INVESTIGACION Y ANALISIS DE

ACCIDENTES E INCIDENTES.

Mdulo Comit Ejecutivo

Instrucciones de Seguridad durante la

realizacin de la Actividad;
En caso de sismo
En caso de incendio.
Situaciones especiales.

Cdigos de Conducta

Participacin activa de los asistentes.

Silenciar o apagar telfonos mviles.
Respetar los horarios de descanso.
No utilizar reproductores de msica,
notebook u otros medios digitales.

Introduccin
Cmo es nuestra cultura
de prevencin de riesgo?

Objetivo
Al trmino del curso los alumnos sern capaces de
manejar conocimientos y metodologas practicas
para poder realizar una adecuada investigacin de
incidentes/accidentes.

DICIPLINAS DE LA
PREVENCION DE RIESGOS
Seguridad
Industrial
:
Tiene
por
objeto
comprender el concepto de accidente, reconocer que
todo accidente tiene causas que lo provocan
(acciones y condiciones inseguras), que todo
accidente tiene consecuencias (lesin a las personas
y/o dao a la propiedad) y que todo accidente es
evitable controlando las causas que lo provocan.

PRINCIPIOS DE LA PREVENCION
* Todos los accidentes dentro de la empresa tienen
causas que los originan.
* Todos los accidentes se pueden evitar al identificar
y controlar las causas que los producen.

CAUSAS DE LOS ACCIDENTES

CONDICIONES INSEGURAS.
Las condiciones inseguras son aquellas que estn
presentes en las reas de trabajo, maquinarias,
equipos e instalaciones y que posibilitan la ocurrencia
de un accidente, aunque no todas las condiciones
inseguras producen accidentes LA PERMANENCIA
de estas en los lugares de trabajo pueden producirlos
o contribuir a que sucedan.

FACTORES DEL TRABAJO

La presencia de condiciones inseguras en las reas de
trabajo se producen debido a los FACTORES DEL
TRABAJO o causas bsicas que son :
Desgaste normal :
El desgaste normal es un
proceso natural a todo equipo o material. El uso y el
tiempo lo producen. Llega un momento en que dicho
desgaste se convierte en una condicin insegura.
Antes de que se produzca ese momento debe
informarse para evitar el riesgo.

FACTORES DEL TRABAJO

Abuso por parte de los usuarios : Muchas veces

encontramos que herramientas y equipos buenos se
usan para otros fines (destornilladores como
palancas, alicates como martillos, etc.), esto
deteriora las herramientas, causando condiciones
inseguras.

FACTORES DEL TRABAJO

Diseo inadecuado : Por otra parte, podemos
encontrar que las instalaciones no siempre han
considerado la seguridad de su operacin. Ello es
origen de condiciones inseguras. Dentro del diseo
debemos incluir
la presencia de un anlisis
preventivo para evitar crear junto con la instalacin
nuevos riegos por condiciones inseguras.

FACTORES DEL TRABAJO

Mantenimiento
inadecuado
:
Tambin
la
inadecuada mantencin es fuente de condiciones
inseguras. No reemplazar equipos viejos, la falta de
repuestos, los arreglos Momentneo - Permanentes
inadecuados y tantos otros factores influyen para que
los trabajadores resulten expuestos a riesgos en las
reas de trabajos.

EJEMPLOS DE
CONDICIONES INSEGURAS

CAUSAS DE LOS ACCIDENTES

ACCIONES INSEGURAS
Las acciones inseguras son actos u omisiones
cometidas por los trabajadores y que posibilitan la
ocurrencia de accidentes, aunque no todas las
acciones
inseguras
producen
accidentes
LA
REPETICION de estas si lo puede producir.

FACTORES PERSONALES
La presencia de acciones inseguras en los
colaboradores esta determinado por los FACTORES
PERSONALES que son :
NO SABE (Falta de Conocimiento) : Esta se
produce cuando a la persona no se le ha enseado o
no esta en conocimiento de la forma correcta de
realizar el trabajo, no conoce los procedimientos
seguros de realizarlos y/o no ha sido capacitado.

FACTORES PERSONALES
NO QUIERE (Motivacin, Actitudes Indebidas)
:El trabajador presenta una actitud negativa frente a
la empresa y se niega a cumplir con los mtodos
correctos y estndares de seguridad, comete actos
inseguros cuando trata de ahorrar tiempo, de evitar
esfuerzos, de evitar incomodidades o de ganar
prestigio mal entendido, por lo que en el se encuentra
una persona propensa a accidentarse y en forma
repetitiva.

FACTORES PERSONALES

NO
PUEDE
(Incapacidad
Fsica
y/o
Psicolgica) : El trabajador no cuenta con las
condiciones fsicas y mentales apropiadas para la
realizacin de algunas labores dentro de la planta,
por lo que es blanco probable de un accidente.

EJEMPLOS DE
ACCIONES INSEGURAS

INVESTIGACION Y ANALISIS DE
ACCIDENTES E INCIDENTES.

Mdulo Comit Ejecutivo

INCIDENTE
Clasificacin que se refiere a interrupcin al proceso
productivo. Puede considerarse como:
Cuasi
Accidente

Falla
Operacional

Accidente
del Trabajo

FUNDAMENTOS RELATIVOS A LOS

FACTORES
DE ACCIDENTES
FACTORES
a) Fuente
DE ACCIDENTES

POR QU NO TODOS LOS

TRABAJADORES INFORMAN O DENUNCIAN
LOS INCIDENTES?
Tienen temor a las medidas
disciplinarias.
Preocupacin sobre el informe.
Preocupacin
sobre
su
reputacin.
Temor al tratamiento mdico.
Antipata hacia el personal
mdico.
Deseo de evitar la interrupcin
del trabajo.
Deseo de mantener limpia su
hoja de vida.
Poca
comprensin
de
la
importancia de informar.
Falta
de
motivacin
para
involucrarse.

CUL ES LA MEJOR FORMA DE

HACER LA INVESTIGACIN?
Se debe
responder las
siguientes
preguntas:

1. Quines
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Quin
Dnde
Cundo
Cmo
Por
Cules
qu
ocurri
es
ocurri
fueron
ocurri
ocurri
fueron
el accidentado?
el
las
elel
los
el
accidente?
accidente?
causas?
accidente?
accidente?
testigos del accidente?

CUL ES LA MEJOR FORMA DE

HACER LA INVESTIGACIN?
Adems se
deber
considerar las
siguientes
fuentes de
informacin:

a.-La
b.c.d.El
El estudio
Reconstitucin
entrevista
estudio de
dela
los
sitio
los
del
equipos
testigos
del
accidente.
accidente.
yy
herramientas
al lesionado.invo

ESQUEMA RECOMENDADO DE
UNA ENTREVISTA

Recordar
Pedir
Hacer
Discutir
Estudio
Verificar
un
preguntas
con
relato
a
si
del
los
el
el investigador
entrevistado
trabajadores
sitio
loque
mscomplementen
del
objetivo
accidente
comprendi
posibles
el propsito
posible
el
medios
de
relato.
lode
los
que
la
para
hechos.
investigacin.
sucedi.
evitar la repeticin

PRINCIPIOS QUE NO DEBEN

OLVIDARSE
1.- Primero est la atencin al
lesionado, si a consecuencias
del accidente hubo alguno.
2.- El respeto a las personas
debe primar siempre, tanto
en las acciones a tomar, como
en la forma de tomarlas.
Ninguna investigacin es lo
suficientemente importante,
omitir alguno de estos dos
principios.

ANALISIS DE CAUSA RAIZ

PARA RESOLVER PROBLEMAS EFECTIVAMENTE!

BUSCAR CAUSAS, NO CULPABLES!!

Las practicas mas comunes que

nos evitan la solucin de problemas
son:
Parar muy pronto en los anlisis
La necesidad de buscar culpables
El mito de la causa raz
La falsa creencia en el sentido comn o
en una sola realidad
Desarrollo de historias de eventos
pasados
Aferrarse a nuestros paradigmas
Pensamiento categrico

Para prevenir el fuego

Cual es la causa raiz?????
Fuente
de
Ignicin
Fuego

Causado
por

Material
Combustible

Oxigeno

ACR comparado con solucin

Tradicional a los problemas

SOLUCION
TRADICIONA
L

El enfoque tradicional ataca a los sntomas

del problema
ACR

El ACR llega a la raz del problema.

ANALISIS DE CAUSA RAIZ

Es un mtodo sistemtico que permite eliminar
las causas de los incidentes / fallas que impiden
a una organizacin alcanzar sus metas.
Identifica y pone en marcha medidas correctivas
para eliminar incidentes / fallas de equipo,
humanas y de sistemas.

PRINCIPIOS DEL ANALISIS DE CAUSA RAIZ

Si analizas el efecto fsico de las fallas o
incidentes, probablemente no encontrars
todas las CAUSAS RAIZ.

Si analizas el error humano, encontrars

algunas otras causas (como la culpabilidad de
alguna persona) y probablemente todava no
encuentres las CAUSAS RAIZ.

PRINCIPIOS DEL ANALISIS CAUSA

RAIZ
Finalmente y muy importante, si analizas los
sistemas que permitieron que el incidente
ocurriera, estars con certeza frente a las
CAUSAS RAIZ fundamentales.

PROCEDIMIENTO PREVIO A LA
REALIZACION DEL ACR
1

Determine qu rea o sistema se va a

analizar.

Defina qu representa un incidente /

una falla para esa rea o sistema.

Seleccione el grupo adecuado.

TECNICO

PRACTICO

GRUPO
BALANCEADO

PROCEDIMIENTO PREVIO A LA
REALIZACION DEL ACR
4

Autorice tiempos para que operarios y

mecnicos participen.

CAUSA RAIZ DE
PROBLEMAS
Tecnica de los 5 por qu?:
Es una simplificacin de mtodos mas estructurados para
anlisis de causa raz
Simplemente se requiere preguntar varias veces en secuencia
por qu? Para un problema determinado.
Esta tcnica simple pero efectiva realmente refiere a una
actitud de cuestionamiento, nunca aceptar la primera razn
dada
El numero de porqus? es solo una gua, pueden ser mas o
menos, dependiendo del problema.
Conforme se van resolviendo los por qu? Se van
encontrando consecutivamente las causas fsicas, las causas
humanas, causas de sistema.
Para el desarrollo de esta tcnica se tienen que entender e
identificar las relaciones de causa y efecto

ANALICEMOS LO SIGUIENTE:
CAUSA

EFECTO
Lesion
Caida
Sup.humeda

Causada por
Causada por

Valv.fugando

Causada por

Falla del sello

Causada por

Causada por

Caida
Superficie humeda
Valvula fugando
Falla del sello
Mal Mtto.

CAUSAS RAIZ

Fsicas
Equipos).

(Componentes

Humanas
Concentracin
Disminuida).

(Falta
de
/
Capacidad

Sistemas (Altos estandares,

apego a procedimientos) / SS /
Control de Inventarios, Sistema
financiero, etc).

DEFINICIONES
OBSERVACION: Datos (hechos) recogidos
por los sentidos al tiempo o momento del
incidente
parte(s)

ms
que

tarde
fallaron.

sentiste, viste y oliste?.

al

examinar

Qu

la(s)

escuchaste,

DEFINICIONES
HIPOTESIS: Una posible causa del evento arriba
indicado. Una hiptesis se convierte en una causa raz o
intermedia
(contribuyente)
una
vez
verificada.
Considera todas las causas razonables posibles.
Establecer la hiptesis, en trminos generales, ayuda a
asegurar que las posibles causas no son pasadas por
alto o dejadas fuera de consideracin. Mantngase en
la realidad del mundo fsico tanto como sea posible, y
pregunte a cada paso; Cul es el siguiente evento
fsico que tiene que suceder para que la condicin de
arriba se satisfaga? Redacte las hiptesis en trminos
que puedan ser verificados en campo.

LA VERIFICACION ES IMPORTANTE
Se debe verificar cada hiptesis mediante:
-

PRUEBAS: Anlisis de aceite.

MEDICIONES:

Vibracin,

ultrasonido,

infrarrojo.
-

OBSERVACIONES:

Fotografa

de

velocidad, cmaras de vdeo.

-

EXPERIMENTACION: Anlisis estadstico.

alta

Paso 2:

Observaciones (Hechos: qu fue visto

odo).
Paso 3:

Darle seguimiento por importancia.

Paso 4:

Elabore hiptesis como verdaderas o

no.
Paso

5:

Verifique

las

hiptesis

como

verdaderas o no.
Paso 6:

Contine este proceso de generacin,

verificacin y priorizacin de hiptesis.

Paso 7:

Pare cuando encuentre las causas

raz tanto fsicas, como humanas y del

observacin

Defina el evento a analizar

desarrollar cada

Paso 1:

Regresar al paso 3 y

PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR UN

ACR

PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR UN

ACR
Paso 8:

Verifique que las soluciones de las

causas

evitaran

la

repeticin

del

evento.
Paso

9:

Genere

recomendaciones

acciones.
Paso 10: Prepare reporte y difusin.

EJEMPLO
Las siguientes diapositivas muestran los pasos a
seguir para construir un ACR usando un ejemplo
real de una planta.
PASO 1: Defina el evento significante analizar.
Evento
Significant
e

EXPLOSION / FUEGO
EN COMPRESOR DE
GAS

PASO 2: Liste las observaciones (Hechos: qu fue visto

u

odo).

Observaciones

son

aquellos

hechos

descubiertos durante la investigacin que tienen una

probabilidad razonable de conducirnos a descubrir las
causas races. Informacin adicional de hechos que se
haya recogido puede ser usada para verificar las
Hiptesis.

EXPLOSION / FUEGO EN
COMPRESOR DE GAS

Sensores detectan /
alarman alta
explosividad

Operador en campos
escucha ruido en
estacin de
compresin

OBSERVACIONES

Compresora CIB est

en reparacin

PASO 3: Seleccione una observacin para darle

seguimiento primero, basado en su probabilidad de ser
la causa de la observacin (utilizar mtodos conocidos,
ms comunes segn experiencia).

EXPLOSION / FUEGO EN
COMPRESOR DE GAS

Sensores detectan /

Operador en campos

alarman alta

escucha ruido en

explosividad

estacin de

Compresora CIB est

en reparacin

compresin
5

5
PESO

CMO DETERMINAR CUAL BLOQUE

SEGUIR PRIMERO?
Dele PESO a los bloques. Para el caso de Incidentes
de acuerdo a la probabilidad y para el caso de fallas
combine la probabilidad con la frecuencia.
5 Probabilidad o Frecuencia Alta.
3 Probabilidad o Frecuencia Mediana.
1 Probabilidad o Frecuencia Baja.
0 Ninguna.

PASO 4: Elabore Hiptesis de las causas de la

observacin preguntando Porqu? Cmo pudieron?
Los hechos haber sucedido. Establezca la relacin causa
efecto para cada una de las hiptesis.
Cuando elija entre la pregunta Porqu? y Cmo pudo?,
utilice la que mejor lo gue hacia una causa del evento
que se est analizando.

EXPLOSION / FUEGO EN COMPRESOR

DE GAS

Sensores detectan /
alarman alta
explosividad

Abri una
vlvula de
relevo

Operador en campos
escucha ruido en
estacin de

compresin

Compresora CIB est

en reparacin

Fuga de Gas
en

Fuga de

Compresor

gas en
Tubera

Causas
Hipotticas

PASO 5: Verifique la Hiptesis como verdadera o no, a travs

de: pruebas, mediciones, observaciones, y/o experimentos en
campo.
Incluya evidencias adicionales si stas se presentan.
Cmo
Quin lo
Causa
Cundo Resultad
verificar
verificar
Probabl
o
e
Abri una
Ver si est abierta la
vlvula de
vlvula
relevo
Fuga de gas
Fsicamente en el
en
lugar
compresor
Fsicamente en el
Fuga de gas
lugar
en Tubera
Y segn los resultados experimentales, convertimos las
hiptesis en causas intermedias verificadas, que son la
base para continuar con el proceso, o negamos la
hiptesis.

EXPLOSION / FUEGO EN
COMPRESOR DE GAS

Sensores detectan /

Operador en campos

alarman alta

escucha ruido en estacin

explosividad

de compresin

Compresora CIB est

en reparacin
1

Abri una vlvula

Fuga de Gas en

Fuga de gas en

de relevo

Compresor

tubera

PASO 6: Contine este proceso de generacin,

verificacin y priorizacin de hiptesis, verificando la
relacin causa efecto.

EXPLOSION / FUEGO EN
COMPRESOR DE GAS

Sensores detectan / alarman

Operador en campos escucha

Compresora CIB est en

alta explosividad

ruido en estacin de compresin

reparacin

5
Abri una vlvula de

Fuga de Gas en Compresor

Fuga de gas en tubera

Algunas tuercas flojas

Falla en sello empaque

relevo

Piezas daadas tapa 1er.

Paso Fracturado

Empaque roto en
descarga tapa 2o. piso

PASO 5: Verifique la Hiptesis como verdadera o no, a travs

de: pruebas, mediciones, observaciones, y/o experimentos en
campo.
Incluya evidencias adicionales si stas se presentan.
Cmo
Quin lo
Causa
Cundo Resultad
verificar
verificar
Probabl
o
e
Piezas
XXXXXXXXXX
daadas
Tuercas
Flojas

XXXXXXXXXX

Falla en
sello

XXXXXXXXXX

PASO 6: Contine este proceso de generacin,

verificacin y priorizacin de hiptesis, verificando la
relacin causa efecto.
EXPLOSION / FUEGO EN
COMPRESOR DE GAS

Sensores detectan / alarman

Operador en campos escucha

Compresora CIB est en

alta explosividad

ruido en estacin de compresin

reparacin

5
Abri una vlvula de

Fuga de Gas en Compresor

Fuga de gas en tubera

Algunas tuercas flojas

Falla en sello empaque

relevo

Piezas daadas tapa 1er.

Paso Fracturado

Empaque roto en
descarga tapa 2o. piso

Fatiga del Equipo

Material
inadecuado

Exceso

Mal

presin

colocado
Coloc

Causa Fsica

Causa

doble

Humana

empaque

CONSTRUCCION COMPLETA DEL

ARBOL
EXPLOSION / FUEGO EN COMPRESOR DE
GAS

Sensores detectan / alarman

Operador en campos escucha

Compresora CIB est en

alta explosividad

ruido en estacin de compresin

reparacin

5
Abri una vlvula de

Fuga de Gas en Compresor

Fuga de gas en tubera

Algunas tuercas flojas

Falla en sello empaque

relevo

Piezas daadas tapa 1er.

Paso Fracturado

por Empaque roto en

descarga tapa 2o. piso

Fatiga del Equipo

Material
inadecuado

Causa Fsica

Exceso

Mal

presin

colocado

Causa
Humana

NOTESE
PROCESO
CONTINUAR
HABER

QUE

EL

DEBERA

No est
entrenado

HASTA
EXPLICADO

Causa Sistema

Coloc doble
empaque

No se tiene

No se sigui

procedimien

Manual del

to

Fabricante

Falta disciplina
operativa

PLAN DE ACCIN
CAUSA
HUMA
NA

SISTE
MA

FISIC
A

NOTA:

ESTRATGIA

ACCIONES

FECHA DE
EJECUCIN

RESPONSABLE