis de 100 a 200 mg/da
por 6 meses, o usar esquema parenteral
con hierro

sacarosa

PROTOCOLO DE MANEJO DEL TRATAMIENTO DE LA RETENCION


DE
PLACENTA O FRAGMENTOS PLACENTARIOS.

RETENCIN DE
PLACENTA SI:
la placenta no
se expulsa
dentro de los
30 minutos
despus del
parto

hemorragi
a
postparto
inmediata

tero
contrad
o

.Sospeche RETENCIN DE
FRAGMENTOS PLACENTARIOS

tero contrado.

falta una porcin


de la superficie
materna de la
placenta o hay
desgarros
de
membranas
vascularizadas.

hemorragia
postparto
inmediata

EXTRACCIN MANUAL DE PLACENTA O FRAGMENTOS


PLACENTARIOS.
EXTRACCION MANUAL DE LA PLACENTA

Sostenga el cordn
umbilical con una pinza y
hale el cordn con
delicadeza

.Coloque los dedos de la


otra mano en la vagina y
hacia dentro de la
cavidad uterina hasta
ubicar la placenta

Mueva la mano a un lado y a otro, con un movimiento


lateral continuo,
hasta que la placenta entera se separe de la pared
uterina

Aplique contratraccin
abdominalmente

Retire la mano del tero,


arrastrando con ella la
placenta, mientras
contina
aplicando
contratraccin
abdominalmente

Administre 20 UI de oxitocina en 1000 cc de lquidos IV a


125 cc/h.
. Pida a un asistente que masajee el fondo del tero para
estimular la
contraccin uterina tnica

Si hay sangrado
profuso continuo,
administre
metilergonovina 0,2
mg 1
ampolla IM o
misoprostol 600 ug
VO
Examine las
membranas y la
superficie uterina de
la placenta para
asegurarse de que
se extrajo ntegra

PROTOCOLO DE MANEJO DEL TRATAMIENTO DE


INVERSION UTERINA
Sospeche INVERSION UTERINA si:
Hemorragia postparto
inmediata

No se palpa fondo uterino


en la palpacin abdominal

Dolor leve o intenso en


hipogastrio
Inversin uterina visible
en la vulva

Si la mujer tiene
dolor severo,
administre petidina 1
mg/kg de peso IM o IV

Coloque la mano
extendida sobre la
porcin uterina fndica
que est invertida e
introdzcala por la
vagina hacia

Mantenga la mano
hecho puo en el
interior del tero
hasta conseguir
tonicidad

Si no se controla el
sangrado con estas
medidas o se sospecha
necrosis
del tero o se trata de
una placenta adherente

. Considere la

compresin bimanual del


tero mientras acta el
uterotnico

si se acompaa de
sangrado abundante y
atona - hipotona uterina
use los medicamentos
oxitcicos

considere la laparotoma
para mansaje directo
sobre el tero,

colocacin de
sutura hemosttica
de B Lynch,
ligadura
dehipogstricas o
histerectoma
obsttrica

Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos


despus de corregir la inversin uterina:

ampicilina 2 g IV MS metronidazol 500 mg IV;


cefazolina 1 g IV MS metronidazol 500 mg IV.
Si hay signos de infeccin (fiebre, lquido
amnitico o secrecin vaginal de mal olor o
purulenta), administre antibiticos como para
una metritis.

Considere la terapia
transfusional si
hemoglobina si es menor de
7g / dl transfusin o
presenta shock

Si es mayor de 7g/ dl administrar


Hierro elemental a dosis de 100 a 200
mg/da por 6 meses, o usar esquema
parenteral con hierro sacarosa.

Sospeche DESGARROS O LACERACIONES DEL


CUELLO UTERINO,LA VAGINA O EL PERINEO, si

Sangrado
rojo
rutilante
de menor
cuanta
tero bien
contrado antes o
despus del
alumbramiento

INSPECCIN DE LA PARTE
SUPERIOR DE LA VAGINA

INSPECCIN DEL
CUELLO DEL UTERO
VAGINA Y PERINE

Lvese las manos


minuciosamente
con agua y jabn.

Separe los labios


de la vulva de la
mujer
con
una
mano

Con los dedos de la otra

Contine presionando
firmemente la pared
vaginal: Mueva los dedos
hacia arriba por el lado de la
pared vaginal hasta el cuello
uterino buscando los puntos
de sangrado,

mano,
presione
firmemente la pared
vaginal
posterior
y
busque si hay puntos de
sangrado en la vagina.

hacia arriba
por el lado de
la pared
vaginal hasta
el cuello
uterino,

Inserte en la vagina dos


valvas estriles:
Coloque un espculo o
valva en la cara anterior
de la vagina.
Coloque
el
segundo
espculo o valva en la
cara posterior de la
vagina.

Pida a un asistente que


coloque una mano sobre
el abdomen de la mujer y
que presione firmemente
el tero para hacer que
el cuello uterino se
mueva ms hacia abajo
en la vagina.

INSPECCIN
DEL CUELLO
DEL UTERO

Si no dispone de
espculos
o
valvas
vaginales,
use
una mano para
presionar
firmemente
la
pared
vaginal
posterior
para
que quede
expuesto
el
cuello uterino.

Inserte
una
pinza de aro o
de esponjas y
fjela en el labio
anterior del
cuello uterino en
la posicin de
las 12 de las
manecillas
del
reloj.

Inserte una segunda


pinza de aro o de
esponjas y fjela en
el cuello
uterino
en
la
posicin de las 3 de
las manecillas del
reloj.

Inspeccione el cuello
uterino entre las dos
pinzas para detectar si hay
puntos de sangrado

Abra y quite la pinza del


labio anterior del cuello
uterino (la que se
encuentra en la posicin
de las 12 de las manecillas
del reloj

Vuelva a fijar esa pinza en


el cuello uterino en la
posicin de las 6 de
las manecillas del reloj

Inspeccione el cuello
uterino entre las pinzas
que se encuentran en la
posicin de las 3 y en la de
las 6 de las manecillas del
reloj para detectar si hay
puntos de sangrado

Abra y quite la pinza que


se encuentra en la posicin
de las 3 de las manecillas
del reloj

Vuelva a fijar esa pinza en


el cuello uterino en la
posicin de las 9 de las
manecillas del reloj.

Inspeccione el cuello uterino


entre las pinzas que se
encuentran en la posicin de
las 9 y en la de las 12 de las
manecillas del reloj para
detectar si hay puntos de
sangrado,
utilizando
un
hisopo de gasa para limpiar la
sangre, de ser necesario, a fin
de
hacer
una
mejor
inspeccin.

Abra y quite la pinza


que se encuentra en
la posicin de las 9 de
las manecillas del
reloj y retrela por
completo.

Considere la terapia transfusional si

hemoglobina es menor de 7g
/ dl transfusin o presenta
shock

Si es mayor de 7g/ dl
administrar Hierro
elemental a dosis de 100
a 200 mg/da por 6 meses

HEMORRAGIA POSPARTO TARDIA


Se produce sangrado
ms de 24 horas despus
del parto
tero ms blando y ms
grande que lo previsto
segn el tiempo
transcurrido desde el
parto

Si la hemorragia
posparto se produce
desde las 24 horas
hasta las 6 semanas
sospeche en una
hemorragia
posparto tarda.

Sangrado
variable (leve
o profuso,
continuo o
irregular) y/o
de mal olor.
Anemia
Realice el
manejo
inmediato

Contine masajeando el
tero atnico si no logra
contraerse despus del
parto.

Si se acompaa de sangrado abundante y


atona hipotona uterina en las primeras
24
horas,
use
los
medicamentos
oxitcicos que se pueden administrar
juntos o en forma secuencial:

OXITOCI
NA

IV: Infunda 20 unidades


en 1 L de lquidos IV a 60
gotas por minuto
IM: 10 unidades
Dosis continua IV:
Infunda 20 unidades en 1
L de lquidos IV a 40
gotas por minuto
Dosis mxima
No administre en bolo IV

ERGOMETRINA/
METILERGOMETRINA
IM o IV (lentamente): 0,2 mg.
Repita 0,2 mg IM despus de 15 minutos
Si se requiere, administre 0,2 mg IM o IV (lentamente) cada 4 horas 5 dosis
(un total de 1,0 mg)

NO USE EN CASO DE: PREECLAMPSIA, HIPERTENSIN,


CARDIOPATA

Precauci
n con
las
MISOPROSTOL
paciente
s
asmtica
s.
1 dosis
de 800
ug VO o
SL.

Si el sangrado contina a pesar del manejo arriba


mencionado, considere las siguientes medidas
Si el cuello uterino est
dilatado, explore
manualmente para
extraer cogulos y
fragmentos
placentarios grandes

Si el cuello uterino no
est dilatado, evace
bajo anestesia el tero
para extraer los
fragmentos
placentarios

Si el sangrado contina
y es profuso, considere
la ligadura de las
arterias uterina y
uteroovrica, o una
histerectoma

Si fuera posible, realice


el examen
histopatolgico del
material de legrado o
las muestras de la
histerectoma para
descartar un tumor
trofoblstico.

Considere
terapia
transfusinal

la
si

Si es mayor de 7g/ dl
administrar
Hierro
elemental a dosis de 100
a 200 mg/da por 6 meses

hemoglobina
es menor de
7g
/
dl
transfusin o
presenta
shock

Considere el uso
de antibitico si
signos de infeccin
puerperal

Mantenga
el
masaje Control de
uterino
puerperio
cada
15 segn
minutos por protocolo
2 horas por
de
compresin
manejo
bimanual
del
del tero.

puerperio.

S
E
N
O
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S
C
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C RI
E
F A
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N
I
I
UR

E
D

S
A
L

S
A
VI

CONCEPTOS

BACTERIURIA ASINTOMTICA

Colonizaci
n de
bacterias
en el
tracto
urinario
con ms
de
100.000
colonias /
ml en una
sola
muestra
del chorro
medio de
orina, en
ausencia
de
sntomas
especficos
.
.

Caracteriz
ado por la
presencia
marcada
de
bacterias
en
cualquier
lugar a lo
largo del
tracto
urinario:
uretra,
vejiga,
urteres y
riones

Colonizaci
n
sintomtic
a de
bacterias
en el
tracto
urinario
con ms
de
100.000
colonias/m
l que se
acompaa
de
sintomatol
oga

I.V.U.
.

CISTITIS.

PIELONEF
RITIS

Es la infeccin
bacteriana grave
ms comn que
compromete el
tracto urinario alto y
puede llevar
acomplicaciones
perinatales y
maternas como:
parto pretrmino,
bajo peso al nacer,
anemia,
insuficienciarenal
tempora

A
N
A

S
I
S
E
N
M

AMECONSIDERAR FACTORES DE
RIESGO:

Ausencia de control preconcepcional


y prenatal.
Anemia.
Diabetes mellitus.
Historia de ITS.
Historia de IVU
Paridad elevada.
Malas condiciones socio econmicas.

BACTERIURIA ASINTOMTICA:
CISTITIS:
Malestar general variable: cefalea, nuseas, vmitos.
Febrcula o Fiebre bajo 38 C.
Dolor abdominal suprapbico.
Urgencia miccional, disuria, polaquiuria, nicturia.
Orina turbia o de mal olor.
Tenesmo vesical.

PIELONEFRITIS:
Igual a cistitis, ms:
Fiebre mayor a 38 C.
Taquicardia.
Deshidratacin variable.
Dolor lumbar.
Estado general comprometido de manera variable con
acentuacin de cefalea, nusea y vmito.

EXAMEN FSICO

EXMENES DE
LABORATORIO

BACTERIURIA ASINTOMTICA Y
CISTITIS:
Decaimiento, lgida.
Nusea, vmito, deshidratacin.
Malestar hipogstrico.
Puntos ureterales dolorosos si tero an
no interfiere por tamao.
PIELONEFRITIS
Idem ms fiebre y puopercusin
dolorosa uni o bilateral.

Tirilla reactiva: nitritos +


(sensibilidad 57%).
EMO: bacterias +, nitritos +,
estearasa leucocitaria +, leucocitos
+, eritrocitos + (cistitis).
Urocultivo: ms de 100.000
colonias/ml.
del embarazo.
Biometra Hemtica: leucocitosis
con desviacin a la izquierda.

DIAGNOST
ICO
DIFERENC
IAL

Problemas
obstructivo
s urinarios

Vulvovagini
tis

TRATAMIENTO DE
BACTERIURIA ASINTOMATICA
Y CISTITIS AGUDA EN EL
EMBARAZO

asintomtica, actividad normal.


sintomtica,
reposo
relativo
dependiendo
del
malestar
general.
sugiera hidratacin va oral
exhaustiva.

Administre
tratamiento
con:
paciente
asintomtica
o
sintomtica.
examen
microscpico de orina infeccioso
(nitritos positivos, estearasa
leucocitaria positiva, bacterias o
piuria),
(reporta
ms
de
100.000.colonias/ml),

ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL: por 72 horas, inicio


previa toma de muestra para urocultivo, con UNO de
los siguientes antibiticos:
Ampicilina 250-500 mg VO cada 6 horas,
Cefalexina 250-500 mg VO cada 6 horas,

Eritromicina 250-500 mg VO cada 6 horas, o


Amoxicilina 500 mg VO cada 8 horas, o
Nitrofurantona 50 100 mg cada 6 horas (no sobre 37
semanas), o Fosfomicina 3 g. VO dosis nica

Ampicilina Sulbactam 375 mg VO cada 12 horas,


Amoxicilina/clavulnico 250 mg VO cada 6 horas,
Trimetoprim/Sulfametoxasol 160/180 mg cada 12
horas (solo en II trimestre) o 320/1600mg en dosis
nica.

Si la mejora clnica no se presenta,


considere cambio de antibitico
y/o referencia a nivel de especialidad.
Seguimiento: con cultivo de orina a
los dos semanas del episodio agudo
(prueba de cura) y cada mes (para
ver recurrencia

siurocultivo positivo dar tratamiento


en base a antibiograma e iniciar
terapia supresiva hasta 4 a 6
semanas del postparto.

Programe una cita para control de


tratamiento a las dos semanas. NO OLVIDE
solicitar segn Protocolo de control
prenatal urocultivo
entre las 12 a 16 semanas y nuevamente
en el tercer trimestre de la
gestacin.

TRATAMIENTO DE PIELONEFRITIS EN
EL EMBARAZO

Acetaminofn 1
g
VO
si
temperatura >
38.5C.
Curva
trmica.
Control
de
signos
vitales
maternos
y
fetales.
Lquidos
intravenosos SS
0.9% 1000 cc IV

ANTIBIOTICOS

MANEJO
HOSPITALARIO:
Reposo
relativo
segn
estado
general.
Dieta blanda +
lquidos
abundantes.
Control de ingesta
y excreta.
Bajar temperatura
por medios fsicos.

ANTIBIOTICOTERAPI
A INICIAL

Cefazolina 1-2g IV cada 6-8 horas.


Gentamicina 2 mg/Kg dosis inicial IV luego 1.5
mg/Kg IV cada 8
horas o Gentamicina 5 mg/Kg IV cada da.
Cefuroxima 0,75 1,5 g IV cada 8 horas.

Mantener el tratamiento intravenoso mientras


persista la fiebre, si la sintomatologa remite
se puede hacer la conversin a tratamiento
oral hospitalario y luego ambulatorio por 7 a
14 das.

ANTIBITICO ESPECIFICO
Si la paciente presenta signos de gravedad: sepsis,
alteraciones
respiratorias iniciar un segundo antibitico como
Gentamicina
(2 mg/kg dosis inicial y luego 1.5 g/kg cada 8 horas) o
Aztreonan (500 1000mg IV cada 8 horas).

SI PASADAS LAS 72
HORAS

paciente persiste febril se debe sospechar patgeno


resistente o anormalidades del tracto urinario o urolitiasis;
para los dos ltimos casos solicitar ecografa de rin y
vejiga.

Seguimiento: con cultivo de orina a


los dos semanas del episodio agudo
(prueba de cura) y cada mes (para
ver recurrencia); si urocultivo positivo
dar
tratamiento
en
base
a
antibiograma
e
iniciar
terapia
supresiva hasta 4 a 6 semanas del
postparto.

Programe una cita para control a las


dos semanas.
NO OLVIDE solicitar segn Protocolo
de control prenatal urocultivo entre
las 12 a 16 semanas y nuevamente
en el tercer trimestre de la
gestacin.

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