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INSUFICIENCIA CARDIACA

AGUDA
Dra. Liz Fatecha
Servicio de Cardiologa
HC IPS

La
insuficiencia
cardiaca
consiste en un sndrome clnico
complejo que puede resultar de
cualquier dao estructural o
funcional que altere la habilidad
del ventrculo para llenarse o
expulsar la sangre.
ACC/AHA2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagementof
ChronicHeartFailureintheAdult

Situacin en la cual el corazn es


incapaz de mantener un gasto cardiaco
adecuado a los requerimientos
metablicos y al retorno venoso."
E. Braunwald

Definicin de insuficiencia cardiaca


I.
II.

III.

Sntomas de insuficiencia cardiaca (en


reposo o durante el ejercicio), y
Evidencia objetiva (preferiblemente por
ecocardiografa), de disfuncin cardiaca
(sistlica y/o diastlica) en reposo, y, en
casos donde el diagnstico est en duda
Respuesta al tratamiento dirigido a la
insuficiencia cardiaca.

Los criterios I y II deben cumplirse en todos los casos.


GuidelinesforthediagnosisandtreatmentofChronicHeartFailure(update
2005).EuropeanSocietyofCardiology

Panorama en U.S.A
Prevalencia: aprox. 5 millones de personas
Incidencia: ~ 500 000/ao
Consultas mdicas: 12 a 15 millones/ao
Das hospital: 6.5 millones/ao
Hospitalizaciones: ~ 900 000/ao
Costo anual: $ 27.9 billones

ACC/AHA2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagementof
ChronicHeartFailureintheAdult

Epidemiologa
En la poblacin europea, la prevalencia de IC sintomtica est en
el rango del 0.4 al 2% (aprox. 10 millones de pacientes), aumenta
rpidamente con la edad, con una mediana de 74 aos.
El px en general es malo.
La mitad de los pacientes con un diagnstico de IC mueren en los
prximos 4 aos, y en aquellos IC severa y refractaria, ms del
50% mueren al ao.

GuidelinesforthediagnosisandtreatmentofChronicHeartFailure(update
2005).EuropeanSocietyofCardiology

etiologas
Enfermedad coronaria
HTA
Cardiomiopatas miocarditis
DM
Enfermedades valvulares
Acromegalia, feocromocitoma, hiperaldosteronismo,
sndrome de Cushing
Embarazo (miocardiopata peripartum)
Abuso de substancias: alcohol. Uso crnico de
anfetaminas y/o uso de cocana

Otras etiologas
Agentes QT: doxorrubicina y otras
antraciclinas, ciclofosfamida (dao txico al
miocito). Interleucina 2 (miocarditis
eosinoflica)
. Agentes farmacolgicos: Catecolaminas en
dosis altas (efecto cardiotxico)
Medicamentos inotrpicos negativos y que
ocasionan retencin de lquido (exacerbacin
de una disfuncin cardiaca previa)

Insuficiencia cardiaca
Derecha
Retrgrada

Izquierda
Antergrada

Aguda

Crnica

Alto gasto

Bajo gasto

Congestiva
Diastlica

Sistlica

Descripcin

Ejemplos

EN RIESGO DE
INSUFICIENCIA CARDIACA

Alto riesgo de IC debido a la


presencia de condiciones
fuertemente asociadas con el
desarrollo de IC, sin cardiopata
estructural o sntomas de IC

Hipertensin, Obesidad
Enfermedad aterosclertica
Diabetes, Sndrome
Metablico
HF de cardiomiopata, uso
de cardiotoxinas

Pacientes con enfermedad


cardiaca estructural sin sntomas o
signos de IC

IM previo
Remodelado VI: HVI y FE
Valvulopata asintomtica

INSUFICIENCIA
CARDIACA

Estadoseneldesarrollodelainsuficienciacardiaca
Estado

Enfermedad cardiaca estructural


con sntomas previos o actuales de
IC

Disnea y fatiga
Tolerancia reducida al
ejercicio

IC refractaria que requiere


intervenciones especializadas

Sntomas marcados en
reposo a pesar de tratamiento
intensivo
Hospitalizaciones frecuentes

ACC/AHA2005guidelineupdateforthediagnosisandmanagementofchronicheartfailureintheadult

Fisiopatologa
Respuesta neurohormonal
Aldosterona
Angiotensina II
Norepinefrina

Respuesta
similara
hipovolemia

Lareduccindelafuncinventricularseacompaa
deunaactivacincomplejadelsistemaneurohumoral,
delsistemasimpticoydelsistemareninaangiotensina
(noradrenalina,renina,aldosterona,endotelina,argininavasopresina

Remodelado ventricular en insuficiencia


cardiaca diastlica y sistlica

Corazn normal

Hipertrofia ventricular
(insuficiencia cardiaca diastlica)

Dilatacin ventricular
(insuficiencia cardiaca sistlica)

Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.

Mecanismos de compensacin
Mecanismo

Efecto beneficioso

Consecuencia
deletrea

Inmediato
Retencin
sodio/agua

volumen
intravascular con
GC y PA

estrs parietal,
congestin pulmonar
y sistmica

Vasoconstriccn
perifrica

retorno venoso,
PA
GC

estrs parietal,
congestin pulmonar

GC

MVO2

frecuencia
cardiaca
contractilidad

MVO2

GreenbergBH,HermannDD.ContemporaryDiagnosisandManagementof
HeartFailure,2002.

Mecanismos de compensacin
Mecanismo

Efecto beneficioso

Consecuencia deletrea

Hipertrofia
miocrdica

generacin de fuerza
causado por un nmero
de unidades contrctiles
(srcomeros)
Normalizacin del estrs
parietal

Alteraciones funcionales
y estructurales de las
protenas dentro del
miocito
Disbalance
aporte/demanda energa
fibrosis

Dilatacin
de cmaras

volumen latido

estrs parietal,
insuficiencia valvular 2a

Largo plazo

GreenbergBH,HermannDD.ContemporaryDiagnosisandManagementof
HeartFailure,2002.

ICC aguda clasificacin


IC aguda de novo: sin IC previa.
- Vascular: predominio de aumento de la resistencia
perifrica en presencia o no de disfuncin sistlica.
- Miocrdica: deterioro contrctil agudo secundario a
una noxa: miocarditis, evento coronario u otros, que
puede ser transitorio o definitivo.

IC crnica descompensada: progresin de la


enfermedad con formas clnicas menos graves que el
edema de pulmn o el shock cardiognico.

.
PAS al ingreso:
normotensiva (90-130mmHg)
hipertensiva (> 130 mm Hg)
hipotensiva (< 90mm Hg).

Consenso Argentino de Insuficiencia Cardiaca


REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 78 N 2 / MARZO-ABRIL 2010

.
aproximacin al perfil hemodinmico segn
signos y sntomas de perfusin perifrica
Grupo A: tibio y seco;
Grupo B: tibio y hmedo;
Grupo C: fro y hmedo;
Grupo D: fro y seco.

.
Evidencias de
congestin
Tercer ruido
Reflujo hepatoyugular
Ortopnea
Edema
Hepatomegalia
Ascitis
crepitantes
Presin venosa central
elevada

Evidencias de
hipoperfusin

Hipotensin
Extremidades fras
Obnubilacin, somnolencia
Insuficiencia renal aguda
Falla multiorgnica

Factores precipitantes de IC aguda


Descompensacin de IC crnica
Cirugas
Tirotoxicosis
Hipertensin
Disfuncin renal
Anemia
Arritmias
Descompensacin de enfermedades respiratorias
Shunts
Accidente cerebrovascular
Sepsis
Consenso Argentino de Insuficiencia Cardiaca
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 78 N 2 / MARZO-ABRIL 2010

.
Falta de adherencia rgimen higinico-diettico
Abuso de drogas
Taponamiento
Sobrecarga de volumen
Abuso de alcohol
Tromboembolia pulmonar
Infecciones
Falla circulatoria
Crisis hipertensiva
IAM
Valvulopatas agudas

Monitoreo hemodinmico
presiones pulmonares y vol/ min, a travs de
catter de Swan-Ganz, no esta indicada en
forma sistemtica II b evidencia C
se justifica en casos con perfil clnico de difcil
identificacin, deterioro renal a pesar de
buen llenado, enfermedad pulmonar y cardaca
concomitante o situaciones que impiden el dx
preciso clase IIb, B).

Mortalidadanual(%)

Pronstico

GreenbergBH,HermannDD.ContemporaryDiagnosisandManagement
ofHeartFailure,2002.

IC aguda
cambio rpido o gradual en los sntomas o signos
de IC que generan la necesidad de un
tratamiento urgente.
reduccin del vol/min o de la perfusin ,
un aumento de la congestin pulmonar o
sistmica.

Recomendaciones para la
evaluacin de la IC aguda
Evaluacin del estado de perfusin y de volumen
(Clase I, nivel de evidencia C).
Evaluacin de factores precipitantes y comorbilidades
(Clase I, nivel de evidencia C).
La mayora de los episodios de IC aguda tienen un factor precipitante
que es necesario reconocer para no fallar en el manejo del paciente
La evaluacin inicial debe incluir: dosaje de creatinina, urea,
electrolitos, troponina, hemograma, electrocardiograma (ECG),
radiografa de trax y ecocardiograma si no hubiese datos recientes
de la funcin ventricular (Clase I, nivel de evidencia c

Estudios de laboratorio para solicitar en


pacientes con
IC aguda
Hemograma
Plaquetas
Urea y creatinina
Electrolitos
Glucosa
Dmero D
Troponina y CPK
Gases en sangre arterial
Enzimas hepticas
BNP, NT proBNP

Siempre
Siempre
Siempre
Siempre
Siempre
A considerar
Siempre
En formas graves
A considerar
A considerar

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 78 N 3 / MAYO-JUNIO 2010

CONSENSO DE INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA

.
registro ADHERE identific a la (PAS), la urea y
la creatinina al ingreso como predictores de mortalidad
hospitalaria.
En el EuroHeart Survey on Heart Failure son variables
de mal px en internacin la edad avanzada, la PAS
baja, la etiologa coronaria, la hipoperfusin y la
insuficiencia renal.
Ultimo Registro Nacional de IC Aguda de la SAC
identific a la leucocitosis y la hiponatremia como
variables de mayor riesgo de morbimortalidad.
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 78 N 3 / MAYO-JUNIO 2010

CONSENSO DE INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA

Oxgeno: a pacientes hipoxmicos lograr


una saturacin de O2 95% ;
en EPOC 90% I evidencia C
Morfina o anlogos: utilizacin I I b
evidencia C

.
Ventilacin no invasiva (VNI):
modalidades: presin positiva continua
(CPAP) y presin positiva intermitente
(VPPI) en pacientes con EAP que no
precisen intubacin inmediata, para
mejorar parmetros respiratorios y
metablicos I I a evidencia B

diurticos
dosis altas, la infusin continua parece superior
a la administracin de bolos, con mayor
excrecin de sodio y menos efectos adversos.
resistencia a diurticos del asa podra ser
efectiva asociacin con tiazidas y
espironolactona
IC aguda con sntomas de congestin y
sobrecarga de volumen

control de PAS, el ionograma y funcin


renal
I evidencia C
diurticos IV en infusin continua debera
preferirse al empleo de bolos cuando las
dosis que se han de emplear son
elevadas
II a evidencia C

vasodilatadores
Nitroprusiato
I I a evidencia B
NTG
I I a evidencia B
Neseritide pn recombinante hum
vasodilatador arterial y venoso,diurtico y
natriurtico, utilizaren bolo IV o por
infusin continua
I I b evidencia A

Inotrpicos I I b evidencia B
Dobutamina dopamina I I b evidencia C
Milrinona I I b evidencia B
Levosimendn I I b evidencia B
Noradrenalina I I b evidencia C

Consideraciones

Levosimendan vs dobutamina en pacientes


con
insuficiencia cardaca aguda descompensada
Estudio randomizado SURVIVE

agentes inotrpicos positivos mejoran el perfil


hemodinmico y los sntomas, mediante el
incremento del AMPc intracelular en el miocito,
pero tambin han sido asociados con un riesgo
aumentado de muerte y otros eventos
cardiovasculares

El levosimendan es un agente
farmacolgico, sensibilizador al calcio,
que ejerce efectos inotrpicos positivos
ligando a la troponina C cardaca calciodependiente, y sensibilizando los
miofilamentos al calcio intracelular, sin
necesidad de incrementar su
concentracin a este nivel, tambin tiene
propiedades vasodilatadoras

Al comparar..
el levosimendan aument el gasto cardaco y
redujo las presiones de llenado cardaco y se
asoci con una reduccin en los sntomas
cardacos, el riesgo de muerte, y la
hospitalizacin.
A diferencia de otros agentes inotrpicos
positivos, las acciones primarias del
levosimendan son independientes de
interacciones con receptores beta adrenrgicos.

una reduccin inicial en el nivel plasmtico del


BNP en los pacientes del grupo del
levosimendan, comparado con los pacientes
del grupo dobutamina, los primeros no vieron
reducida su mortalidad por todas las causas en
forma significativa a los180 das, ni vieron
afectado ninguno de los puntos finales
secundarios (excepto los niveles de BNP
referidos

survive
el pico del metabolito activo del
levosimendan se presenta aprox a los 3
das despus del inicio de la infusin y
una vida media aproximada de 80 horas
la dobutamina tiene una vida media ms
corta y no se conoce metabolito activo

estudio B-CONVINCED
Sin diferencia significativa a favor de
suspender BB en la IC aguda, en
pacientes que ya venan recibindolo.

estrategias de tratamiento (bolos vs. perfusin continua) y dosis


elevadas vs. dosis bajas.
estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado, en el que se
incluyeron 308 pacientes con ICC aguda descompensada.
Los pacientes fueron aleatorizados a recibir furosemida por va IV a
travs de un bolo cada 12 horas o infusin continua y tambin a
recibir una dosis baja (equivalente a la dosis oral que tomaba
previamente el paciente) o dosis alta (2,5 veces la dosis oral
anterior).
El protocolo permita un ajuste de dosis a las 48 horas. Los objetivos
de valoracin del estudio fueron los sntomas globales del paciente,
a lo largo de 72 horas, y el cambio en el nivel de creatinina srica
respecto al valor basal a las 72 horas

09/03/2011 |Estudio DOSE


Cardiologa Hoy / NEJM: New England Journal of Medicine
N Engl J Med 2011; 364:797-805

el tratamiento de pacientes con ICC


aguda con diurticos de asa en bolo o
perfusin continua tiene una
efectividad similar respecto al control
de los sntomas, pero la utilizacin de
dosis elevadas favorece una mayor
diuresis y existe una tendencia hacia
un mejor control de los sntomas, sin
diferencias en la funcin renal a las 72
horas

Estudios previos ofrecan un resultado ms


favorable con el tto en perfusin continua respecto a
los bolos, en el estudio actual no se confirma.
el tratamiento con bolos siempre es ms cmodo
para el paciente que la perfusin
no se han encontrado diferencias en los objetivos
principales del estudio en la comparacin de dosis,
pero, la utilizacin de dosis elevadas dio lugar a una
mayor diuresis y un mayor alivio de la disnea,
apoyando la utilizacin de dosis elevadas en el
periodo inicial del tto del paciente con ICC aguda.
09/03/2011 |Estudio DOSE
Cardiologa Hoy / NEJM: New England Journal of Medicine
N Engl J Med 2011; 364:797-805.

El programa OPTIMIZE-HF (Organized Program to


Initiate Lifesaving Treatment in
Hospitalized Patients with Heart Failure)
48.612 pacientes con ICC aguda que ingresaron en 259 hospitales de
Estados Unidos. Se realiz el seguimiento al alta y se clasific a los
pacientes en grupos, segn tuviesen enfermedad coronaria
asociada y segn se hubiese realizado CCG.
Del total de pacientes, nicamente se realiz CCG al 8,7% de los
casos.
Entre los pacientes con enfermedad coronaria estudiados, el 27,5%
se revascularizaron durante su estancia hospitalaria.
Al alta, a los pacientes con enfermedad coronaria que se les realiz
CCG se les prescribi con mayor frecuencia AAS, estatinas, betabloqueantes e IECAs. En el anlisis multivariante, la realizacin de
CCG en pacientes con ICC aguda se asoci a menor mortalidad y
rehospitalizacin a los 60 y 90 das tras el alta hospitalaria.

Interpretacin
la realizacin de CCG en pacientes ingresados
por ICC aguda y enfermedad coronaria se
asocia a una mayor utilizacin de aspirina,
estatinas, beta-bloqueantes e IECAs, as como
a unamayor tasa de revascularizacin, con
tasas de mortalidad y rehospitalizacin menores
a los 60 y 90 das de seguimiento tras el alta.
diseo no aleatorizado y retrospectivo, lo que
imposibilita saber un sesgo de seleccin segn
las caractersticas de los pacientes a los que se
les realiz la CCG o derivado de la actitud de los
mdicos que los atendan.
Sociedad espaola de Cardiologa
Am Heart J. 2009 Jun;157(6):1018-25.

Muchas Gracias