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Ascitis : Definicion
Acumulacin patolgica
de fluido en la
cavidad peritoneal
Del griego askos:
bolsa o saco
Resistencia vascular
intraheptica
Esplenomegalia
Flujo sanguneo
esplnico
Hipertensin portal
Circulacin hiperquintica
hipotensin
Shunt
portosistmico
Activacin de factores
neurohumorales
Hiperesplenismo
Retencin de Na y agua
Sangrado
variceal
Encefalopata
portosistmica
Hipertensin
pulmonar
Hipertensin
pulmonar y SHP
Ascitis
PBE
CAUSAS DE ASCITIS
Enfermedad heptica crnica
80 85%
Carcinomatosis
10%
Insuficiencia cardaca
3%
Tuberculosis
1%
Renal
<1%
<1%
Pancretica
<1%
Biliar
<1%
Linftica
<1%
Mesotelioma
<1%
<1%
CAUSAS
Ascitis no cirrtica
CARCINOMATOSIS PERITONEAL
Hipertensin portal:
-Oclusin de la vena porta
-Ndulos tumorales
-Embolia tumoral
CARCINOMA HEPATOCELULAR
-Cirrosis subyacente
-Trombosis portal inducida por el tumor
LINFOMA
Obstruccin tumoral y posterior ruptura de los
conductos linfticos (ASCITIS QUILOSA)
CAUSAS
Ascitis
Etiologa neoplsica
Carcinomatosis
peritoneal
CAUSAS ASCITIS
CIRROSIS HEPTICA
Se define como el desarrollo histolgico
de ndulos regenerativos rodeados por
bandas fibrosas como respuesta a dao
heptico crnico, lo cual conlleva a
hipertensin portal y enfermedad heptica
terminal
FISIOPATOLOGA
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia mundial se estima en 100
(rango de 25 a 400) por cada 100,000
personas.
Segn OMS, 800,000 personas mueren
por cirrosis anualmente.
En Estados Unidos la cirrosis produce
cerca de 27,000 muertes cada ao,
siendo la 12da causa de muerte.
CAUSAS DE CIRROSIS
A veces inespecficos y
sin relacin con la
entidad de fondo
ANOREXIA
DISNEA, DISCONFORT
ABDOMINAL
DISTENSION ABDOMINAL
PROGRESIVA
HERNIAS ABDOMINALES E
INGUINALES
EXAMEN FISICO I
Diagnstico clnico de ascitis
Vientre prominente
EXAMEN FISICO I
Diagnstico clnico de ascitis
Matidez concavidad superior
Semiologa de etilismo:
Hipertofia parotdea,
telangiectasisa, Dupuytren.
Semiologa de hepatopata
crnica: Eritema palmar, araas
vasculares, ginecomastia,
circulacion colateral...
Signos de neoplasia: adenopata
supraclavicular o periumbilical.
Signos de insuficiencia cardaca
Signos de mixedema: bocio,
bradipsiquia, macroglosia
Ascitis
Evaluacin. Estudios por imgenes
En menos del 20% de los ptes con
ascitis los estudios por imgenes permiten
identificar signos de:
Hipertensin portal
Carcinomatosis peritoneal
Metstasis heptica
Ecografia:
Puede detectar desde 100 mL de lquido
en el abdomen
PARCENTESIS ABDOMINAL
Sitio de puncion
Paracentesis diagnstica
Avanzar con la aguja despacio y de a 5 mm
y luego aspirar intermitentemente con
la aguja durante la insercin
La causa mas comn de paracentesis
fustrada es la aspiracin continua durante
la insercin
Procesamiento de la muestra:
Estudio Fsico-qumico:
Colocar la muestra en un tubo con tapa a rosca, con
heparina para evitar la coagulacin de la misma. Guardia
de laboratorio
Estudio Bacteriolgico:
Colocar 1-2 ml de la muestra en un frasco de
hemocultivo peditrico, para recuperar grmenes
en baja cc y evitar que la muestra se coagule.
El resto de la muestra remitirla en jeringa
descartable, bien tapada colocarla en
tubo estril con tapa a rosca
Paracentesis
MACROSCOPICO
ORIENTACION DIAGNSTICA
Transparente: <250/mm3
Levemente opaco: <1.000/mm3
Bastante turbio: >5.000/mm3
Parecido a mayonesa: > 50.000/mm3
Macroscopicamente: SANGUINOLENTO
Ligeramente turbio <10.000 GR/mm3
Apariencia rosada
>10.000 GR/mm3
Claramente rojo
>20.000 GR/mm3
Carcinomatosis
TBC
Macroscopicamente: LECHOSO
>
Blirrubina plasmtica:
Perforacin biliar
Ascitis tuberculosa
adenosina deaminasa(ADA) en liq. asctico
Consecuencia de la estimulacin de los linfocitos T
Tiene una especificidad del 90%
La sensibilidad disminuye cuando la cirrosis est
asociada
Bioquimico
gradiente de albmina LDH
Recuento celular >1000 predominio linfocitario
adenosina deaminasa PCR
Cultivo : Zielh - Nielsen (+) (8 - 69%)
Biopsia peritoneal :
A ciegas
Laparotoma o mini laparotoma
Laparoscopa con biopsia 100%
PBE
TBC
Perforacin intestinal
Recuento de leucocitos
Ascitis no complicada < 280 cel/mm3
Lmite superior 500 cel/mm3
PMN 30%, 250 cel/mm3
TRASUDADO
LDH ascitico / LDH serico < 0.6
LDH < que 400 unidades sigma
Proteina en ascitis / Proteina serica < 05
Con 2 o mas criterios piense en:
ICC
cirrosis
obstruccion de vena cava inferior
Bud-chiari
vasculitis
hipoalbuminemia
EXUDADO
LDH > 400 unidades sigma
LDH asctico / DHL serico > 0.6
Protena en ascitis / Protena serica > 0.5
Con 2 o ms criterios pensar en:
Neoplasia
Tuberculosis
Ascitis pancretica
Infeccin
Mixedema
ESTUDIO DE LIQUIDO
ASCITICO
Gradiente >1,1gr/dl Hipertensin
Portal
Hepatitis alcohlica
Peritonitis tuberculosa
Ascitis cardiaca
Ascitis pancretica
Ascitis biliar
Sind. De Budd-Chiari
Sndrome nefrtico
Metstasis heptica
Serositis
Gradiente
albmina srica - albmina asctica
SAAG>1,1 g/dL
HIPERTESION PORTAL
Interpretaciones errneas
Nivel de albmina srica muy bajo.
Tiempos diferentes de toma de muestras.
Lpidos en el lquido asctico
(la fraccin lipdica interfiere con la determinacin de la
albmina)
Hipergammaglobulinemia > 5 gr/dl
(disminuye el gradiente)
Clasificacin clnica
ASCITIS
Grado 1. Ascitis ecogrfica no detectable por
exploracin clnica.
Grado 2. Ascitis detectable por exploracin clnica
Grado 3. Ascitis que causa marcado disconfort
abdominal que interfiere con las actividades
diarias.
Refractaria : es aquella que no puede ser movilizada o cuya
recurrencia temprana no puede ser prevenida satisfactoriamente con
tto mdico. 5-10% de casos de ascitis
ASCITIS Grado 2
Prdida de peso recomendada:
(prevenir el deterioro de la funcin renal)
ASCITIS Grado 2
Monitoreo de respuesta al tratamiento:
-Peso
-Examen fisico
-Medicion de na urinario
No de rutina.
Solo en ptes que no presentan perdida de peso.
Permite una evaluacin exacta de rta a los diurticos y
puede ayudar en la decisin de aumentar o no la dosis.
ASCITIS Grado 2
Tratamiento de mantenimiento
Fase 1:
Reduccin de la dosis de diurtico(s) a la
mitad. Mantenimiento de la dieta hiposdica
Fase 2:
Mantenimiento de la misma dosis de diurticos.
Fase 3:
Supresin de los diurticos
ASCITIS Grado 3
Estrategias Teraputicas
Diurticos
Mxima dosis:
400 mg/da espironolactona
160 mg/da de furosemida)
Hasta lograr la prdida de
lquido ascitico
Paracentesis
de
grandes volmenes
ASCITIS GRADO 3
Tratamiento inicial
PARACENTESIS TOTAL
< 5 litros
Expansores sintticos
Tratamiento de
mantenimiento
(No paracentesis
parciales)
> 5 litros
Albmina
(8 g/L de ascitis)
ASCITIS Refractaria
ASCITIS REFRACTARIA
Falta de respuesta a :
Esp 400mg/da + Fur 160 mg/da
o complicaciones con dosis menores
PARACENTESIS TOTAL MS ALBMINA
( 8 g/L)
Paracentesis
Paracentesisrepetidas
repetidas
ms
msalbmina
albmina
TIPS
TIPS
Indicaciones
Recidiva muy frecuente
Ascitis tabicada
Contraindicaciones
Child Pugh >13
Encefalopata crnica
Mecanismos
favorecedores
P a t o g e n ia d e la P B E
Hipertensin portal
con ascitis
C o lo n i z a c i n y s o b r e c r e c i m ie n t o b a c t e r i a n o
d e l t u b o d i g e s t i v o a lt o c o n b a c t e r ia s c o l n i c a s
Aumento de la
Permeabilidad de la mucosi
Intestinal (produccon exagerada
de ON e H. Portal
T r a n s l o c a c i n d e b a c t e r i a s e n t e r ic a s
(p a s a je d e s d e la lu z d e l tu b o d ib e s tiv o
y a t r a v s d e lo s g a n g li o s m e s e n t e r i c o s o
d e la v e n a p o r ta )
Alteraciones de la inmunidad
Humoral, celular y de la actividad
del SRE
B a c t e r i e m ia e s p o n t a n e a
(tr e s v e c e s m a s fr e c u e n te q u e la P B E )
In f e c c i n d e l lq u id o a s c itic o
Factores
predisponentes
Enfermedad heptica sevrea
(Child-Pugh C)
Hemorragia digestiva
Infeccin urinaria
Catteres intravenosos
Sonda vesical
Episodio previo de PBE
Recuento celular
PMN en el LA>250/mm3*
LEUCOCITOS > 500/mm3
*Pacientes con ascitis hemorrgica (>10000 hemates/mm3) se
Recuento de PMN
< 250/mm3
+
cultivo positivo
Asintomtica
Sintomtica
Tratamiento inmediato
B a c t e r io a s c it is
c u lt iv o d e L A ( + ) P M N < 2 5 0 / m l
N o r e q u ie r e t r a t a m ie n t o in m e n d ia t o
R e p e tir p a r a c e n te s is p a r a e v a lu a r la e v o lu c i n d e s e d im e n to
y c u ltiv o s
P M N > 2 5 0 /m l
C u lt iv o ( + )
P M N < 2 5 0 /m l
C u lt iv o ( + )
P M N < 2 5 0 /m l
C u lt iv o ( - )
PBE
ATB
R e s o lu c i n e s p o n t n e a
S e g n g e r m e n a is la d o
ATB
S e g n g e r m e n a is la d o
e n c u lt iv o in ic ia l
N o t r a t a m ie n t o
Tratamiento.
Fluido terapia y vigilancia hemodinmica.
Infusin intravenosa de albmina.
Evitar maniobras que favorecen el
deterioro de la funcin renal
Fcos nefrotxicos
Diurticos (?)
Paracentesis evacuadora
Evitar causas que favorecen la aparicin de
encefalopata heptica:
Estreimiento
Diurticos
Alteraciones del equilibrio hidroelec.
Antibitico emprico
Cefotaxima 2 grs. C/8 hs. 5 das
Ceftriaxona, ceftazidima, amoxicilina-clavulnico
-Puede notarse mejora a partir de las 48-72 hs, momento
en que se debe re-punzar liq. Ascitico. -Completar tto por
5-7 das, puede extenderse hasta 2 semanas en caso de
lenta evolucin, con persistencia de bacteriemia
Ciprofloxacina
Hipersensibilidad a B-lactmicos:
Ciprofloxacina
ATB orales: pacientes hemodinamicamte
El deterioro de la
funcin renal es el
predictor de mortalidad
mas sensible.
El tratamiento con:
albumina+ceftriaxona
disminuye la mortalidad
Recuento de PMN en LA
Repetir el cultivo del LA.
Profilaxis
Pacientes cirrticos con
hemorragia digestiva.
Pacientes cirrticos con asctis
con antecedentes de PBE
Pacientes cirrticos con asctis sin
hemorragia digestiva, ni PBE previa...
1Pacientes cirrticos
con hemorragia digestiva
Previene infecciones y mejora supervivencia.
Descartar PBE mediante paracentesis
exploradora antes de iniciar profilaxis antibitica.
(Dado que un porcentaje elevado ya
presentan una infeccin en el momento de
diagnstico de la hemorragia.)
Norfloxacina 400 mg. C/12 h. 7 das
(va oral o sonda nasogstrica)
SNDROME HEPATORENAL
Es la falla renal funcional (pre renal) que
ocurre en ptes con cirrosis debido a
vasoconstriccin severa de la circulacin
renal
Ocurre en 10% de ptes con cirrosis
avanzada
SNDROME HEPATORENAL
Dos tipos se describen
-SHR tipo 1: dao progresivo en la funcin renal
definida como el doble de la cretinina srica
inicial por encima de 2,5mg/dl en menos de 2
semanas
-SHR tipo 2: dao en la funcin renal estable o
lentamente progresiva que no cumple los
criterios de tipo 1
CRITERIOS DIAGNSTICOS
DE SHR
Creatinina srica mayor a 1,5 mg/dl o depuracin
de creatinina menor a 40ml/min
Ausencia de shock, infeccin bacteriana, perdida
de lquidos, tto con drogas nefrotxicas
Ausencia de mejora en la fx renal despus de
descontinuar diurticos y un ensayo de
expansin de plasma
Ausencia de proteinuria o hematuria
Ausencia ecosonogrfica de uropata obstructiva
o enfermedad renal parenquimatosa
Criterios adicionales
1. Volumen urinario 500 ml/da.
2. Sodio urinario inferior a 10 mEq/L.
3. Osmolalidad urinaria mayor que la
osmolalidad plasmtica.
4. Sedimento de orina: menos de 50 hematies
por campo.
5. Concentracin de sodio srico menor de 130
mEq/L.
TRATAMIENTO
El trasplante heptico se debe considerar
en todo pte con ascitis y con sus
complicaciones (ascitis refractaria, sme
hepatorenal y PBE) ya que es el nico
que ha demostrado aumento de la
supervivencia
Encefalopatia hepatica
Sindrome neuropsiquiatrico que abarca
alteraciones de la conciencia y de la
conducta,trastornos de la
personalidad,signos neurologicos
fluctuantes,asterixis y alteraciones EEG
caracteristicas.
Factores predisponentes
1)Grado avanzado de
insuficiencia hepatocelular
2)Existencia de anastomosis
portosistmicas
Factores determinantes
Sta nitrogenadas:accion de la flora bacteriana
proteolitica del colon sobre las proteinas de la
alimentacion.
Amonio
Factores precipitantes
ENCEFALOPATIA
Grado
CLASIFICACIN-ESTADIOS-
Signos
Sntomas
II
Los de grado I +
Asterixis
Dificultad para restar
Hedor heptico
Desorientacin mnima
Confusin
Somnolencia
Letargia o apata
Hedor heptico,
Flacidez (prdida del tono muscular),
Hiporreflexia o arreflexia.
Hipomimia*
Disartria*
Falla en la PCN A
Imperceptibles o
Alteracin del patrn del sueo-vigilia
III
IV
EHM
mbf
Asterixis
Tpica de encefalopata heptica, NO
patognomnica (puede verse en otras encefalopatas
metablicas)
A
s
t
e
r
i
x
i
s
EEG
Enlentecimiento del trazado:de uno
normal de 2 a 3 ciclos/seg.(ritmo alfa),a
otro de 4 ciclos/seg(ritmo delta)
TRATAMIENTO