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VESICALES
Tumores Vesicales
TUMORES BENIGNOS
* Papiloma
* Papiloma invertido
* Adenoma velloso
TUMORES MALIGNOS
* Carcinoma de clulas transicionales
* Carcinoma in situ (Cis)
* Carcinoma de clulas escamosas
* Adenocarcinoma
* Carcinoma sarcomatoide
Generalidades
Muchos se originan en la membrana mucosa
pueden ser papilomas, carcinomas,
adenocarcinomas.
Afectan a la base de la vejiga y pueden
obstruir uno o ambos orificios ureterales
(Trgono)
La incidencia mxima es al final de la sexta
dcada (67-70 a.), siendo ms frecuente en
varones (2,7 / 1).
Factores de Riesgo
Tabaco: Incremento del riesgo 4x. El efecto
carcingeno es producido por la presencia de
nitrosaminas, 2-naftilamina y elevacin de
metabolitos del triptfono en la orina.
Exposicin a productos qumicos: Relacionados
con los tintes, anilinas, 2-naftilamina, bencidina,
auramina, etc: pintores, trabajadores del cuero, del
automvil, del metal, del caucho, peluqueros, etc.
Abuso de analgsicos: El consumo elevado de
fenacetina (con un perodo de latencia largo) u
otros como acetaminofen.
Irradiacin plvica: Mujeres tratadas con
radioterapia por carcinoma de crvix.
Patrn de Crecimiento.
Papilar: Es la forma ms frecuente de
presentacin (70%) y tiene buen pronstico.
Sesil, slido o nodular infiltrante: Mal
pronstico (10%).
Mixto: Con caracteres papilares y slidos a la vez
(20%).
Plano: No es papilar ni infiltrante y esta limitado
a la mucosa. Se denomina carcinoma
intraepitelial o carcinoma in situ (CIS).
Imagen cistoscpica de un
carcinoma de clulas
transicionales papilar
Carcinoma de clulas
transicionales mixto (papilar
exoftico en la regin inferior
y sesil-slido en la superior)
Tipo Celular
Carcinoma de clulas uroteliales
transicionales.ms frecuente (90%). La mayora
son superficiales, papilares o mixtos, pueden infiltrar
la capa muscular en el 30% de los casos. Existen
variantes del carcinoma urotelial puro, con focos de
elementos escamosos (epidermiodes), glandulares o
por ambos.
Carcinoma de clulas escamosas: Presenta un
aspecto uniforme en toda su extensin, representa
el 3-4%. Con islotes irregulares de clulas
escamosas con grados diversos de queratinizacin y
puentes intercelulares en un estroma con abundante
tejido fibroso.
Histologa: Anaplasia
Es un concepto citolgico de malignidad
representativo de la rapidez de multiplicacin
celular. La OMS y la UICC prefieren una
clasificacin basada en la anaplasia.
Grado I (bajo o diferenciado), con clulas de
ligera anaplasia, el 4,4% progresaran en grado o
estadio en recidivas posteriores.
Grado II (medio o moderadamente
diferenciado), clulas con moderada anaplasia,
progresan el 12%.
Grado III(alto o pobremente diferenciado), con
anaplasia marcada, progresan el 62%.
Carcinoma In Situ
Hace parte de los tumores superficiales por
estar confinados a la mucosa, pero es una
entidad biolgicamente distinta con una
historia natural todava pobremente definida.
Es intraepitelial, no papilar, con preservacin
de la membrana basal y alteraciones celulares
comparables a un carcinoma grado III
Signos y Sntomas
Hematuria.
Urgencia, frecuencia urinaria, disuria, dolor
hipogstrico.
En casos avanzados puede haber edema de
miembros inferiores por obstruccin linftica
Estudio Inicial
Ecografa: Presenta problemas para lesiones
menores de 2,5-5mm y en cara anterior
Urografa:
Principal objetivo otros tumores en el urotelio
superior (en el 3-35%)
Valorar rigidez en la pared vesical, dilatacin o
anulacin de algn rin.
La no observacin de un rin nos obliga a la
puncin percutanea, toma de citologas y
pielografia antergrada.
N: Compromiso Ganglionar
Nx-Metstasis ganglionar regional desconocida
No-Ausencia de metstasis ganglionar regional
N1-Metstasis a un solo ganglio entre 2 y 5 cms.
o mltiples < de 5 cms.
N2-Metstasis en un ganglio mayor de 5 cms.
M: Metstasis
MX: No se puede evaluar metstasis a distancia
M0: No hay metstasis a distancia
M1: Metstasis a distancia
Pronstico
La supervivencia de los pacientes con carcinoma
urotelial depende del estado de presentacin y
de su grado histolgico.
Los pacientes con tumor superficial (T1a) de
bajo grado tienen una supervivencia a 10 aos
de 95%.
Los pacientes con lesiones T1 de alto grado
tienen una supervivencia a 10 aos del 50%.
Compromiso del msculo vesical la
supervivencia a 5 aos es del 20-50%.
Cuando hay metstasis a ganglios linfticos
regionales, la supervivencia es de 0-20%.
Terapia Estndar
El carcinoma de vejiga in-situ se trata con reseccin
endoscpica (transuretral) seguida en pacientes con alto
riesgo de recaida por terapia intravesical
El carcinoma invasor de vejiga (Estados II y III) en pacientes
sin contraindicaciones se trata usualmente con cistectoma
radical. En caso de compromiso de la uretra se adiciona
uretrectoma.
Para los carcinomas uroteliales ms altos, frecuentemente se
recomienda nefrouretrectoma.
Para pacientes que no son candidatos a ciruga con carcinoma
urotelial invasor se recomienda radioterapia (con o sin
quimioterapia)
En pacientes con enfermedad avanzada (Estado IV) se utiliza
quimioterapia como modalidad principal para la paliacin.
Tratamiento
1.Tumores Vesicales Superficiales
Tumor superficial es aquel que no invade la
musculatura vesical (Ta, T1)
Reseccin total de la lesin tumoral
mediantetcnica bipolar Plasmacinetik.
Posteriormente instilaciones endovesicales con
quimioterapia o inmunoterapia con BCG.
4.Carcinoma In-Situ:
El tratamiento de eleccin es laterapia
intravesicalconBCG,y en ausencia de respuesta y
ante el riesgo de convertirse en Cncer
invasor,Cistectoma Radical.
Agentes Intravesicales
Objetivo reducir el alto porcentaje de recurrencia de
estos tumores. Tambin sera til para eliminar
tumor residual, despus de una RTU incompleta.
Existe controversia en cuanto a la utilidad de esta
terapia para disminuir la progresin de la
enfermedad.
Los agentes ms usados son:
- Mitomicina C
- Thiotepa
- Doxorrubicina (Adriamicina)
- BCG
Seguimiento
Despus de RTU (con o sin BCG):- Cistoscopia
(idealmente, ms citologa urinaria obtenida por
lavado vesical)
Cada 3 meses los primeros 2 aos
Cada 6 meses desde los 2 a los 5 aos
Anual, en adelante
Tumores Renales
TUMORES DEL
TEJIDO RENAL
EPITELIALES
NO EPITELIALES
TUMORES
BENIGNOS
Adenoma
Oncocitoma
Fibroma
Mioma
Reninoma
TUMORES
MALIGNOS
Carcinoma de cel.
renales
Sarcomas
Angiomiolipoma
Nefroblastomatosi
s
DISONTOGENETIC
OS
Nefroma
mesoblstico
Tumor de Wilms
TUMORES
MALIGNOS
EPITELIALES
Papiloma
Ca. de epitelio
de transicin
NO
EPITELIALES
Fibroma
Sarcomas
Mioma
TUMORES BENIGNOS
Fibroma
Mioma
TUMORES MALIGNOS
Sarcomas
TUMORES BENIGNOS
Relativamente frecuentes
pequeos, hallazgos de autopsias, ya que no
tienen manifestaciones clnicas.
Fibromas de la mdula y corteza renales, 10 a
35% de las autopsias, y los adenomas
corticales, que se observan en el 20% de las
necropsias.
Reninoma
Es un tumor del aparato yuxtaglomerular
constituido por clulas productoras de renina.
Por lo general no es un tumor de gran
tamao y clnicamente se manifiesta con
hipertensin arterial.
Oncocitoma
Es un tumor de clulas renales constituido por
oncocitos (clulas ricas en mitocondrias). Este
tumor puede ser de gran tamao y semejar un
carcinoma de clulas renales.
Angiomiolipoma
Este tumor pertenece al grupo de los hamartomas.
Est constituido por tejido adiposo maduro, vasos
sanguneos sin fibras elsticas y por haces de
fibras musculares lisas. Su tamao es variable,
puede alcanzar 20 cm de dimetro. En el 80% de
los casos est asociado a esclerosis cerebral
tuberosa (enfermedad de Bourneville). Se observa
con mayor frecuencia en el sexo femenino entre
los 40 y 50 aos de edad. Clnicamente se
manifiesta por dolor, fiebre, hematuria e
hipertensin arterial.
Generalidades
Un nmero importante de factores ambientales
han sido implicados en la etiologa del cncer
renal, incluyendo el tabaco, obesidad, exposicin
a cadmio, asbesto y productos petroqumicos.
Este tumor, as como el de mama, colon y
prstata, se puede presentar en forma
hereditaria o espordica (no hereditaria).
Patologa
El cncer renal convencional :clulas con citoplasma
claro (por su alto contenido de lpidos y glicgeno),
pudiendo coexistir reas de clulas granulares.
De arquitectura slida, con algunas reas qusticas
y, ocasionalmente, alguna estructura papilar.
Transformacin sarcomatosa ocurre hasta en un 5%
de estos tumores
No posee cpsula propia: pseudocpsula compuesta
por parnquima renal comprimido, tejido fibroso e
infiltrado inflamatorio.
Calcificaciones intratumorales.
Patogenia
Son tumores hipervascularizados que tienden a
invadir el tejido perinefrtico, rganos adyacentes y
a extenderse directamente a la vena renal y a la
vena cava inferior (VCI).
Aproximadamente el 40% de los pacientes tienen
una enfermedad ya diseminada al momento del
diagnstico, siendo el pulmn el sitio a distancia
ms frecuentemente comprometido.
Metastasis: hgado, hueso, ganglios linfticos,
suprarrenal y rin contralateral.
Clnica
Trada clsica: hematuria, dolor lumbar y masa
palpable.
Slo presente en 10-15% de los pacientes.
Generalmente indica enfermedad avanzada.
Hematuria (Micro o macroscpica): 60%
Dolor: 41%
Masa palpable: 24%
Sntomas derivados de enfermedad metastsica
(disuria, tos, dolor seo, etc.): puede ser el
sntoma inicial en hasta 30% de los enfermos.
Diagnstico incidental de un tumor renal puede
llegar hasta el 50% (asintomticos).
Sndromes paraneoplsicos
eritrocitosis : 3 -10%
hipercalcemia : 3 -13%
hipertensin : hasta 40%
disfuncin heptica (sndrome de Stanffer):
elevacin de fosfatasas alcalinas e
hiperbilirrubinemia, hipo albuminemia,
prolongacin del tiempo protrombina.
Diagnstico
Radiologa
Ecografa
Ecografa Doppler: Permite evaluar extensin de
compromiso vascular (V. Renal y VCI).
Pielografa de eliminacin: Es el estudio
diagnstico inicial de un paciente con hematuria.
No detecta tumores de la corteza que no deformen
la va urinaria, y que no sean exofticos.
TAC:
Mtodo diagnstico y de etapificacin de eleccin.
Masa slida, heterognea, con calcificaciones, que
capta medio de contraste.
Permite evaluar compromiso y extensin local,
ganglios regionales, compromiso de vena renal y
VCI, metstasis intraabdominales.
Resonancia Nuclear Magntica:
No es superior a TComputada en el diagnstico.
Permite evaluar extensin de compromiso vascular
(V. Renal y VCI)
No irradia y no requiere de medio de contraste.
Clasificacin
Clasificacion de Robson
Etapa I: Tumor confinado al parnquima renal.
Etapa II: El tumor invade la grasa perinefrtica, pero
est confinado al interior de la fascia de Gerota
(incluyendo suprarrenal).
Etapa IIIA: El tumor afecta la vena renal principal o la
vena cava inferior.
Etapa IIIB: El tumor invade ganglios linfticos
regionales.
Etapa IIIC: El tumor afecta vasos locales y ganglios
linfticos regionales.
Etapa IVA: El tumor invade rganos vecinos (colon,
pncreas, etc.).
Etapa IVB: Metstasis a sitios distantes.
TNM:
TX Tumor primario no puede ser estudiado,
T0 No se encuentran evidencias de un tumor primario
T1 Tumor de 7 cm o ms pequeo en sus dimensiones ms
grandes y limitado al rin
T2 Tumor mayor a 7 cm en su dimensin mayor, limitado al rin
T3 Tumor se extiende a las principalesvenasrenales o invade
lassuprarrenaleso tejidos peri-renales, incluyendotejido graso, sin
pasar fascia de Gerota
T3a Tumor invado la glndula suprarrenal o tejidos peri-renales sin
pasar fascia de Gerota
T3b Tumor se extiende hacia las venas renales,vena cavapor
debajo deldiafragma
T3c Tumor se extiende por las venas renales o la vena cava por
encima del diafragma
T4 Tumor invade ms all de la fascia o cpsula de Gerota que
rodea al rin
Estadios
Tratamiento
Enfermedad Localizada
El tratamiento quirrgico es el nico tratamiento
curativo para el cncer renal.
La nefrectoma radical es el tratamiento estndar
en esta etapa. Linfadenectoma es controversial;
sin embargo, tiene utilidad para establecer un
pronstico ms preciso, pero no tendra un rol
teraputico.
En tumores bilaterales, rin nico, enfermedad
renal previa o insuficiencia renal, se plantea un
tratamiento ms conservador, preservando tejido
renal, como la nefrectoma parcial o la
tumorectoma.
Enfermedad Diseminada
En esta etapa (metstasis a distancia), la nefrectoma
est indicada solamente como tratamiento paliativo, en
cuadros de dolor intratable, hematuria persistente
significativa, presencia de sndrome paraneoplsico, o
como medida previa al uso de inmunoterapia.
Radioterapia:No es efectiva en el tratamiento del
cncer renal.
Eventualmente, se indica como terapia paliativa (alivio
del dolor) en lesiones metastsicas seas.
Hormonoterapia:El uso de progestgenos,
andrgenos y antiestrognicos no han demostrado una
mejora en la sobrevida.
Las respuestas no son mayores al 1-2%.
RADIOTERAPIA:
PRIMARIA: Se recomienda en pacientes que no
son candidatos a ciruga por desempeo malo,
comorbilidades o tumor demasiado avanzado
(4500 cGy con un refuerzo hasta 5500 cGy).
ADYUVANTE: Se recomienda cuando hay
extensin locorregional a la adrenal, grasa
perirrenal o mrgenes comprometidos (4500 cGy
con posible refuerzo hasta 5500 cGy).
PALIATIVA: En diferentes situaciones, incluyendo
enfermedad metastsica sea.
Seguimiento
Pacientes sometidos a nefrectoma radical
debieran controlarse cada 3 a 4 meses durante
el primer ao, cada 6 meses durante los
siguientes 2 aos y posteriormente, 1 vez al
ao, al menos por 10 aos.
Historia y examen fsico completo, radiografa
de trax, HMG + VHS, exmenes de funcin
renal y heptica. Estudio por imgenes de la
cavidad abdominal debiera solicitarse 2 veces
al ao los primeros 3 aos y luego,
anualmente.
Pronstico
Sobrevida a 5 aos:
TI :
88-100%
T2-T3 a :
60%
T3b :
15-20%
M1 :
0-20%
Gracias!