DR.

FRANCISCO VARGAS BOCANEGRA

MEDICO GINECO-OBSTETRA-ECOGRAFISTA
CLNICA PROVIDENCIA-ESSALUD

RETENCION DE RESTOS
PLACENTARIOS

Cualquier fenmeno que interfiera con la

contraccin del tero propicia una
hemorragia postparto.
Las interferencias ms comunes son atona
uterina, laceraciones del aparato genital y
retencin de los productos de la
concepcin. Los casos menos comunes
pueden relacionarse con un sitio de
implantacin anormal de la placenta o un
trastorno de la coagulacin.

RETENCION DE RESTOS
PLACENTARIOS

Son causas de retencin de los productos

de la concepcin, alteraciones durante el
desarrollo de la capa fibrinoide (membrana
de Nitabuch) de la placenta, no existiendo el
plano natural de despegamiento para
separarla.
Ello se conoce como placenta acreta,
increta o percreta. La distincin se basa en
la extensin del tejido trofoblstico a travs
del miometrio.

RETENCION DE RESTOS
PLACENTARIOS

Si se sospecha clnicamente de retencin

de restos placentarios, debe confirmarse
con un estudio ecogrfico y si se confirma
proceder a un legrado uterino para extirpar
tanto tejido como sea posible.
Debe administrarse oxitocina y
recibir
antibioticoterapia por tener un alto riesgo de
endometritis.

Retencin de restos placentarios

IMPORTANCIA

Este estudio es importante porque nos permite

diagnosticar y actuar adecuadamente frente a
las
hemorragias
post
parto,
evitando
intervenciones quirrgicas innecesarias que
aumenten la morbilidad y alteren la fertilidad
futura de la paciente.
En la actualidad es de gran ayuda la ecografa,
en la evaluacin del puerperio fisiolgico y
patolgico
contribuyendo
a
mejores
diagnsticos y tratamientos, de la mano con el
Gineco Obstetra.

IMPORTANCIA

Es fundamental para el diagnstico clnico

y diferencial del puerperio fisiolgico y
patolgico, en caso de retencin de restos
placentarios buscaremos confirmar el
diagnstico
clnico
con
imgenes
ecogrficas,
visualizando
masas
ecognicas en la cavidad uterina, que en
ocasiones puede ser difcil de distinguir
entre cogulos que en general tienden a ser
homogneos.

IMPORTANCIA

El diagnstico precoz es ecogrfico, y

pueden detectarse 100% de los casos
siempre utilizando equipos modernos de
alta resolucin antes de que se presenten
los sntomas.
Una vez iniciado el sangrado la evaluacin
clnica sugiere el problema y la ecografa
confirma su presencia.

DEFINICIN

Es la expulsin placentaria incompleta que

permanece retenido en la cavidad uterina
despus de la expulsin incompleta en el
tercer perodo del parto, que de acuerdo a
la magnitud de los restos puede causar
hemorragia y/o posteriormente infeccin
(endometritis).

Retencin de restos placentarios

ANATOMIA ECOGRAFICA

En ocasiones puede ser difcil de distinguir entre

cogulos, que en general tienden a ser
homogneos, y los fragmentos placentarios que
tienen reas de aumento de la ecogenicidad.

La intervencin quirrgica mediante dilatacin y

legrado en el perodo puerperal, solo debe realizarse
cuando la presuncin clnica ha sido confirmada por
ecografa, por aumentar la probabilidad de inducir la
formacin
de
cicatrices
uterinas,
con
la
consecuencia de producir sndrome de Asherman y
la infertilidad consecuente.

ANATOMIA ECOGRAFICA

El hallazgo ecogrfico ms frecuente en los

casos de retencin de tejidos placentarios fue
una masa ecognica en la cavidad uterina.

Si se vea una delgada lnea endometrial, o

solamente se observa lquido, ninguna paciente
tuvo retencin de tejidos placentarios ni en la
exploracin ni en el seguimiento.

ANATOMIA ECOGRAFICA

Se ha demostrado el valor de la ecografa

en la deteccin de tejidos retenidos tras el
puerperio.

La instrumentacin uterina puede provocar

la introduccin de burbujas de aire en la
cavidad endometrial. Estas burbujas
pueden aparecer como focos ecognicos
brillantes, que pueden tener o no sombra.

UTERO PUERPERAL CON

PRESENCIA DE COAGULOS Y
RESTOS PLACENTARIOS

ETIOLOGIA DE RRP
La Ruptura Prematura de membranas.
Corioamnionitis.
Ciruga
previas
uterinas
(Cesreas,
Miomectomas, polipectomas, legrados uterinos)
Gran Multiparidad.
Placentas patolgicas.( placenta acreta, increta y
percreta)
Parto Pre trmino.
Alumbramiento traumtico.

UTERO PUERPERAL CON

ABUNDANTES RESTOS
PLACENTARIOS

VALORACION CLINICA

La existencia de restos placentarios tiene

siempre dos consecuencias:
- Hemorragias.
- Infeccin.

RETENCION DE RESTOS
PLACENTARIOS

1.- HEMORRAGIA PUERPERAL:

La hemorragia postparto anormal se ha
definido clsicamente como la prdida de
ms de 500 ml. de sangre durante las 24
horas siguientes al parto, sin embargo, esta
definicin no es aplicable en la prctica
clnica, en primer lugar porque no es fcil
medir cuantitativamente la cantidad de
sangrado y en segundo lugar porque se han
demostrado sangrados cercanos a 600 ml.
en partos normales;

RETENCION DE RESTOS
PLACENTARIOS

Para considerar que existe un sangrado

postparto anormal se requiere que el
mdico con base a la observacin de la
paciente y su experiencia con partos
normales anteriores determine de acuerdo a
su juicio clnico si la hemorragia es inusual.
La hemorragia postparto en muchos pases
es la primera o segunda causa de
mortalidad materna, en Per es la primera,
le siguen la infeccin y la Hipertensin
inducida por la gestacin.

RETENCION DE RESTOS
PLACENTARIOS

Las hemorragias se producen porque la

pared uterina no puede contraerse al
mximo en la zona donde asienta los restos
placentarios, parcialmente desprendido.
Por tanto los vasos abiertos que aqu
existen no se cierran.

RETENCIN DE RESTOS
PLACENTARIOS

RETENCION DE RESTOS
PLACENTARIOS

Se divide en dos entidades clnicas dependiendo

del momento de la aparicin:
Hemorragia posparto precoz: dentro de las 24
horas tras el parto.
Hemorragia posparto tarda: el resto del
puerperio.

RETENCION DE RESTOS
PLACENTARIOS
Comienza

generalmente en forma tarda.

Aparece de un modo inesperado y es
desde el principio muy intensa, muchas
veces peligrosa.
Los oxitcicos slo cohben la hemorragia
de un modo pasajero o no la cohben en
absoluto.

RETENCIN DE RESTOS
PLACENTARIOS

RETENCION DE RESTOS
PLACENTARIOS
DX DIFERENCIAL DE HEMORRAGIA
POSTPARTO:

Atona Uterina
Retencin placentaria y/o restos
Inversin uterina
Lesin del canal del parto

RETENCION DE RESTOS
PLACENTARIOS
DESCRIPCION
ECOGRAFICA
DE
HALLAZGOS
Herberg y Bowie sugirieron cinco categoras
de diagnstico para evaluar mediante
ecografa la retencin de productos de la
concepcin en el tero puerperal.
Las categoras diagnosticas son:
1. Lnea endometrial normal
Probablemente normal
2. Lquido en la cavidad endometrial
Probablemente normal

RETENCION DE RESTOS
PLACENTARIOS
3. Masas ecognicas, frecuentemente con
punteado / dimetro AP mayor de 1,5 cm.
Probablemente productos de la concepcin.
4. Focos hiperecognicos / sin masas.
Vistos despus de una instrumentacin
intrauterina.
5. Masa heterognea / cavidad aumentada.
Probablemente retencin de restos.

RETENCION DE RESTOS
PLACENTARIOS

2.- ENDOMETRITIS PUERPERAL:

Es la infeccin de la superficie endouterina,
cruenta y traumatizada, en los das siguientes al
parto. Uno de los factores que la favorecen es la
retencin de restos placentarios.
Es la primera causa de fiebre post parto.
En la mayor parte de los casos ligeros de
endometritis puerperal, los grmenes se localizan
en los restos de tejidos muertos, sobre todo en los
restos de decidua o membranas que todava
existen.

RETENCION DE RESTOS
PLACENTARIOS

En otros casos menos frecuentes, se trata

de grmenes virulentos que penetran
activamente en el tejido vivo, es decir en la
mucosa de la herida.
Ocupa el segundo lugar entre las causas de
hemorragia puerperales.
En comparacin con las hemorragias
producidas por restos placentarios es
relativamente inofensiva.

RETENCION DE RESTOS
PLACENTARIOS
DESCRIPCION
HALLAZGOS

ECOGRAFICA

DE

LOS

Los productos de la concepcin retenidos

predisponen a la infeccin y sirven de sustrato
para el crecimiento bacteriano, conllevando a
endometritis por microorganismos que forman gas.

RETENCION DE RESTOS
PLACENTARIOS

Ecograficamente hay ciertos hallazgos que

se asocian con este proceso, y pueden
apoyar el diagnstico clnico, entre ellos
est la cavidad endometrial dilatada o
irregular, ocasionalmente con contenido
lquido, sombras anecognicas secundarias
a la presencia de gas en ausencia de
manipulacin intrauterina previa y con
frecuencia la presencia de lquido en el
fondo de saco de Douglas.

RETENCION DE RESTOS
PLACENTARIOS

Respecto a la infeccin, si los grmenes

son muy virulentos no solo pueden
producirse la infeccin de todo el resto
placentario (tejido muerto) y del endometrio
que lo rodea, sino tambin de la capa
muscular subyacente. Se produce en primer
lugar una endomiometritis circunscrita,
estas infecciones fcilmente se convierten
en pelviperitonitis y/o septicemia.

Retencin de restos placentarios

RETENCION DE RESTOS
PLACENTARIOS

La utilidad de la ecografa Doppler para

evaluar la retencin de restos titulares en el
post parto no ha sido evaluada nunca de
forma cuidadosa, pero tericamente puede
tener un valor potencial.

UTERO PUERPERAL DE 36
HORAS BIEN INVOLUCIONADO

CORTE TRANSVERSAL DE
UTERO PUERPERAL

UTERO PUERPERAL CON

PRESENCIA DE RESTOS
PLACENTARIOS

UTERO PUERPERAL CON

PRESENCIA DE COAGULOS

UTERO PUERPERAL CON

RESTOS PLACENTARIOS
VASCULARIZADOS

CONCLUSIONES
El uso de la ecografa y la evaluacin
cuidadosa de la paciente puede minimizar
la necesidad de intervenciones quirrgicas,
as como posibles complicaciones con
repercusin en la fertilidad, en algunas
mujeres con hemorragia post parto.

CONCLUSIONES

La retencin de restos placentarios es una

de las causas mas frecuentes de
hemorragia puerperal y con alto riesgo de
endometritis puerperal.
Esta asociada a antecedentes de cirugas
uterinas previas (cesreas, miomectomas,
legrados uterinos), patologas placentarias
(placenta acreta, increta y
percreta) y
atencin traumtica del alumbramiento.

CONCLUSIONES

La ecografa en el puerperio asociado a

hemorragia permite determinar retencin de
restos placentarios, lo cual permite dar el
tratamiento adecuado de acuerdo a la
patologa y descartando procedimientos
innecesarios.

UTERO PUERPERAL CON

MASA PLACENTARIA

UTERO PUERPERAL CON

PEQUEOS RESTOS
PLACENTARIOS

RECOMENDACIONES
Para un buen diagnostico de retencin de
restos placentarios debemos realizar estudios
ultrasonogrficos en el puerperio inmediato
tanto fisiolgico como patolgico, lo que nos
permitir determinar el pronstico del puerperio
tardo.
El estudio ecogrfico permitir confirmar el
diagnstico clnico y determinar el manejo
adecuado de acuerdo a los resultados,
evitando
procedimientos
quirrgicos
innecesarios (LU).

RECOMENDACIONES
La atencin cuidadosa del tercer perodo del
parto debe realizarse respetando los
protocolos institucionales, lo que reducir la
incidencia de retencin de restos placentarios
puerperales.
La revisin meticulosa de la placenta y
membranas para comprobar si se encuentran
completas.

RECOMENDACIONES
El ecografista debe estar capacitado y
entrenado para poder identificar y
resolver los factores que pueden
conducir a un mal diagnstico.
Todo centro de salud que atienda partos
debe contar con un equipo de
ultrasonido e instrumental para la
revisin de la cavidad uterina puerperal.