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Cancr de Tiroides

Felipe Arteaga Garca


Ivan E. Castillo Vazquez
Facultad de Medicina de Tampico.
UAT

El cancer de tiroides hoy.....


Representa la neoplasia
maligna mas frecuente del
sistema endocrino.
Poco comun con respecto a
las demas neoplasias
Constituye el 1% de todas las
neoplasias malignas.
Cancer de Tiroides Miguel Angel Guillen,, Et,al, Rev nal de End y Nut, vol 10- No 4. pp 187- 194, 15 Ene- 03

El cancer de tiroides hoy.....


La prevalencia del cancer del tiroides es 10
veces mayor debido a la baja agresividad de
los canceres diferenciados de tiroides, siendo
de 237 casos hombres y 667 casos mujeres
millon de habitantes

Cancer de Tiroides Miguel Angel Guillen,, Et,al, Rev nal de End y Nut, vol 10- No 4. pp 187- 194, 15 Ene- 03

El cancer de tiroides hoy.....


Estas neoplasias afectan comas frecuencia a
la mujer en una relacin 2:1
La mayoria de estos tumores aparecen en
adultos, a excepcin del Papilar que puede
encontrarse en nios.

Robbins Patologia estructural y funcional sexta edicion, pp 11185-1192 Neoplasias del tiroides.

En Estados Unidos el cancer


tiroideo se produce en unas 40
personas por millon de
habitantes.
Es la causa de seis muertes
por millon de personas cada
ao.
La incidencia depende de la
raza y etnia.
Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

La incidencia del
cancer de tiroides
aumenta con la
edad y alcanza una
meseta despues de
los 50 aos.

20

El cancer tiroideo
en sujetos jovenes
< 20 aos y en
ancianos > 65 aos
Harrison principios de medicina interna, pp2432-2438, Larry Jameson, Anthony Weetman
se asocia
a peor

65

Clasificacion Anatomopatologica....
Adenocarcinomas
Con arquitectura papilar
Carcinoma papilar
Con arquitectura folicular
Carcinoma folicular
Carcinoma medular
Carcinoma anaplasico(indiferenciado)
Escamoide
De celulas fusiformes
De celulas gigantes
Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

Patogenia..
El factor principal
para cancer tiroideo
es la radiacin
externa que
predispone roturas
cromosomicas
( V.g . 6cGy por
Acne)
Harrison principios de medicina interna, pp2432-2438, Larry Jameson, Anthony Weetman

Rotura cromosomica

Deficit de I y adm. de
TSH (Ca. Folicular).
Transmision
hereditaria autosomica.
(Ca. Medular)
Enf. Graves
Basedow Flagini.
Linfomas
Clinicas de Norteamerica, Cancer de tiroides, Kaplan , et al, completo

Ciclos
menstruales
embarazos

Hormonas sexuales
y cancer Tiroideo

Hiperplasia
Hipertrofia

Estrogenos

TBG

Prod- TSH
Neoplasia

Importancia de la historia clinica ....


Antecedentes
de radiacion en
cuello

Sospecha
diagnostica

Nodulo
indoloro y
creciente,

Disfagia .

Cadena
cervical
palpable

Estudios de
gabinete

Que sospechar si hay nodulo tiroideo....


Causas comunes

Quiste

Causas no comunes

Adenoma

Tiroiditis
granulomatosa

Bocio multinodular

Infecciones

Carcinoma papilar

Neoplasias malignas

Carcinoma folicular

Linfoma

Quiste tirogloso

Fuente: Endocrinologic and metabolism clinic, diciembre de 1997; 26(4)

Como estudiar un nodulo tiroideo solitario?..


Prueba de funcin tiroidea.
Nodulo (visible en la Rx)
Nodulo frio (por gamagrafia
con I131)
Nodulo solido (verificado con
ultrasonido)
Citologia positiva o
sospechosa. Mediante PAAF

Tiroides y paratiroides, Cap 16, Orlo H.Clark Md, pp 331-349, Dx y trat. quirurgico, Lawrence W. Way, 7a edicion.

Que conducta seguir....?

Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

Frecuencia...
100
80
60
40
20

carcinoma
anaplasico
carcinoma
medular
carcinoma
folicular
carcinoma
papilar

0
Robbins Patologia estructural y funcional sexta edicion, pp 11185-1192 Neoplasias del tiroides.

Frecuencia

Edad en decadas
Revista de nutriologia y nutricin Vol 10 no 4, Oct-Dic- 02- pp187- 194 est-276 casos de ca- tiroides.

Grupo de biopsias distribucin segn estirpe 1990-1999

Revista de nutriologia y nutricin Vol 10 no 4, Oct-Dic- 02- pp187- 194 est-276 casos de ca- tiroides.

Bases moleculares de
los tumores tiroideos

Oncogenes

RET: RET/PTC1

Defecto en la apoptosis

Anormalidades embriogenicas
Enfermedad de Hirschprung

RET/PTC2
RET/PTC3

Tumores de la cresta neural


Cancer Papilar Tiroideo Medular

Harrison principios de medicina interna, pp2432-2438, Larry Jameson, Anthony Weetman

El cromosoma 10 esta mutado


en pacientes con NEM- II y
carcinoma medular de tiroides

Harrison principios de medicina interna, pp2432-2438, Larry Jameson, Anthony Weetman

Cariotipo

Harrison principios de medicina interna, pp2432-2438, Larry Jameson, Anthony Weetman

Gen
TRK-A se
encuentra
mutado en el
Ca. Papilar.

Ras en el Ca.
Folicular

Anomalia genetica
Reordenamientos

Mut. puntuales

Tiroides y paratiroides, Gregory P. Sadler, Orlo H. Clark,Cap 36 princip. De cirugia Vol II Swartz, pp 1785- 1802

Aparece en la fase temprana de la vida a


raiz de un nodulo solitario.

Representa el 80 % de
Principal
Ca.los
Tiroideo
en nios (75%).
todos
Ca. Tiroideos.
1

El carcinoma papilar es...


El mas frec. en personas
expuestas a radiacion (85
a 90 %).
Esta asociado a pac. con
Poliposis adenomatosa
familiar de colon o con el
Bocio familiar.
Mas Frecuente en
mujeres 2:1.
Robbins Patologia estructural y funcional sexta edicion, pp 11185-1192 Neoplasias del tiroides.

Anatomia patologica..
Pueden ser lesiones
unicas o multiples.
Pueden ser encapsulados
o tener bordes mal
definidos.
Muestran papilas
ramificadas en un tallo
fibrovascular.
Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

Robbins Patologia estructural y funcional sexta edicion, pp 11185-1192 Neoplasias del tiroides.

Anatomia patologica
Las cel. Son
cubicas,
diferenciadas,
uniformes.

Nucleos en
ojo de Anita
la Huerfanita

La
cromatina
esta finamente
dispersa.

Hay
estructuras
con
calcificacione
s (cuerpos de
psamoma)

Robbins Patologia estructural y funcional sexta edicion, pp 11185-1192 Neoplasias del tiroides

Robbins Patologia estructural y funcional sexta edicion, pp 11185-1192 Neoplasias del tiroides

Presentan aspecto de ( vidrio esmerilado) que


constituyen un rasgo clave para el diagnstico
histolgico.

Robbins Patologia estructural y funcional sexta edicion, pp 11185-1192 Neoplasias del tiroides

Robbins Patologia estructural y funcional sexta edicion, pp 11185-1192 Neoplasias del tiroides

El CPT suele ser


multifocal y de crec. lento
Es frecuente el Dx por el
estudio de una adenopata
cervical, con ausencia de
enfermedad tiroidea.
Las metstasis por va
hematgena son muy
raras.
Harrison principios de medicina interna, pp2432-2438, Larry Jameson, Anthony Weetman

Variantes del
carcinoma
papilar
Variante encapsulada
Suele limit.a la Tir.
Encapsulada
Sin afeccio vasc. Y gang.
De buen pronostico

Variante folicular
*Con nucleos carac. de ca
papilar
*De arq. Folicular.
*Son infiltrativos, no
encapsulados
*Pronostico: menos favorable

De cel altas
*Grandes
*Con infiltracion
vasc.
*Asoc. A metastasis
*Se da en ancianos
*El de peor
pronostico

Robbins Patologia estructural y funcional sexta edicion, pp 11185-1192 Neoplasias del tiroides

Evolucion
Clinica
Se manifiesta con nodulo Tiroideo solitario y

adenopatia cervical.
Puede haber disfonia, disfagia, tos, disnea.
Se utiliza la gamagrafia con yodo radiactivo y
PAAF.
Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

La mayoria de las lesiones papilares son


nodulos frios .
* La supervivencia total a los 10 aos en Ca.
Papilar es de 98%.

Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

Es mas frecuente en las


regiones con deficit de yodo

Representa alrededor del


10-15% de las neoplasias
malignas del tiroides.

Predomina en el sexo
femenino.
Harrison principios de medicina interna, pp2432-2438, Larry Jameson, Anthony Weetman

Tiene su mxima incidencia


alrededor de los 50 aos y es una
neoplasia tpica de zonas con bocio
endmico.
La existencia de antecedentes de
irradiacin cervical es menos
frecuente en este tipo de
neoplasia.
Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

La estructura del carcinoma folicular es tan


diferenciada que puede ser prcticamente idntica a la
del tiroides normal.
Este es el cncer tiroideo que plantea mayores
problemas diagnsticos al histopatlogo.

La diferenciacin entre un adenoma folicular y un


carcinoma plantea notables dificultades y los criterios
de malignidad son ms estructurales que citolgicos.
Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

Entre ellos cabe citar la infiltracin de


la cpsula y del parnquima tiroideo
adyacente y la invasin de los vasos.

En este caso el
pronstico es peor que
los carcinomas
En ocasiones se observan clulas
foliculares
eosinfilas (clulasclsicos,
de Hrthle) quepor
pueden llegar a constituir el patrn
lo
que
algunos
autores
dominante del tumor (carcinoma de
clulas
de Hrthle)
los clasifican
como un
nuevo grupo
Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

El carcinoma folicular se propaga


fundamentalmente por va
hematgena y, con mucha menos
frecuencia, por va linftica.

Hipertiroidismo
Dx inicial

Metastasis

Hipercalcemia
FA

Como se presenta..
Suele presentarse tambin como
un ndulo tiroideo indoloro, a veces
muy duro, sobre una glndula
previamente sana o sobre un bocio
multinodular.
En fases posteriores puede haber
invasin de los tejidos prximos con
sintomatologa caracterstica.

A diferencia de las neoplasias


descritas, este tipo de tumor procede de
las clulas parafoliculares tiroideas o
clulas C, productoras de calcitonina
El carcinoma medular constituye
alrededor del 5-10% de los carcinomas
tiroideos.

Puede aparecer a cualquier edad.


Es ms frecuente en la quinta dcada de
la vida y su incidencia es slo ligeramente
superior en la mujer que en el varn.
Su malignidad es superior a la de los
tipos papilar y folicular, pero inferior a la
del carcinoma anaplsico.

Cual es la arquitectura...
El carcinoma medular est
constituido por clulas redondas,
polidricas o fusiformes.
Siendo una caracterstica peculiar
de esta neoplasia la existencia de
sustancia amiloide en estroma del
tumor .
Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp. 225-301

El carcinoma medular hace metastasis


fcil y precozmente por va linftica y
hemtica, por lo que no son raras las
metstasis a distancia.

Que presenta...
En este tipo de
carcinoma se
presenta uno o ms
ndulos tiroideos
que son firmes,
indoloros y de
crecimiento lento
Pueden
acompaarse de
adenopatas
Francis Greenspan,
Davidfases
Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp. 225-301
cervicales,
en

El hallazgo inicial puede ser una


metstasis a distancia, localizada con
mayor frecuencia en pulmn, hgado y
hueso.
En los casos de carcinoma medular
familiar aislado, con frecuencia existen
otros familiares afectos.

Cuando la enfermedad se presenta


formando parte de una MEN tipo IIa, los
otros componentes del sndrome incluyen
feocromocitoma, habitualmente bilateral,
y en ocasiones hiperplasia o adenoma de
paratiroides.

Y la herencia...
El tipo MEN-IIb o MEN-III, se

presenta de forma espordica,, y


esta asociado a carcinoma medular,
feocromocitoma y afectacin
paratiroidea.
Los pacientes presentan rasgos
marfanoides y neuromas en
prpados, labios y tubo digestivo.
Hasta el 13% de los pacientes con
carcinoma medular presenta
Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp. 225-301
diarrea.

El aumento de calcitonina se
encuentra en casi prcticamente
en todos los pacientes portadores
de este tipo de tumor y es el
marcador ms sensible y
especfico de carcinoma medular
Este no suele causar
manifestaciones clnicas.
Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp. 225-301

Constituye alrededor del 10% de las


neoplasias malignas del tiroides.
Es un tumor indiferenciado de gran
malignidad que procede tambin de
las clulas foliculares .
Predomina en la mujer, con una
incidencia mxima despus de los 65
aos.
Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp. 225-301

El carcinoma anaplsico puede


presentar
distintas variedades
histolgicas:
Escamoide

De clulas fusiformes
De clulas gigantes
Estos muestran un comportamiento
biolgico similar.
Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

No tiene cpsula y aparece como un gran


masa ptrea que invade estructuras vecinas.
Las clulas son atpicas, con abundantes
mitosis y reas de necrosis.
La invasin ganglionar y las metstasis a
distancia se producen rpidamente y suelen
estar presentes ya en el momento del diagnstico
del tumor.
Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp. 225-301

El carcinoma anaplsico
se caracteriza por:
Aparicin de un tumor
cervical anterior,
doloroso, de
crecimiento rpido
Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

La infiltracin, en este tipo de

tumor, es rpida, con invasin de


estructuras prximas como
laringe
trquea
esfago
Y se manifiesta por, disfona,
disnea y disfagia.
Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

Por palpacin se aprecia que la masa est


adherida a los planos superficiales y profundo y
puede tambin detectarse la presencia de
adenopatas.

Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

Bajo riesgo:

Hombre de 45 aos o menor de 45 aos


Mujer de 50 aos o menor de 50 aos.
Lesiones primarias menores de 1 cm y sin
diseminacion intraglandular y extraglandular.

Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp. 225-301

Alto riesgo
Todos los que no entren en la
clasificacion anterior son de
alto RIESGO

Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp. 225-301

La supervivencia observada coincide


con las de las otras escalas, a 15 aos
es:
bajo riesgo 98 1%,
moderado riesgo 87 4%
alto riesgo 29 27%.

Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp. 225-301

Clasificacion y etapas del cancer tiroideo mediante el


sistema Tumor, Ganglio linfatico (N), Metastasis.
Tumor primario
Nodulo
Metastasis
linfatico
distantes.
Tx no se puede
tumor
primario.
Nx
puedenvalorar
evaluarellos
ganglios
linfaticos regionales.
T0
de
N0 sin
Mx
no evidencia
metastasis
se puede evaluar
entumor
los ganglios
la primario.
presencia
linfaticos
de metastasis
regionales.
distantes.
T1 tumor
N1
metastasis
de 1 en
cmlos
o menos
ganglios
enlinfaticos
su dimension
regionales.
mayor, limitado a la tiroides.
T2 tumor
N1a
M0
sin
metastasis
metastasis
mayorende
distante.
los1 ganglios
cm, perolinfaticos
menor deipsilaterales
4 cm.
cervicales.
N1btumor
T3
metastasis
mayorendelos4 ganglios
cm en sulinfaticos
dimensioncervicales
mayor, limitado
bilaterales,
a la de
Tiroides.
la linea
media o contralaterales, o en los ganglios mediastinicos.
T4 tumor
M1
con metastasis
de cualquier
distante.
tamao que se extiende mas alla de la capsula
tiroidea

Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp. 225-301

TNM
45 aos
Estadio I

cualquier T Cualquier N Mo

45

aos

T1 N0 M0

Estadio II cualquier T Cualquier N Mo

T2 o T3 N0 M0

Estadio III ----

T4 N0 M0
Cualquier T N1 M0

Estadio IV ----

Cualquier T, cualquier N M1

Harrison principios de medicina interna, pp2432-2438, Larry Jameson, Anthony Weetman

Ca. Tiroides Anaplasico


Estadio IV

todos los casos son estadio IV

Ca medular de Tiroides
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2-T4 N0 M0
Estadio III Cualquier T N1 M0
Estadio IV Cualquier T, Cualquier N M1
Harrison principios de medicina interna, pp2432-2438, Larry Jameson, Anthony Weetman

Sistemas de
Estadiaje

Sistema EORTC (European Organization for


Research on Treatment of Cncer): Byar
et.al. 1979

Edad
Sexo
Tipo celular
Tumor anaplsico
Estado del tumor
Nmero de sitios metastsicos
Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

Puntaje:

Sistemas de
Estadiaje

Edad + sexo masculino: (+12 puntos)


Medular o folicular poco diferenciado: (+10 puntos)
Tipos de clulas anaplsicas: (+45 puntos)
Tumor localmente invasivo por fuera de la tiroides: (+10
puntos)
Metstasis a distancia: (+15 puntos)
Metstasis mltiples: (+15 puntos)
Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

Sistemas de Estadiaje
Grados:
Grupo
Grupo
Grupo
Grupo
Grupo

1:
2:
3:
4:
5:

< 50 puntos
50-65 puntos
66-83 puntos
84-108 puntos
> 109

Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

Sistema AMES: Cady et. al. Clnica


Lahey, 1988
A Edad
M etstasis distante
E xtensin del tumor primario
S Tamao mayor de 5 cm

Cancer de Tiroides Miguel Angel Guillen,, Et,al, Rev nal de End y Nut, vol 10- No 4. pp 187- 194, 15 Ene- 03

Sistema AGES: Hay et. al. Clnica


Mayo, 1988
A Edad al diagnstico (0.05 x ao s es mayor de
40 aos) o + 0 s es menor de 40 aos.
Grado histopatolgico del tumor: + 1 s es grado
histolgico 2 y + 3 s el grado histolgico es 3 o 4.
Extensin del tumor: + 1 s es extratiroidea + 3 s
hay diseminacin a distancia.
S Tamao del tumor: + 0,2 tamao del tumor
(mximo dimetro en cm)
Cancer de Tiroides Miguel Angel Guillen,, Et,al, Rev nal de End y Nut, vol 10- No 4. pp 187- 194, 15 Ene- 03

Gradacin AGES:

Grupo 1 = 0-3.99
Grupo 2 = 4-4.99
Grupo 3 = 5-5.99
Grupo 4 = 6+

Cancer de Tiroides Miguel Angel Guillen,, Et,al, Rev nal de End y Nut, vol 10- No 4. pp 187- 194, 15 Ene- 03

Sistema MACIS: Hay et. al. Clnica Mayo 1993


M (Metstasis distancia) Positivo 3 Negativo 0
A (Age = edad)< 39 aos 3.1 Mayor de 40 aos 0.08 x
edad en aos 0
C ompleteness = amplitud de la reseccin:Incompleta 1
Completa 0
Invasin local Positiva 1 Negativa 0
Size (Tamao) 0.3 x tamao en cm 0

Cancer de Tiroides Miguel Angel Guillen,, Et,al, Rev nal de End y Nut, vol 10- No 4. pp 187- 194, 15 Ene- 03

Gradacin:
Riesgo
Riesgo
Riesgo
Riesgo

mnimo total menor 6.0


bajo:total 6.01 a 6.99
alto:total 7.00 a 7.99
mximo total mayor a 8.0

Cancer de Tiroides Miguel Angel Guillen,, Et,al, Rev nal de End y Nut, vol 10- No 4. pp 187- 194, 15 Ene- 03

Pronostico
HISTOLOGA

Factor aos supervivencia


Papilar
15
Folicular
15
Indiferenciado
36
Medular
10

(%)
84
66
5 *
47

Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

ESTADO
I diferenciado
II diferenciado
III diferenciado
IV diferenciado
I medular
II medular

15 90 **
15 53 ***
15 36
15 9.3
10 85
10 59

Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

EDAD: menor de 40 a 15 85%


Mayor de
40 a.15 59 %
TAMAO: Ca. papilar hasta 1 cm: Supervivencia
significativamente mejor que en mayores.
Ca. folicular hasta 3 cm: Supervivencia
significativamente mejor que en mayores.
SEXO Poco o nada significativo
ADENOPATIAS: solo significativas en mayores de
40 aos
Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

Como resultado de la valoracin de estos


factores, se ha agrupado a los enfermos en:
1. De bajo riesgo: con carcinoma papilar estadios I
y II y folicular estadio I, menores de 40 aos.
2. De moderado riesgo: a los mismos, pero
mayores de 40 aos.
3. De alto riesgo: a todos los restantes.

Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp. 225-301

BAAF
La BAAF tuvo una sensibilidad de 93.7 % y
una especificidad de 88 %.
La biopsia por aspiracion con aguja fina (BAAF), ha
El demostrado
ser el mejorpara
metodo
para diferenciar
la fue
indice predictivo
valores
positivos
la benigna.
del enfermedad
60 % y deltiroidea
98.6 maligna
% paradevalores
negativos y

una fraccion falso positivo del 11.9 %. La


eficiencia se comporto en un 89%
Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp. 225-301

Diagnostico

Diagnostico

Diagnostico

Diagnostico

Diagnostico

Tratamiento del
cancer Papilar
CIRUGIA
Tiroideo

Tiroidectoma total + linfadenectoma del compartimento


central y muestreo de ganglios yugulocarotideos del lado del
ndulo.

Cuando hay ganglios clnicamente positivos, se realiza


linfadenectoma funcional cervical del lado afecto.

Cuando existe infiltracin extratiroidea extensa a rganos


vecinos (musculatura infrahiodea, traquea, esfago), que sean
resecables sin producir morbilidad extrema deben resecarse.
Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp. 225-301

En tumores < 1,5 cm, citologa positiva papilar,


nicos con datos clnicos de bajo riesgo, con
ganglios negativos podra considerarse realizar
hemitiroidectoma con muestreo ganglionar del
lado afecto.

Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp. 225-301

Hemitiroidectomia

Tratamiento
I 131
Criterios para indicar tratamiento con dosis altas de I131 a un paciente con carcinoma diferenciado de la
glndula tiroidea:
Sin
Pacientes
con en
carcinoma
diferenciado
tiroides,
embargo
el grupo
de alto de
riesgo
es con
uno
o
ms
de
los
factores
de
alto
riesgo
(Edad:
ms
de
fundamental la ablacion posoperatoria con
45 aos, tamao del tumor o ndulo: ms de 3cm,
yodo
radiactivo
de los
remanentes
tiroideos.
infiltracin
de cpsula
o invasin
local, metstasis
linfoganglionares, metstasis a distancia).
Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp. 225-301

Tratamient
o

En pacientes menores de 45 aos y mayores de


20 con factores de riesgo bajo (tumor de menos
de 3 cm, sin infiltracin de cpsula, sin
linfoganglios metastsicos, no metstasis a
distancia) no se har tratamiento con I131,
procedindose solamente a tratamiento supresivo
con hormonas tiroideas y control semestral con
Tg y TSH.

Schwartz, principios de cirugia, pp 1767-1822

Dosis de Iodo I131:


Pacientes que no requieran gammagrafa previa al
tratamiento con radioiodo, de acuerdo a lo sealado
anteriormente. 100 uCi.
Pacientes con zonas captantes en cuello, sin grandes
masas tumorales palpables y captantes: 100 uCi.

Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp. 225-301

Pacientes con zonas captantes en cuello, con masas


tumorales palpables en cuello, o con metstasis en
mediastino, pulmones o en otros sitios: 150 uCi.
Pacientes con grandes masas tumorales metastsicas
a distancia, o tratamientos realizados repetidamente:
200 uCi

Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp. 225-301

Hormonoterapia
LEVOTIROXINA
SEGUIMIENTO
A los
dos meses
de la ciruga
de la dosis de
Se
utiliza
liotironina
para lao terapeutica
I131 segn el caso, control clnico y medicin
reposicion
por que se depura rapido en la
de TSH y Tiroglobulina.
sangre; despues de la segunda semana sin
Ajustar dosis de LT4 si es del caso.Si TSH est
tratamiento,
la TSH
serica
es mayor de 50
adecuadamente
suprimida
y Tiroglobulina
baja, control
6 meses para
(examen
clnico y
mU/l,
lo cualcada
se necesita
un estudio
medicin de Tiroglobulina).
gamagrafico.
Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp. 225-301

Si hay elevacin de la Tiroglobulina:


realizar rastreo corporal total con
I131.

Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp. 225-301

Si las metstasis captan el I131 tratarlas con


dosis segn dosimetra. Si no concentran con
el yodo radiactivo considerar reseccin
quirrgica o radioterapia.

Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp. 225-301

Para realizar el rastreo con I131 el paciente deber

cambiar la terapia supresiva a triodotironina por 4 a 6


semanas y quedar sin medicacin hormonal tiroidea
por lo menos 3 semanas antes de la gammagrafa, para
permitir una mayor elevacin y por menor tiempo del
nivel de TSH.
Existe la alternativa de administrar TSH
recombinante cuando est disponible

Tratamiento del Ca. Medular


El nico tratamiento efectivo es la ciruga
realizada precozmente. Tiroidectoma total con
linfadenectoma del compartimento central. Si
hay asociacin con feocromocitina este debe
ser tratado en primer trmino
En familiares con niveles de calcitonina
elevada o con mutaciones de RET Protooncgeno se recomienda la tiroidectoma
profilctica.
Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

Tratamiento de Ca. Anaplasico


de Tiroides
CIRUGIA:
el tratamiento consiste en extirpacion del istmo
(para confirmar el diagnostico y prevenir la
compresion traqueal).
*RADIOTERAPIA: Aunque es muy poco radiosensible, en algunos casos utilizando dosis
agresivas se ha observado remisin y en otros
puede ser de beneficio paliativo, hay que tener
en cuenta los efectos colaterales de estas altas
dosis
Schwartz, principios de cirugia, pp 1767-1822

Tratamiento de Ca. Anaplasico de Tiroides

QUMIOTERAPIA No hay esquemas stndar


pero se ha utilizado doxorrubicina,
adriamicina, vincristina, bleomicina, platinum.
Debido a la escasa sobrevida de pacientes con
este tumor es necesario analizar los efectos
colaterales de estas terapias y su costobeneficio.
Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

Tratamiento de Ca. Anaplasico de Tiroides

De acuerdo a la valoracin del Comit.El


esquema de Quimioterapia ms utilizado es
Doxorrubicina 60mg/m2 y Platino 20mg/m2
diarios repetirlo cada 3 semanas por 6 ciclos

Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp. 225-301

EVALUACIN DEL PACIENTE CON


NDULO TIROIDEO
La evaluacin del paciente con ndulo
tiroideo tiene por objetivo principal
diferenciar los ndulos benignos de los
carcinomas, y por otra parte identificar a
los pacientes con ndulos
hiperfuncionantes.

Tratamiento
Tratamiento:

CARCINOMA PAPILAR: Tirodectomia total + vaciamiento ganglionar


(pretraqueal, prelaringeo y bilateral + hormonoterapia de reemplazo
+ I 131.

CARCINOMA FOLICULAR: Tiroidectomia total + diseccin ganglionar


+ hormono terapia de reemplazo + I 131.

CARCINOMA INDIFERENCIADO: Hormonoterapia sustitutiva +


radioterapia + quimioterapia.
CARCINOMA MEDULAR: Tiroidectomia total + diseccin ganglionar
bilateral + vaciamiento ganglionar cervical + hormonoterapia
sustitutiva + radioterapia.

Cancer de Tiroides Miguel Angel Guillen,, Et,al, Rev nal de End y Nut, vol 10- No 4. pp 187- 194, 15 Ene- 03