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Shock

Sptico en
Pediatra
Dr. David Reina lvarez
Msc . Urgencias medicas, especialista en pediatra, pediatra intensivista
publicado en
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Hospitalizaciones peditricas.
Aproximadamente el 25%

de todas las
admisiones hospitalarias son por
infecciones.
El 5% de los nios ingresados por
patologas no infecciosas pueden
adquirir una infeccin nosocomial.

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SEPSIS

Esta caracterizada por la asociacin


del SRIS con un sitio de infeccin
demostrado aunque el hemocultivo
necesariamente no sea positivo .

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Criterios de Bone(1991)reafirmados por2001


International Sepsis Definitions Conference

Infeccin:
Respuesta Inflamatoria a la presencia de
microorganismos o la invasin de tejidos del
husped normalmente estriles

Bacteriemia:
Presencia de bacterias viables en la Sangre
Carcillo J.A. Crit Care Clin. 2003 Jul; 19(3): 413 publicado en
40
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S.I.R.S.
Respuesta inflamatoria Sistmica a diversas
agresiones clnicas graves.
Est caracterizada por dos o ms de los
siguientes hechos:
Temperatura > 38o C < 36o C
Frecuencia Cardiaca > 90 latidos / mto
Frecuencia Respiratoria > 20 Resp/mto
PaCO2 < 32 Toor

Leucocitos >12,000 <4000/mm3, ms de


publicado en
10% de cayados
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S. I. R. S. (Fischer y Fanconi 1996)

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Adecuacin de parmetros a los diferentes grupos de edad


Edad

F.Respiratoria

F.Cardiaca

Temperatura

Conteo de leucocitos,banda

15 A

2O/min

90/min

38c O 36 c

12-15A

25/min

100/min

38.5c O 36c

12X109/L
4X109/L
O,1b

5-12A

30/min

120/min

38.7c O 36c

12X109/L
4X109/L
O,15b

2- 5A

35/min

130/min

39 c O 36c

15X109/L
4X109/L
O,15b

1-2 A

40/mjn

140/min

39c

O 36c

15X109/L
4X109/L
O,15b

1-12M

45/min

160/min

38,5 c O 36c

15X109/L
4X109/L
O,20b

1M

60/min

190/min

38c O 35,5c

20X109/L
4X109/L
O,25b

5D

60/min

190/min

38c O 35,5

35X109/L
4X109/L
O,30b

12X109/L
4X109/L
O,1b

Sepsis Severa
Uniformemente definida como sepsis asociada a
disfuncin orgnica
La mayor parte de la literatura peditrica incluyen
la hipertermia o hipotermia, taquicardia (puede
estar ausente en pacientes hipotrmicos), la
evidencia de infeccin y al menos uno de los
siguientes signos:
Alteraciones del estado mental
Hipoxemia
Pulsos saltones
Incremento del lactato.
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SHOCK SPTICO
Definido como infeccin con hipertermia o hipotermia,
taquicardia (puede estar ausente en hipotermia) y alteracin
del estado mental, en presencia al menos de uno, pero
usualmente ms, de los siguientes signos:
Llene capilar relampagueante (Sh. caliente)
Prolongacin >2 seg. llene capilar (Sh. fro)
Disminucin de los pulsos perifricos
comparados con el central (Sh. fro)
Extremidades fras o moteadas (Sh. fro)
Disminucin de la diuresis < 1 ml/Kg/h
Hipotensin: No es necesaria para el
diagnstico del Shock Sptico
Es Tarda--(Sh. Descompensado)
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Medicine Clinical Guidelines


for hemodynamic support of neonates and children
with septic shock. (Jun. 2002)

Defini actualmente el Shock acorde a


la respuesta teraputica:
Shock Refractario a Fluidos/Resistente
a Dopamina
Shock Resistente a Catecolaminas
Shock Refractario
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Fallo Multiorgnico
Definido como todo paciente con ms de
un rgano en fallo
A mayor nmero de rganos en fallo,
mayor riesgo de mortalidad
Mas frecuente en pacientes con Shock
Sptico en que hubo demora en la
resucitacin y/o terapia inadecuada
Puede observarse tambin en pacientes
con inmunodeficiencia primaria o
adquirida la cual impide la erradicacin
de la infeccin.
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Shock Sptico
Consecuencias cardiovasculares

Disfuncin miocrdica.
Alteraciones del tono vascular.
Anomalas de la permeabilidad capilar.
Metabolismo y liberacin de O anormal.
2

Tabbut S.Crit Care Med 2001;10:1-13.


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Disfuncin miocrdica
Se desarrolla en casi todos los pacientes con
Shock sptico.
del ndice de trabajo sistlico de VI en
pacientes despus de la reanimacin con
volumen
Jardin F et al.Crit Care Med 1990;18:1055-1060
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En el shock sptico el GC se mantiene


por:

de las presiones intramiocrdicas.


Taquicardia.
Dilatacin ventricular.
Martin C et al.Crit Care Med 1999;27:1708-1713

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Shock Sptico

Cardiodepresin (2 Teorias)

A.- global de la perfusin miocardica dao isqumico.


En nios con choque sptico por meningococo los nivelesde
Troponina CI, correlacionan inversamente con la FeVI.

Estudios en adultos con choque sptico han demostrado un

flujo coronario N o , con de la extraccin de O (metabolismo


2

anormal del miocito ms que liberacin inadecuada de O2).


Isquemia miocrdica celular secundaria a anomalas
microcirculatorias?.

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B.-Substancias depresoras de miocardio:

Atenan la respuesta a catecolaminas.


Atenan la respuesta contrctil.
Wiggers CJ et al.Am Heart J 1947;33:633-650.
Parrillo JE et al.J Clin Invest 1985;76:1539-1553.

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El VI en Sepsis y Shock Sptico


La disminucin de la contractilidad es el factor principal de la
depresin miocrdica en sepsis.

Existen evidencias recientes de que las anomalas de


distensibilidad cardiaca pueden ser tambin importantes
( disfuncin diastlica ).

La depresin miocrdica alcanza su pico en los primeros das


del shock sptico y se resuelve en 7 a 10 das en los
sobrevivientes.

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Myocardial Dysfunction in Sptic Shock. Crit Care Clinics 2000;16:1-28

Otras causas de cardiomiodepresin en shock sptico

Acidosis.
Anemia.
Hipoxemia.
Hipocalcemia.
Hipofosfatemia.
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Shock Sptico

Solo 1 de cada 5 de los nios con shock sptico


refractario a lquidos son hiperdinmicos, los otros 4
hipodinmicos.

Como los adultos, los nios con shock sptico hipodinmico son
capaces de mantener el GC durante el Tto con vasopresores,
algunos sin embargo necesitan Inotrpicos.

La disfuncin miocrdica progresiva es la causa ms comn de


shock sptico persistente en nios.(A diferencia de los adultos que
es la vasoparlisis ).
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Tratamiento
A pesar de los avances teraputicos, la
mortalidad del shock sptico sigue siendo
muy elevada .
En nios el tratamiento agresivo precoz de
la sepsis con una antibioterapia adecuada
y expansin con lquidos y frmacos
vasoactivos es el factor ms importante
para disminuir la mortalidad

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El tratamiento de la sepsis se
centra en tres aspectos

Eliminacin del microorganismo con


tratamiento antibitico o antifngico.
Tratamiento de las consecuencias de la
respuesta inflamatoria.
Mantenimiento de los rganos y sistemas
daados secundariamente.

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SHOCK SPTICO
Support of neonates and children with septic shock.(Jun
2002)

Debe Garantizarse una Inmediata


Resucitacin(1era Hora)
Mediante:
Optimizar Va area y Respiracin
Resucitacin con Volumen
Terapia Cardiovascular
Tratamiento de la Insuficiencia
publicado en
Adrenal
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Tratamiento Antibitico
Carcillo J.A. Crit Care Clin. 2003 Jul; 19(3): 413 - 40

SHOCK SPTICO
Va Area y Respiracin
R. N. y nios requieren de Ventilacin
mecnica en ms del 80% de los casos
mantener saturacin superior al 95 %
Realizar reanimacin e intubacin segn
normas de RCP
Guiarse por el cuadro clnico (distres
respiratorio, inestabilidad hemodinmica)
no por gasometra
Ventilacin Mecnica: Para la intubacin se
pueden utilizar frmacos con poco efecto depresor
miocrdico, como el etomidato o la ketamina.
Seguir la estrategia de la Ventilacin Protectiva

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Ventilacin Protectiva
Utilizacin de bajos volmenes tidales de
6 a 8 ml/kg , evitar valores de presin
meseta o plateau por encima de 35 cm de
H2O.
hipercapnia permisiva manteniendo un
ph por encima de 7.25 siempre y cuando
exista una estabilidad hemodinmica y
metablica contraindicada en la
hipertensin endocraneana y en la
pulmonar.

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Accesos vasculares

Para ello es necesaria la canalizacin


rpida de una va venosa de grueso calibre
(si es posible dos), y/o una va venosa
central si existe shock. En los lactantes en
shock puede ser muy difcil la canalizacin
de una va venosa perifrica. En estos
casos puede estar indicada inicialmente,
previa sedacin por va intranasal o rectal,
la canalizacin de una va intrasea o una
va venosa central.
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SHOCK SPTICO
Resucitacin con Volumen
Se requiere resucitacin agresiva con volumen
20 60 ml/Kg de cristaloides o coloides en los
1eros 15 mtos. Algunos nios han necesitado
hasta 200 ml/Kg en la 1era hora. Si no hay respuesta y
la PVC es menor de 10-12 mmHg se realizar
nueva expansin y si la PVC es superior se iniciar
la perfusin de frmacos vasoactivos
Vigilar y si ocurre no proseguir:
Aumento de tamao del hgado
Aparicin de estertores crepitantes
Ritmo de galope
Medir calcio y glucosa, debe evitarse la
hipocalcemia y la hipoglucemia, esta ltima
por las desvastadoras consecuencias sobre el
publicado en
SNC.
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Tipo de lquidos

Se puede iniciar la expansin con cristaloides (suero


salino o Ringer), ya que son accesibles, baratos y
con escasos efectos secundarios.
El bicarbonato 1/6 M solo se debe utilizar en shock
con acidosis metablica importante .
Los coloides se pueden utilizar en el shock que no
mejora con cristaloides .
En algunos estudios se ha utilizado suero salino
hipertnico al 3-6 % o dextrano-70 al 6 % ms ClNa
al 7,5 % . Los sueros hipertnicos tienen la ventaja
de conseguir igual expansin con menor volumen de
lquidos (4 ml/kg) ,hay que administrarlos por va
central debido a su elevada osmolaridad y pueden
producir hipernatremia e hipercloremia.
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Tipo de lquidos
El plasma fresco congelado debe quedar
reservado para los nios con shock y
coagulopata de consumo, y el
concentrado de hemates cuando el
hematocrito sea inferior al 30 %.
Hay pocos estudios que comparen la
eficacia de los cristaloides y coloides en el
shock sptico en nios

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Tabla IV: Lquidos utilizados en el tratamiento del shock sptico en nios.


Nombre

Tipo

Caracterstica

Suero salino
isotnico
(0,9%)

Cristaloide

Ringer lactato

Suero salino
hipertnico 37,5%

Poder de
expansin

Volumen
inicial

Ventajas

Efectos
secundarios

Lquido
Moderado,
equilibradoc corta
on Na y Cl
duracin

20 ml/kg

Barato,
accesible,
escasos
efectos
secundarios

Aporte
excesivo de
Na

Cristaloide

Lquido
equilibrado
con iones

Moderado,
corta
duracin

20 ml/kg

Barato,
accesible,
escasos efectos
secundarios

Aporte
excesivo de
lactato

Cristaloide

Lquido con
Na y Cl

Alto

4 ml/kg

Barato,
accesible,
expansin
potente con
bajo
volumen

Escasa
experiencia
en nios,
hiperosmola
r

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Bicarbonato
1/6 M

Cristaloide

Bicarbonato
y sodio

Moderado,
corta
duracin

20 ml/kg

Barato,
accesible,
escasos
efectos
secundarios

Aporte
excesivo de
sodio

Dextranos

Coloide

Polmero de
glucosa con
o sin Na y
Cl

Alto, larga
duracin

20 ml/kg

Barato,
accesible

Volumen
limitado,
reacciones
anafilcticas
coagulopata
insuficiencia
renal

Almidones

Coloide

Almidn
con Na y Cl

Alto, larga
duracin

20 ml/kg

Escasos
efectos
secundarios

Leve
alteracin
de la
coagulacin
hiperamilas
emia

Gelatinas

Coloide

Gelatina

Alto, larga
duracin

20 ml/kg

Escasos
efectos
secundarios,
volumen sin
lmite

Rara
reaccin
anafilctica

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Albmina

Coloide

Protenas
humanas en
suero salino

Alto, larga
duracin

20 ml/kg

Protenas
humanas, de
larga
duracin

Infeccin,
cara, rara
reaccin
anafilctica

Plasma fresco
congelado

Coloide

Plasma
humano

Alto, larga
duracin

15 ml/kg

Aporta
factores de
coagulacin

Reaccin
anafilctica,
infeccin,
caro

[*] Adaptado de referencia 32. Dextranos: Rheomacrodex, Macrodex. Almidones: Elohes,


Expafusn. Gelatinas: Gelafundina, Hemoce.
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SHOCK SPTICO
Terapia cardiovascular
Ceneviva y col. encontraron que a diferencia de
los adultos que tienen predominantemente
Shock con alto G. C. / RVS disminuida, los
nios con Shock refractario a fluidos/
resistente a Dopamina tienen variedad de
estados hemodinmicos:
Bajo G. C./Alta RVS (60%)
Bajo G. C./Baja RVS (20%)
Alto G. C./Baja RVS (20%)

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Estos estados pueden cambiar con el tiempo

SHOCK SPTICO

Terapia cardiovascular

Tambin a diferencia de los adultos:


La muerte por Shock est ms comnmente
asociada a fallo cardiaco progresivo y no a
fallo vascular
R. N., lactantes y nios son frecuentemente
insensibles a la dopamina o dobutamina y
responden a epinefrina ( Shock fro)
o Nor-epinefrina (Shock caliente)
Los adultos pueden duplicar la FC y mejorar
el G. C., pero los R. N. no pueden;
dependen del incremento del tono vascular
publicado en
para mantener la presin sangunea
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Frmacos vasoactivos

Efecto: mejoran la disfuncin miocrdica y el gasto


cardiaco. Redistribuyen el flujo sanguneo hacia los
rganos vitales.
Indicaciones: en el shock sptico que no responde a la
expansin inicial con lquidos. En el nio deben
utilizarse precozmente.
Tipos: El frmaco ms utilizado inicialmente en nios es la
dopamina a 5 mcg/kg/min , que se aumenta de 5 en 5
mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min segn la respuesta. Si no
mejora se aade dobutamina (5 -15 mcg/kg/min), adrenalina
(0,05-2 mcg/kg/min) y/o noradrenalina (0,05-2 mcg/kg/min)
hasta conseguir una tensin arterial y una perfusin tisular
adecuadas.
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Tabla V: Frmacos vasoactivos en el shock sptico en la infancia .

Frmaco

Accin

Dosis
(mcg/kg/min)

Presentacin

Efectos
secundarios

Dopamina

<5: inotropo y
vasodilatador
esplcnico; 5-10:
inotropo
>10: inotropo y
vasoconstrictor

5-20

1 ml = 20 mg
1 ml = 40 mg

Taquicardia,
hipertensin
cefalea, arritmias,
necrosis cutnea si
extravasacin

Dobutamina

Inotropo.
Vasodilatador y
cronotropo leve

5-20

20 ml = 250 mg

Taquicardia a
dosis altas,
arritmias

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Adrenalina

Inotropo y
vasoconstrictor

0,05-2

1 ml = 1 mg

Taquicardia,
arritmias,
hipertensin,
hemorragia
cerebral

Noradrenalina

Vasoconstrictor
potente

0,05-2

10 ml = 10 mg

Hipertensin,
insuficiencia
cardiaca

Milrinona

Inotropo dbil y
vasodilatador

Bolo 50 mcg/kg en
15 min
0,4-0,8

1 ml = 1 mg

Arritmia
ventricular,
hipotensin con el
bolo

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Nitroprusiato

VasodilatadoR

0,5-1

5 ml = 50 mg

Hipotensin,
metahemoglobin
emia, cefalea,
intoxicacin por
tiocinanatos y
cianuro

Vasopresina

Vasoconstrictor

0,03-0,2 u/kg/h

1 ml = 20 u

Isquemia
cutnea

Terlipresina

Vasoconstrictor

5-10 mcg/kg/h

1 ml = 1 mg

Isquemia
cutnea

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SHOCK SPTICO

Insuficiencia Adrenal
Falta de respuesta a la epinefrina o
nor-epinefrina puede ser causada por
insuficiencia adrenal o deficiencia
tiroidea
Nios con riesgo de esta condicin
Meningococcemia o prpura fulminante
Tratamiento esteroideo anterior

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corticoides

Dosis: no se sabe cul es la dosis ms


adecuada para el tratamiento de la
insuficiencia suprarrenal secundaria a la
sepsis. Las dosis utilizadas varan de 1-2
mg/kg/6-8 h de hidrocortisona hasta 2 mg/kg
en bolo inicial, continuando con una
perfusin continua de 0,2 mg/kg/h . Se
recomienda mantener el tratamiento durante
5 a 7 das o hasta la resolucin de cuadro
clnico, con disminucin progresiva posterior.
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SHOCK SPTICO

Antibiticos
Necesarios para la erradicacin
de la Infeccin, pero nunca deben
anteponerse a la resucitacin de
volumen y cardiovascular
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Antibiticos

Se debe iniciar lo antes posible, por va


intravenosa y a dosis altas, utilizando
inicialmente antibiticos de amplio
espectro

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Tabla VI: Tratamiento antibitico emprico de la sepsis en nios mayores de un mes.

Foco

Antibitico

Ninguno, respiratorio o
urinario

Cefalosporina de 3 generacin (cefotaxima, ceftriaxona)

Sistema nervioso central

Asociar vancomicina o teicoplanina si se sospecha neumococo resistente

Abdominal

Aadir metronidazol o clindamicina

Ninguno en paciente tratado


previamente con antibitico
emprico

Imipenem

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Medidas generales
Mantener normotermia
La hipotermia es un factor de riesgo de
mortalidad en los pacientes spticos . Los
nios, sobre todo los lactantes, tienen
mayor riesgo de hipotermia debido a su
relativa mayor superficie corporal y a un
peor control de la regulacin trmica. Por
ello es importante asegurar un ambiente
trmico neutro y calentar de forma activa
si existe hipotermia
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Sedacin y analgesia

Para adaptacin a la ventilacin mecnica


y disminucin del consumo calrico . En
los nios con shock sptico es necesario
titular las dosis de sedantes
cuidadosamente por el mayor riesgo de
hipotensin.

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Correccin de trastornos
electrolticos

Acidosis metablica: la acidosis


secundaria a la hipoperfusin deprime la
funcin miocrdica y disminuye el efecto
de los frmacos inotrpicos. En caso de
acidosis grave (pH inferior a 7,2), est
indicada la administracin de bicarbonato
1M (1-2 mEq/kg/dosis) o la utilizacin de
sueros bicarbonatados.
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Hipocalcemia:

la hipocalcemia es frecuente en el shock


sptico tanto en adultos como en nios , y
est relacionada con un aumento de los
precursores de la calcitonina . En estos
pacientes la administracin de calcio puede
mejorar la tensin arterial por efecto
vasoconstrictor y la contractilidad
ventricular, sin incrementar las necesidades
de oxgeno
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Alteraciones de la glucemia

la hipoglucemia es ms frecuente en
lactantes pequeos . En adultos y nios
mayores crticamente enfermos la
hiperglucemia se ha asociado con mayor
mortalidad , y en algunos estudios en
adultos la correccin de la hiperglucemia
de estrs con perfusin de insulina ha
mejorado el pronstico
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Proteccin gstrica

Los nios con sepsis, sobre todo si


presentan coagulacin intravascular
diseminada tienen mayor riesgo de
hemorragia digestiva por lesin aguda de
la mucosa gstrica. Por ello deben recibir
tratamiento profilctico con ranitidina 2-4
mg/kg/da una vez al dia y/o sucralfato

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Nutricin

Salvo que exista dao intestinal grave se


puede iniciar en las primeras 24-48 horas
la nutricin enteral, sin pretender
inicialmente alcanzar un aporte calrico
completo. La nutricin enteral es
generalmente bien tolerada, permite
mantener la funcionalidad intestinal y
disminuir el riesgo de fallo multiorgnico
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Transfusin racional de
hemoderivados

La transfusin de hemates aumenta el


transporte de oxgeno a los tejidos, pero
puede tambin liberar gran cantidad de
citokinas proinflamatorias. Aunque no
existen estudios comparativos el consenso
de expertos recomienda mantener en los
nios con sepsis grave y shock sptico una
Hb superior a 10 g/dl
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Tratamiento de la insuficiencia
renal

Las tcnicas de depuracin extrarrenal continua


no solo actan depurando urea y creatinina, sino
que mejoran la hemodinmica al disminuir la
precarga y eliminar lquidos y mediadores
inflamatorios. Estas tcnicas deben iniciarse
precozmente en los nios con sepsis con diuresis
insuficiente, independientemente de las cifras de
urea y creatinina, sin esperar al desarrollo de
una insuficiencia renal oligoanrica
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Tratamiento de la coagulacin
intravascular diseminada (CID)
Anticoagulantes
La protena C humana activada
recombinante (drotrecogina-alfa activada)
a dosis de 24 mcg/kg/h en perfusin
continua durante 96 h, ha demostrado
disminuir en un 19% el riesgo relativo de
muerte y en un 6 % la mortalidad en un
estudio multicntrico en adultos con sepsis
grave, siendo el efecto mayor en los
pacientes ms graves
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El frmaco aumenta el riesgo de


sangrado en pacientes con
trombopenia, y un 2,5% presenta
hemorragia intracraneal . En nios
existe todava poca experiencia pero
su farmacocintica, seguridad e
incidencia de efectos secundarios es
similar a la descrita en adultos
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SHOCK SPTICO
Cambios en el manejo del Shock Sptico y DMO

Antes

Ahora

No dar ms de 20 ml/kg en la
resucitacin de fluidos

Dar 60 ml/kg de fluidos o ms

No usar epinefrina o
Nor-epinefrina

Usar epinefrina o
Nor-epinefrina

Esteroides son malos

Dar hidrocortisona para


ambos, si insuf. adrenal

Pacientes con alto G. C./ Baja


RSV mueren de fallo vascular

Nios pueden tener varios estados


hemodinmicos y comnmente
mueren de fallo cardiaco

ECMO no se manejaba

ECMO se maneja

Cambios en el manejo del Shock Sptico y


DMO

Antes

Ahora

i NO no se usaba

i NO se usa en HPPN

Mantener PaCO2 normal

Hipercapnia Permisible

Hemodilisis en IRA
infrecuente

Hemodilisis diaria en IRA

Terapia con O2 temprana no


era importante

Mantener no solo presin de


perfusin normal, sino tambin
SVC 02 > 70%

No preocupacin por la
hiperglucemia

Garantizar normoglucemia
usar insulina

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Algoritmo de Tratamiento en Nios

Algoritmo de Tratamiento en RN

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