Muerte embriofetal precoz

Dr. Sergio Romero Ortiz

Desarrollo del tema

Definicin y epidemiologa
Fisiopatologa y factores de riesgo
Clasificacin
Diagnstico
Tratamiento

Definicin
El aborto corresponde a la interrupcin del embarazo,
espontneo o provocado, con o sin expulsin del feto,
vivo o muerto, antes de la viabilidad fetal

Definicin
Antropomtrico
Se considerar aborto
< 22 semanas
< 500gr de peso
LCR < 25cm

Clnico-morfolgico

Segn la capacidad de la
medicina con sus avances de
asistir a un feto con prematurez
extrema

Principal determinante:
Madurez antomo-funcional
del pulmn
24s

Epidemiologa
10.5% de los egresos hospitalarios por embarazo, parto
o puerperio para el ao 2008

Epidemiologa
Disminucin en mortalidad por acceso amplio y gratuito
a mtodos de planificacin familiar

Epidemiologa
Aborto provocado esta totalmente prohibido

Desarrollo del tema

Definicin y epidemiologa
Fisiopatologa y factores de riesgo
Clasificacin
Diagnstico
Tratamiento

Fisiopatologa y factores de riesgo

50-70% de las concepciones

2/3 no detectado clnicamente

Clnicamente reconocidos: 15%

1-4% sobre las 12s

Everett C. Incidence and outcome of bleeding before the 20th week of pregnancy: prospective study from general practice. BMJ 1997;315
Wilcox AJ, Weinberg CR, OConnor JF, Baird DD, Schlatterer JP, Canfield RE, et al. Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med 1988;3

Fisiopatologa y factores de riesgo

Las cromosomopatas son responsables de alrededor de
50-70% del total de prdidas fetales precoces

Goddijn M, Leschot NJ. Genetic aspects of miscarriage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol

Fisiopatologa y factores de riesgo

Fisiopatologa y factores de riesgo

Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P et al. Maternal age and fetal loss: population based register linkage study. BMJ

Desarrollo del tema

Definicin y epidemiologa
Fisiopatologa y factores de riesgo
Clasificacin
Diagnstico
Tratamiento

Clasificacin
Segn origen
Provocado o espontaneo

Segn evolucin
Amenaza o sntomas, inevitable (inminente) o aborto retenido

Segn su finalizacin

Embrin < 10s

Completo o incompleto

Segn edad gestacional

Bioqumico o aborto clnico (precoz y tardo)

Segn frecuencia
Aborto habitual o recurrente

Segn complicacin
Segn condicin jurdica

Desarrollo del tema

Definicin y epidemiologa
Fisiopatologa y factores de riesgo
Clasificacin
Diagnstico
Tratamiento

Diagnstico
Fundamentalmente clnico
Apoyo de la ecografa y la medicin de Bhcg

Diagnstico Clnico

Diagnstico Clnico
ABORTO

SANGRADO

CONTRACCIN UTERINA

CRVIX
(OCI)

TAMAO
UTERINO

ELIMINACIN DE
TEJIDO

AMENAZA

+/-

CERRADO

ACORDE

EVOLUCIN

++

DILATADO

ACORDE

INCOMPLETO

++

+/-

DILATADO

MENOR

COMPLETO

+/-

DIL/CER

MENOR

RETENIDO

CERRADO

MENOR

Diagnstico Clnico
Amenaza es dolor, sntomas es sangrado
Aborto inevitable:
Cuello dilatado: TV, Esp o US (en evolucin)
Huevo roto: Perdida de lquido a Esp o US
Huevo infectado: Fiebre, flujo de mal olor
Desp. ovular: tero muy doloroso, metrorragia importante
Metrorragia importante: > que menstruacin, coagulos

Diagnstico Ecogrfico
Hallazgos esperados a la ecografa para determinada
edad gestacional
SEMANAS

HAYASGOS POR ECO TV (1 SEMANA ANTES A ECO TA)

4-5

SACO GESTACIONAL

5-6

SACO VITELINO (3-4mm) hasta las 10s

ECOS EMBRIONARIOS (3mm)

6-7

LCE (+) 100 luego >120

Diagnstico Ecogrfico
Embarazo de localizacin incierta:
- Test de embarazo positivo
- No hay signos de embarazo intra o extrauterino
8 a 31% de los casos en la primera consulta

Embarazo de viabilidad incierta:

- SG intrauterino < 20mm de dimetro promedio
sin SV o ecos embrionarios
- Embrin < de 6mm de LCR sin latidos cardacos
8-10% de los casos en la primera consulta

THE MANAGEMENT OF EARLY PREGNANCY LOSS RCOG Guideline No. 25 October 2006

Diagnstico Ecogrfico
En dichos casos est indicado repetir la ecografa va
transvaginal en un intervalo mnimo de 7-10 das para
lograr establecer un diagnstico definitivo

Diagnstico Ecogrfico
Aborto retenido/huevo anembrionado
MUERTE EMBRIOFETAL PRECOZ
Definido ecogrficamente como:
1.- SG intacto de dimetro mayor a 20mm sin otras
estructuras internas
2.- Embrin o feto de ms de 6mm sin actividad
cardaca

THE MANAGEMENT OF EARLY PREGNANCY LOSS RCOG Guideline No. 25 October 2006

Diagnstico Ecogrfico

Schouwink MH, Fong BF, Mol BW et al. Ultrasonographic criteria for non-viability of first trimester intra-uterine pregnancy. Early

Diagnstico Ecogrfico
Aborto incompleto
No existe corte exacto de dimetro
endometrial que permita diferenciar
entre material retenido o decidua
Diagnstico por hallazgos subjetivos
de material retenido (15mm) y la
evolucin clnica
Sawyer E, Ofuasia E, Ofili-Yebovi D et al. The value of measuring endometrial thickness and volume on transvaginal ultrasound scan
for the diagnosis of incomplete miscarriage. Ultrasound Obstet Gynecol 2007 Feb; 29(2): 205209.

Diagnstico Ecogrfico
45% de las pacientes con historia clsica de aborto
completo tienen restos
Aborto completo por clnica lleva un riesgo estimado de
5.9% de embarazo ectpico
A MENOS QUE SE TENGA EL DATO DE UN EMBARAZO INTRAUTERINO
VIZUALIZADO POR ECOGRAFA, TODA MUJER CON HISTORIA O
HALLAZGOS SUGERENTES DE ABORTO COMPLETO DEBE SER
MANEJADA COMO EMBARAZO DE LOCALIZACION INCIERTA CON
SEGUIMIENTO DE BHCG HASTA CONFIRMAR DIAGNSTICO

Condous G, Okaro E, Khalid A et al. Do we need to follow up complete miscarriages with serum human chorionic gonadotrophin levels? BJOG 2005 Jun;

Diagnstico Ecogrfico

Jurkovic D & Mavrelos D. Catch me if you scan: ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2007 Jul; 30(1): 17.

Diagnstico Bhcg
Urinaria (25mui/m) Sangre (5mui/ml)
Positiva desde el 8vo da post ovulacin
Nivel de corte para ultrasonografa: 1500mui/ml
Evolucin normal: Doblar valor cada 48h
Nivel mximo: Entre 9-10s de gestacin

Diagnstico Bhcg

Desarrollo del tema

Definicin y epidemiologa
Fisiopatologa y factores de riesgo
Clasificacin
Diagnstico
Tratamiento

Amenaza o sntoma de aborto

SG intrauterino + embrin con latidos cardiacos
Condicin que se presenta en contexto de estabilidad
hemodinmica materna (no hospitalizar)
Reposo en cama y actividad sexual no cambian evolucin
natural (efecto psicolgico)
Sin medicamentos efectivos
Considerar progesterona en Insuficiencia ltea y FIV
Madre RH (-) con amenaza <12s no requiere gammaglobulina
Eventual uso de antiespasmdicos

Aborto en evolucin
Hospitalizar
Control de exmenes (hemograma, pruebas de coagulacin, grupo y RH)
Va venosa permeable y uso de analgsicos
CONDICIN MATERNA

MANEJO

HEMODINMICAMENTE
INESTABLE

Estabilizacin hemodinmica con aporte de

volumen con solucin cristaloide, considerar
transfusin de hemoderivados, eventual legrado
de urgencia

HEMODINMICAMENTE ESTABLE

Manejo expectante esperando expulsin fetal

procediendo a legrado en caso de quedar
material en cavidad uterina

Aborto inevitable
Huevo roto y huevo infectado
< 24s
Hospitalizar al menos 5-7d para estudio y descartar
infeccin (eventual alta con control cada 2s hasta 24s)
Sospecha de infeccin: hemograma VHS-PCR
Infeccin (ATB por 7 das)
Ceftriaxona 1gr/d ev + Metronidazol 500/8h vo
Clindamicina 600mg/8h ev + Gentamicina 3-5mg/kg/d im

Mejora: alta y control semanal

Aborto completo
Antecedente de eliminacin de tejido + disminucin de
sangrado y dolor + material intrauterino < de 15mm de
dimetro AP y homogneo

Aborto incompleto
Antecedente de eliminacin de tejido + sangrado profuso
(inestabilidad hemodinmica) + material intrauterino > de
15mm de dimetro AP y heterogneo

Aborto retenido
Dos alternativas
Esperar evacuacin espontanea de productos de la
concepcin en un periodo variable se tiempo (semanas)
Proceder a la evacuacin uterina y/o lograr cambios
cervicales mediante uso de anlogos de prostaglandina

Aspiracin manual endouterina

Dilatacin y curetaje

Dilatacin y curetaje
Procedimiento no inocuo, con complicaciones que van
del 5-10% y que incluye hemorragia, infecciones, trauma
cervical, dolor plvico y perforacin uterina
Preparacin cervical con anlogos de prostaglandina E1
o misoprostol (comprimido de 200ug) va vaginal
Misoprostol modifica cuello dentro de 3-4h
Preferir, cuando sea posible, la aspiracin por menor
perdida sangunea, menos dolor y riesgo de perforacin

Dilatacin y curetaje

EDAD GESTACIONAL

DOSIS INICIAL

DOSIS REPETICIN

<12S

800-400UG

LEGRAR CON 4 HORAS

13-17S

200UG C/6-12H

MXIMO 4 DOSIS

18-22S

100UGC/6-12H

MXIMO 4 DOSIS

Manejo mdico
Diferentes son los esquemas mencionados dentro de los
cuales el misoprostol 600-800ug vaginales repitiendo
dosis 48-72h posterior parece ser efectivo y aceptable
Se reportan xitos de un 80-100% para abortos
incompletos y de 60-90% para retenidos
Hay criterios de exclusin para el manejo mdico dentro
de los cuales se incluyen la inestabilidad hemodinmica,
la anemia, asma severa, estenosis mitral, signos de
infeccin como fiebre o cualquier sospecha de
embarazo ectpico

.Gronlund L, Gronlund AL, Clevin L, Andersen B, Palmgren N, Lidegaard O. Spontaneous abortion: expectant
management, medical treatment or surgical evacuation. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81: 781-2.

Manejo expectante
Resulta interesante esta alternativa sobretodo para aquellos
casos de aborto incompletos sin complicaciones en los cuales
tiene rangos de xito que van al cabo de 1, 2, 3 y 4 semanas
alrededor de 54%, 83%, 89%, 91%
Menos efectivo es el caso del manejo expectante del aborto
retenido sin sangrado vaginal en el cual el xito no supera el
25% despus de 6 semanas de seguimiento
En todo caso el manejo mdico o expectante slo debe
ofrecerse en caso de que la mujer tenga acceso telefnico
24h y admisin en urgencia si sta es requerida
Blohm F, Friden B, Platz-Christensen JJ, Milsom I, Nielsen S. Expectant management of first-trimester
miscarriage in clinical practice. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:654- 8.

Consideraciones especiales
Embarazo posterior
Profilaxis RH (-), antibiticos, aborto recurrente
Estudio histolgico
Anticoncepcin
Prediccin de riesgo

Resultado futuro

Incidence of pregnancy after expectant, medical, or surgical management of spontaneous first trimester miscarriage: long term
follow-up of miscarriage treatment (MIST) randomised controlled trialBMJ 2009;339:b3827

Consideraciones especiales
Idealmente administrar inmunoglobulina anti-D a toda mujer
RH (-) en caso de aborto sobre 12 semanas de gestacin
(incluida la amenaza), y cualquier aborto en el cual el tero
haya sido evacuado de manera mdica o quirrgica
>12s 300ug im
<12s 50ug im
Despus de 2-3 abortos se recomienda el estudio de las
causas probables de aborto recurrente
Intentar extraccin de DIU distal a saco y en caso de legrado
cubrir con antibitico 2h previo a procedimiento

Consideraciones especiales
Todo aborto con fiebre se debe considerar provocado
hasta que se demuestre lo contrario
Aborto sptico: Sntoma eje es la fiebre persistente (6h)
Uso de antibiticos por 5-7 das con paso a oral
Clindamicina + Gentamicina
Ceftriaxona + Metronidazol

Evacuacin uterina con 24h afebril o 48h de cobertura

antibitica

Estudio histolgico
El enviar material puede confirmar el diagnstico de
aborto y ayudar a excluir un ectpico o una
enfermedad del trofoblasto
468 procedimientos por aborto
2 casos de ectpico (0.42%)
Conclusin: No hay beneficio en el estudio
histolgico de rutina

Heath V, Chadwick V, Cooke I, Manek S, MacKenzie IZ. Should tissue from pregnancy termination and
uterine evacuation routinely be examined histologically? BJOG 2000;107:72730.

Anticoncepcin

Prediccin
La edad materna es la variable demogrfica ms
importante en la prediccin de aborto

20% <35 aos

55%

>42 aos

AUMENTO DE
ANOMALAS
CROMOSMICAS
De la Rochebrochard E & Thonneau P. Paternal age and maternal age are risk factors for miscarriage;
results of a multicentre European study. Hum Reprod 2002; 17: 16491656

Prediccin
Antecedente de aborto:
Mayor riesgo en mujeres que slo han tenido abortos
(24%)
Dolor y sangrado
25% de las mujeres con sangrado
50% fueron a aborto
> riesgo mientras ms significativo el sangrado

Everett C. Incidence and outcome of bleeding before the 20th week of pregnancy: prospective study
from general practice.

Prediccin
Ecogrfico:
- Relacin SG-LCR baja
- Hipertrofia SV (> 6mm)
- LCE <85 por minuto
- Hematoma retroplacentario >25%/IIT

Jauniaux E, Johns J & Burton GJ. The role of ultrasound imaging in diagnosing and investigating early
pregnancy failure.
Ultrasound Obstet Gynecol 2005 Jun; 25(6): 613624.
Tadmor OP, Achiron R, Rabinowiz R et al. Predicting first-trimester spontaneous abortion. Ratio of mean
sac diameter to
crown-rump length compared to embryonic heart rate. J Reprod Med 1994 Jun; 39(6): 459462.
Stefos TI, Lolis DE, Sotiriadis AJ et al. Embryonic heart rate in early pregnancy. J Clin Ultrasound 1998 Jan;
26(1): 3336.