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AGUDA
Dra. Liz Fatecha
Servicio de Cardiologa
HC IPS
La
insuficiencia
cardiaca
consiste en un sndrome clnico
complejo que puede resultar de
cualquier dao estructural o
funcional que altere la habilidad
del ventrculo para llenarse o
expulsar la sangre.
ACC/AHA2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagementof
ChronicHeartFailureintheAdult
III.
Panorama en U.S.A
Prevalencia: aprox. 5 millones de personas
Incidencia: ~ 500 000/ao
Consultas mdicas: 12 a 15 millones/ao
Das hospital: 6.5 millones/ao
Hospitalizaciones: ~ 900 000/ao
Costo anual: $ 27.9 billones
ACC/AHA2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagementof
ChronicHeartFailureintheAdult
Epidemiologa
En la poblacin europea, la prevalencia de IC sintomtica est en
el rango del 0.4 al 2% (aprox. 10 millones de pacientes), aumenta
rpidamente con la edad, con una mediana de 74 aos.
El px en general es malo.
La mitad de los pacientes con un diagnstico de IC mueren en los
prximos 4 aos, y en aquellos IC severa y refractaria, ms del
50% mueren al ao.
GuidelinesforthediagnosisandtreatmentofChronicHeartFailure(update
2005).EuropeanSocietyofCardiology
etiologas
Enfermedad coronaria
HTA
Cardiomiopatas miocarditis
DM
Enfermedades valvulares
Acromegalia, feocromocitoma, hiperaldosteronismo,
sndrome de Cushing
Embarazo (miocardiopata peripartum)
Abuso de substancias: alcohol. Uso crnico de
anfetaminas y/o uso de cocana
Otras etiologas
Agentes QT: doxorrubicina y otras
antraciclinas, ciclofosfamida (dao txico al
miocito). Interleucina 2 (miocarditis
eosinoflica)
. Agentes farmacolgicos: Catecolaminas en
dosis altas (efecto cardiotxico)
Medicamentos inotrpicos negativos y que
ocasionan retencin de lquido (exacerbacin
de una disfuncin cardiaca previa)
Insuficiencia cardiaca
Derecha
Retrgrada
Izquierda
Antergrada
Aguda
Crnica
Alto gasto
Bajo gasto
Congestiva
Diastlica
Sistlica
Descripcin
Ejemplos
EN RIESGO DE
INSUFICIENCIA CARDIACA
Hipertensin, Obesidad
Enfermedad aterosclertica
Diabetes, Sndrome
Metablico
HF de cardiomiopata, uso
de cardiotoxinas
IM previo
Remodelado VI: HVI y FE
Valvulopata asintomtica
INSUFICIENCIA
CARDIACA
Estadoseneldesarrollodelainsuficienciacardiaca
Estado
Disnea y fatiga
Tolerancia reducida al
ejercicio
Sntomas marcados en
reposo a pesar de tratamiento
intensivo
Hospitalizaciones frecuentes
ACC/AHA2005guidelineupdateforthediagnosisandmanagementofchronicheartfailureintheadult
Fisiopatologa
Respuesta neurohormonal
Aldosterona
Angiotensina II
Norepinefrina
Respuesta
similara
hipovolemia
Lareduccindelafuncinventricularseacompaa
deunaactivacincomplejadelsistemaneurohumoral,
delsistemasimpticoydelsistemareninaangiotensina
(noradrenalina,renina,aldosterona,endotelina,argininavasopresina
Corazn normal
Hipertrofia ventricular
(insuficiencia cardiaca diastlica)
Dilatacin ventricular
(insuficiencia cardiaca sistlica)
Mecanismos de compensacin
Mecanismo
Efecto beneficioso
Consecuencia
deletrea
Inmediato
Retencin
sodio/agua
volumen
intravascular con
GC y PA
estrs parietal,
congestin pulmonar
y sistmica
Vasoconstriccn
perifrica
retorno venoso,
PA
GC
estrs parietal,
congestin pulmonar
GC
MVO2
frecuencia
cardiaca
contractilidad
MVO2
GreenbergBH,HermannDD.ContemporaryDiagnosisandManagementof
HeartFailure,2002.
Mecanismos de compensacin
Mecanismo
Efecto beneficioso
Consecuencia deletrea
Hipertrofia
miocrdica
generacin de fuerza
causado por un nmero
de unidades contrctiles
(srcomeros)
Normalizacin del estrs
parietal
Alteraciones funcionales
y estructurales de las
protenas dentro del
miocito
Disbalance
aporte/demanda energa
fibrosis
Dilatacin
de cmaras
volumen latido
estrs parietal,
insuficiencia valvular 2a
Largo plazo
GreenbergBH,HermannDD.ContemporaryDiagnosisandManagementof
HeartFailure,2002.
.
PAS al ingreso:
normotensiva (90-130mmHg)
hipertensiva (> 130 mm Hg)
hipotensiva (< 90mm Hg).
.
aproximacin al perfil hemodinmico segn
signos y sntomas de perfusin perifrica
Grupo A: tibio y seco;
Grupo B: tibio y hmedo;
Grupo C: fro y hmedo;
Grupo D: fro y seco.
.
Evidencias de
congestin
Tercer ruido
Reflujo hepatoyugular
Ortopnea
Edema
Hepatomegalia
Ascitis
crepitantes
Presin venosa central
elevada
Evidencias de
hipoperfusin
Hipotensin
Extremidades fras
Obnubilacin, somnolencia
Insuficiencia renal aguda
Falla multiorgnica
.
Falta de adherencia rgimen higinico-diettico
Abuso de drogas
Taponamiento
Sobrecarga de volumen
Abuso de alcohol
Tromboembolia pulmonar
Infecciones
Falla circulatoria
Crisis hipertensiva
IAM
Valvulopatas agudas
Monitoreo hemodinmico
presiones pulmonares y vol/ min, a travs de
catter de Swan-Ganz, no esta indicada en
forma sistemtica II b evidencia C
se justifica en casos con perfil clnico de difcil
identificacin, deterioro renal a pesar de
buen llenado, enfermedad pulmonar y cardaca
concomitante o situaciones que impiden el dx
preciso clase IIb, B).
Mortalidadanual(%)
Pronstico
GreenbergBH,HermannDD.ContemporaryDiagnosisandManagement
ofHeartFailure,2002.
IC aguda
cambio rpido o gradual en los sntomas o signos
de IC que generan la necesidad de un
tratamiento urgente.
reduccin del vol/min o de la perfusin ,
un aumento de la congestin pulmonar o
sistmica.
Recomendaciones para la
evaluacin de la IC aguda
Evaluacin del estado de perfusin y de volumen
(Clase I, nivel de evidencia C).
Evaluacin de factores precipitantes y comorbilidades
(Clase I, nivel de evidencia C).
La mayora de los episodios de IC aguda tienen un factor precipitante
que es necesario reconocer para no fallar en el manejo del paciente
La evaluacin inicial debe incluir: dosaje de creatinina, urea,
electrolitos, troponina, hemograma, electrocardiograma (ECG),
radiografa de trax y ecocardiograma si no hubiese datos recientes
de la funcin ventricular (Clase I, nivel de evidencia c
Siempre
Siempre
Siempre
Siempre
Siempre
A considerar
Siempre
En formas graves
A considerar
A considerar
.
registro ADHERE identific a la (PAS), la urea y
la creatinina al ingreso como predictores de mortalidad
hospitalaria.
En el EuroHeart Survey on Heart Failure son variables
de mal px en internacin la edad avanzada, la PAS
baja, la etiologa coronaria, la hipoperfusin y la
insuficiencia renal.
Ultimo Registro Nacional de IC Aguda de la SAC
identific a la leucocitosis y la hiponatremia como
variables de mayor riesgo de morbimortalidad.
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 78 N 3 / MAYO-JUNIO 2010
.
Ventilacin no invasiva (VNI):
modalidades: presin positiva continua
(CPAP) y presin positiva intermitente
(VPPI) en pacientes con EAP que no
precisen intubacin inmediata, para
mejorar parmetros respiratorios y
metablicos I I a evidencia B
diurticos
dosis altas, la infusin continua parece superior
a la administracin de bolos, con mayor
excrecin de sodio y menos efectos adversos.
resistencia a diurticos del asa podra ser
efectiva asociacin con tiazidas y
espironolactona
IC aguda con sntomas de congestin y
sobrecarga de volumen
vasodilatadores
Nitroprusiato
I I a evidencia B
NTG
I I a evidencia B
Neseritide pn recombinante hum
vasodilatador arterial y venoso,diurtico y
natriurtico, utilizaren bolo IV o por
infusin continua
I I b evidencia A
Inotrpicos I I b evidencia B
Dobutamina dopamina I I b evidencia C
Milrinona I I b evidencia B
Levosimendn I I b evidencia B
Noradrenalina I I b evidencia C
Consideraciones
El levosimendan es un agente
farmacolgico, sensibilizador al calcio,
que ejerce efectos inotrpicos positivos
ligando a la troponina C cardaca calciodependiente, y sensibilizando los
miofilamentos al calcio intracelular, sin
necesidad de incrementar su
concentracin a este nivel, tambin tiene
propiedades vasodilatadoras
Al comparar..
el levosimendan aument el gasto cardaco y
redujo las presiones de llenado cardaco y se
asoci con una reduccin en los sntomas
cardacos, el riesgo de muerte, y la
hospitalizacin.
A diferencia de otros agentes inotrpicos
positivos, las acciones primarias del
levosimendan son independientes de
interacciones con receptores beta adrenrgicos.
survive
el pico del metabolito activo del
levosimendan se presenta aprox a los 3
das despus del inicio de la infusin y
una vida media aproximada de 80 horas
la dobutamina tiene una vida media ms
corta y no se conoce metabolito activo
estudio B-CONVINCED
Sin diferencia significativa a favor de
suspender BB en la IC aguda, en
pacientes que ya venan recibindolo.
Interpretacin
la realizacin de CCG en pacientes ingresados
por ICC aguda y enfermedad coronaria se
asocia a una mayor utilizacin de aspirina,
estatinas, beta-bloqueantes e IECAs, as como
a unamayor tasa de revascularizacin, con
tasas de mortalidad y rehospitalizacin menores
a los 60 y 90 das de seguimiento tras el alta.
diseo no aleatorizado y retrospectivo, lo que
imposibilita saber un sesgo de seleccin segn
las caractersticas de los pacientes a los que se
les realiz la CCG o derivado de la actitud de los
mdicos que los atendan.
Sociedad espaola de Cardiologa
Am Heart J. 2009 Jun;157(6):1018-25.
Muchas Gracias