Hacia una comprensin del valor de la

circunferencia abdominal en Maracaibo

Hacia una comprensin del valor de

la circunferencia abdominal en
Maracaibo

Dr. Valmore Bermdez, MD, MPH, PhD

Centro de Investigaciones EndocrinoMetablicas Dr. Flix Gmez
La Universidad del Zulia Facultad de
Medicina

Definicin y criterios
diagnsticos para SM: IDF 2005
Dominio previo de la clasificacin
propuesta por ATPIII
Circunferencia abdominal elevada
(obesidad abdominal) como criterio
obligatorio para el Dx. de Sndrome
Metablico.
Plantea la necesidad del uso de
puntos de corte para regionales
circunferencia abdominal.

Y puntos de corte regionales para las otras variables?

Hacia la bsqueda de puntos de

corte para la circunferencia
abdominal en Maracaibo
Los criterios diagnsticos de la IDF (2005) y la
presencia de la obesidad abdominal como
criterio Obligatorio para el Dx de SM nos llev
para bien o para mal a diagnosticar un solo
tipo de SM

El Sndrome Metablico
(nicamente) en personas
obesas
Pero podra haber sndrome metablico en personas sin obesidad?
Tendra este tipo de individuo el mismo perfil de riesgo?

Hacia la bsqueda de puntos de

corte para la circunferencia
abdominal en Maracaibo
Los criterios diagnsticos de la
armonizacin del 2009 abrieron la
posibilidad a diagnosticar al menos dos
tipo de SM

El Sndrome Metablico en
individuos con obesidad
abdominal y el Sndrome
Metablico sin obesidad

questa Sinfnica Juvenil de Venezuela

io de prevalencia de Sndrome Metablico de la Ciudad de Mara

Diseo y alcance

Estudio de prevalencia de Sndrome

Metablico de la Ciudad de Maracaibo
Estudio
transversal
con
muestreo
aleatorio
estratificado multietpico, realizado en la Ciudad de
Maracaibo, realizado en individuos adultos de ambos
sexos
Tamao muestral: 2.236 participantes (IC: 99%,
margen de error del 2%).
Objetivo principal: Obtener la prevalencia del
SM, de sus componentes y factores de riesgo
asociados.
Objetivos secundarios: Obtener los puntos de
corte de variables biolgicas cuantitativas para
nuestra localidad: CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL

Protocolo de valoracin
Historia clnica completa

Antecedentes personales
Hbitos
Antecedentes familiares
Cuantificacin del grado
de actividad fsica
Examen fsico completo
Antropometra: Peso,
talla, IMC,
Impedanciometra
(Composicin corporal)

Laboratorio:
Glicemia e insulina
en ayuno
Perfil lipdico, Lp(a)
T3L, T4L, TSH, Abs
Anti.peroxidasa y
anti.tiroglobulina
Protena C reactiva
ultra-sensible
Extraccin de ADN:
Genoteca.

Prevalencia de Sndrome Metablico con la presencia o ausencia de Obesidad Abdominal

segn el Consenso de SM de 2009, ATPIII y punto de corte de circunferencia abdominal para
Maracaibo 2013
SM segn Consenso 2009

SM segn ATPIII 2005

SM con Obesidad
SM sin Obesidad
Sin SM

SM y Obesidad
SM sin Obesidad
Sin SM

30,22%

41,57%
57,58%

C. Abdominal alta:
Hombres90cm,
Mujeres80cm

0,85%

64,53%
5,25%

C. Abdominal alta:
Hombres102cm,
Mujeres88cm

SM con punto de corte

circunferencia para
Maracaibo
SM y Obesidad
SM sin Obesidad
Sin SM

Ojo

alor de p menor a 0.05 en las

roporciones para todas
as clasificaciones

28,43%

65,65%
5,92%

C. Abdominal alta:
Hombres98,15cm
Mujeres93,5 cm

Prevalencia de Sndrome Metablico con la presencia o ausencia de Obesidad. Abdominal segn el

Consenso de SM de 2009, ATPIII y punto de corte de circunferencia abdominal para Maracaibo. 2013.
SM segn Consenso 2009

SM segn ATPIII 2005

SM con Obesidad
SM sin Obesidad
Sin SM
30,22%

41,57%

5,17

5,09
57,58%

1,72
0,85%

64,53%

C. Abdominal alta:
Hombres90cm,
Mujeres80cm

5,25%

6,59

7,91
SM con circunferencia de
Maracaibo
Mediana del
porcentaje de
Riesgo de
FrminghamWilson Calibrado
para Maracaibo

SM y Obesidad
SM sin Obesidad
Sin SM

SM y Obesidad
SM sin Obesidad
Sin SM
28,43%

5,29
65,65%
5,92%

6,11

2,02

C. Abdominal alta:
Hombres98,15cm
Mujeres93,5 cm

1,94
C. Abdominal alta:
Hombres102cm,
Mujeres88cm

Primer Problema
Punto de corte apropiado
para la circunferencia
abdominal en nuestra
poblacin:
Abordaje del problema con
tcnicas de minera de
datos

Clculo del punto de corte para

circunferencia abdominal
Primer paso:
Definir cuando un individuo est
sano/enfermo desde un punto de vista
de inters

Segundo paso:
Construir curvas COR para escoger un
punto de corte para la variable
estudiada segn la especificidad y la
sensibilidad diagnstica

Clculo del punto de corte para

circunferencia abdominal
Primer paso:
Definir cuando un paciente est sano/enfermo
desde un punto de vista cardiometablico
Primer enfoque: Decidir si un individuo est
sano/enfermo
dependiendo
de
la
anormalidad/normalidad
de
variables
cardiometablicas comunes: TAG, IR, Glicemia,
HDL, etc.
Segundo enfoque: Establecer un punto en el
cual el rea grasa visceral (en cm2) es anormal
para considerar al individuo como enfermo.

Va 1Estudio InterASIA

Va 2Estudio GLESMO

HTA
Dislipidemia
Diabetes

1 criterio o
Menos
SANO

2 criterios
mas
ENFERMO

Korean Health and Nutritional

Examination Survey 1998 (Sang
Yeoup Lee et al)
Criterios de la IDF para DX de SM
excluyendo obesidad
1 criterio
Menos
SANO

2 criterios
mas
ENFERMO

rea grasa
Visceral
Menor de 100 cm2
SANO

rea grasa
Visceral
Mayor o igual a
100 cm2 ENFERMO

100
cm2: Punto de corte no validado pa
ntos de corte arbitrarios para todas
las
Nuestra poblacin.
iables metablicas.

El secreto:
El secreto de un clculo adecuado
del
punto
de
corte
para
la
circunferencia abdominal est en la
correcta
clasificacin
de
los
individuos en SANOS o ENFERMOS
De esta forma podemos tener un
valor de Circunferencia abdominal a
partir del cual el probabilidad de
estar enfermo o en riesgo de serlo
sea ELEVADA.

Una tercera va: Minera

de datos
Anlisis de clusters
Es una tcnica de anlisis multivariante
Es una tcnica de anlisis exploratorio
Su objeto consiste en ordenar objetos
(personas,
cosas,
animales,
plantas,
variables, etc, ) en grupos (conglomerados
o clusters) de forma que el grado de
asociacin/similitud entre miembros del
mismo cluster sea ms fuerte que el grado de
asociacin/similitud
entre
miembros
de
diferentes clusters.

acin de Clusters de individuos con caracterst

munes (Lpidos, glicemia, IR, presin arterial, e

En un Mundo Ideal
Obesos Enfermos

Glicemia normal
TAG normales
PA normal
IR normal
IMC normal
PCR elevada
Delgados sanos

Glicemia anormal
TAG anormales
PA anormal
IR elevada
IMC elevado
PCR elevada

mundo no es ideal y menos en metabolis

Obesos sanos

Obesos Enfermos

Delgados enfermos
Delgados sanos

studios anteriores no han tomado en cuenta este detalle: Viven en el mundo ide

En el Mundo Real
Obesos sanos

Obesos Enfermos

Delgados enfermos
Delgados sanos

Ruido o seales anmalas

Obesos
metablicamente
Sanos (WHO)

Obesos
Enfermos

Delgados
metablicamente
Obesos (MONW)

Delgados
Sanos

Seal a detectar

Punto de corte para circunferencia abdominal con 6 fenotipos,

AUC, sensibilidad y especificidad. MMSPS. 2013

Punto de corte para circunferencia abdominal con 4 fenotipos,

AUC, sensibilidad y especificidad. MMSPS. 2013

Punto de corte para circunferencia abdominal con 2 fenotipos,

AUC, sensibilidad y especificidad. MMSPS. 2013

Punto de corte para circunferencia abdominal con 6 fenotipos,

AUC, sensibilidad y especificidad. MMSPS. 2013

Puntos de corte para circunferencia

abdominal para Maracaibo

Mujeres: 93,5 cm
Sensibilidad: 92,9%
Especificidad: 96,4%
AUC: 98,2%

Hombres: 98,15 cm
Sensibilidad: 96%
Especificidad: 99,5%
AUC: 99%

s de corte para circunferencia abdominal en Beijing. 2

Wei Wang et al. Prevalence of metabolic syndrome and optimal waist

circumference cut-off points for adults in Beijing. Diabetes research
and clinical practice 88 (2010) 209216

os de corte para circunferencia abdominal en Irn. 20

Mujeres
AUC: 73%
Sensibilidad: 86%
Especificidad: 50%
Punto de corte: 85.5 cm
Hombres:
AUC: 71%
Sensibilidad: 77%
Especificidad: 58%
Punto de corte: 91,5 cm

Alireza Esteghamati et al. Waist circumference cut-off points for the

diagnosis of metabolic syndrome in Iranian adults. Obesity Research &
Clinical Practice Volume 2, Issue 3, September 2008, Pages 171178

Circunferencia abdominal (cm)

mportamiento de la circunferencia abdominal segn edad y se

Estudio de prevalencia de SM de la Ciudad de Maracaibo
130,00

Sexo
Masculino
Femenino

120,00
110,00
100,00
90,00
80,00
70,00
60,00
50,00

Todas
las
edades

20

20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 6970 y mas

Estratificacin segn grupos etarios y

sexo

Conclusin
Prevalencia elevada de SM: 35 - 43% dependiendo de los
criterios utilizados.
Muy baja prevalencia de SM sin obesidad
Independientemente de la clasificacin que se utilice, la
mayora de los casos de SM coexisten (se agregan?) con
OBESIDAD ABDOMINAL.
Por lo tanto, existe una asimetra evidente y
estadsticamente significativa entre estos dos grupos.
Es probable que esto est en relacin con la alta
prevalencia de obesidad abdominal en nuestra regin.
Pregunta abierta: Debera en realidad ser mandatorio el
criterio de obesidad abdominal para el Dx de Sndrome
Metablico al menos en nuestra poblacin?

Comportamiento del HOMA2-IR y otras variables bioqumicas segn la presencia o no de

Obesidad en individuos con Sndrome Metablico (Consenso 2009). Maracaibo, 2013.
SM sin Obesidad

SM con Obesidad

9,00
8,00

HOMA2-IR

7,00

23,92,6

p<0,0001

31,46,0

IMC (Kg/m2)

13,09,3

p=0,01

17,510,8

Insulina (UI/mL)

6,00
p=0,095

5,00
4,00
3,00
2,00
1,00

2,291,6

2,701,6

SM sin Obesidad

SM con Obesidad

0,00

SM segn Consenso 2009

Comportamiento del HOMA2-IR y otras variables bioqumicas segn la presencia o no de Obesidad en

individuos con Sndrome Metablico (ATPIII). Maracaibo, 2013.
SM sin Obesidad
9,00
8,00
7,00

SM con Obesidad

0,6520,9

p=0,008

0,9211,1

PCR-us (mg/L)

125,116,0

p=0,001

129,017,3

PAS (mmHg)

80,710,7

p=0,002

83,211,3

PAD (mmHg)

26,32,8

p<0,0001

33,26,0

IMC (Kg/m2)

14,18,8

p<0,0001

18,811,3

Insulina (UI/mL)

6,00

HOMA2-IR

p<0,001

5,00
4,00
3,00
2,00
1,00

2,171,2

2,911,73

SM sin Obesidad

SM con Obesidad

0,00

SM segn ATPIII

Comportamiento del HOMA2-IR y otras variables bioqumicas segn la presencia o no de Obesidad en

individuos con Sndrome Metablico (Con punto de corte de circunferencia para Maracaibo), 2013.
SM sin Obesidad
9,00
8,00
7,00
6,00

SM con Obesidad

172,197

p=0,009

194,1138

TAG (mg/dL)

0,6710,9

p=0,010

0,9251,1

PCR-us (mg/L)

124,516,6

p<0,0001

129,517,2

PAS (mmHg)

79,910,2

p<0,0001

83,811,4

PAD (mmHg)

26,22,6

p<0,0001

33,75,8

IMC (Kg/m2)

13,47,0

p<0,0001

19,411,8

Insulina (UI/mL)

HOMA2-IR

p<0,0001

5,00
4,00
3,00
2,00
1,00

2,071,0

3,001,77

0,00

SM sin Obesidad
SM con Obesidad
SM con circunferencia de
Maracaibo

GRACIAS!!!

Distribucin de las variables metablicas segn la presencia o no de Obesidad en individuos con Sndrome
Metablico. Maracaibo, 2013.
Sndrome Metablico
Obesidad
ATPIII**

Obesidad
Consenso/2009*

HDL-C Bajas a
TAG altos b

Estatus Glicmico

No

Si

No

Si

2 (p)

No

26,3

18,0

0,862 (0,353)

18,4

18,1

Si

73,7

82,0

81,6

81,9

No

15,8

42,2

41,2

41,8

Si

84,2

57,8

58,8

58,2

Normoglicemia

21,1

48,3

52,2

46,0

GAA

57,9

34,1

36,4

21,1

17,6

26,3

19,1

No

Si

2 (p)

2 (p)

0,010 (0,919)

13,8

20,3

6,058 (0,014)

86,2

79,7

42,3

41,3

57,7

58,7

56,1

43,7

33,8

32,7

35,5

11,4

20,2

11,2

20,8

26,1

16,5

25,6

16,1

Pre-HTA

26,3

39,2

35,3

40,4

41,7

37,5

HTA

47,4

41,7

38,6

43,2

32,7

46,4

Delgado

57,9

10,9

31,3

4,0

32,4

1,7

Sobrepeso

42,1

35,6

58,8

26,4

59,0

24,3

53,5

9,9

69,6

8,7

74,0

No

52,9

36,9

55,0

29,9

56,2

28,0

Si

47,1

63,1

45,0

70,1

43,8

72,0

Diabetes
Mellitus
Normotenso
Presin Arterial (JNC-7)

IMC (OMS)

Obeso
Insulinorresistencia d

Obesidad
Maracaibo***

5,335 (0,021)
6,078 (0,048)

1,435 (0,488)

45,124 (<0,001)

1,844 (0,175)

0,035 (0,851)
10,400 (0,006)

11,594 (0,003)

310,030 (<0,001)

47,932 (<0,001)

0,083 (0,773)
18,122 (<0,001)

20,182 (<0,001)

406,339 (<0,001)

64,559 (<0,001)

*Punto de corte circunferencia abdominal segn Consenso de SM 2009, Hombres: 90cm, Mujeres: 8cm. **Puntos de corte circunferencia
abdominal segn ATPIII 2005, Hombres: 102cm, Mujeres: 88cm. ***Puntos de corte circunferencia abdominal para Maracaibo, Hombres:
98,15cm, Mujeres: 93,5cm a. *HDL-C bajas, Hombres: <40mg/dL, Mujeres <50 mg/dL. b. TAG altos150 mg/dL. d. HOMA2-IR 2,00

3,50

3,00

3,00

2,50

2,50

2,00

2,00

1,50

1,50

1,00

1,00

0,50

0,50

0,00

0,00

Combinaciones segn Consenso

2009

CGH
CPG
H
CGH
T
Tod
os

Combinaciones segn ATPIII

2005

C=Circunferencia Abdominal Elevada (Consenso 2009: Hombres90cm, Mujeres80cm; ATPIII-2005:

Hombres102cm, Mujeres88cm) G=Glicemia Elevada; H=HDL-C bajas; P=Presin Arterial Elevada;
T=Triacilglicridos Elevados. Todos= Presencia de los 5 criterios de SM. HOMA-IR Punto de Corte
2.00

HOMA2-IR

3,50

PGT

4,00

CPG

4,00

CGT

4,50

CPH
GHT
CHT
CPH
T
CPT
CPG
T

4,50

PHT
PGH
T
PGH
Sin
SM

5,00

CGT
CGH
T
Todo
s

5,00

GHT
CPG
H
CPG
CGH

5,50

CHT
PGT
CPH
T
CPT
CPG
T

5,50

PGH
T

6,00

CPH
PGH

6,00

PHT
Sin S
M

HOMA2-IR

Comportamiento de la insulinorresistencia estimada por HOMA2-IR en las combinaciones de criterios

para Sndrome Metablico segn el consenso de 2009 y la ATPIII-2005. Maracaibo, 2013.

Modelo de regresin logstica de factores de riesgo para sndrome metablico con obesidad abdominal
segn los diversos puntos de corte. Maracaibo, 2013.
Modelo 1*

Modelo 2**

Modelo 3***

Odds Ratio ajustado

(IC 95%a)

pb

Odds Ratio ajustado

(IC 95%a)

pb

Odds Ratio ajustado

(IC 95%a)

pb

1.00
0.82 (0.27 - 2.54)

0.73

1.00
0.28 (0.19 - 0.40)

< 0.01

1.00
1.44 (1.04 - 1.99)

0.03

1.00
2.80 (0.74 - 10.57)
1.42 (0.26 - 7.83)

0.13
0.69

1.00
1.32 (0.81 - 2.15)
0.77 (0.42 - 1.42)

0.27
0.40

1.00
1.39 (0.86 - 2.23)
0.99 (0.55 - 1.77)

0.18
0.97

1.00
0.82 (0.26 - 2.58)
1.17 (0.13 - 10.71)

0.74
0.89

1.00
0.81 (0.55 - 1.19)
0.43 (0.23 - 0.82)

0.27
0.01

1.00
0.96 (0.66 - 1.40)
0.43 (0.23 - 0.81)

0.85
0.09

1.00
2.36 (0.82 - 6.80)

0.11

1.00
2.91 (2.07 - 4.10)

< 0.01

1.00
2.88 (2.09 - 3.96)

< 0.01

1.00
1.67 (0.41 - 6.74)
0.97 (0.26 - 3.65)

0.47
0.96

1.00
1.98 (1.27 - 3.09)
2.22 (1.41 - 3.50)

< 0.01
< 0.01

1.00
1.43 (0.95 - 2.15)
2.28 (1.48 - 3.51)

0.09
< 0.01

1.00
0.20 (0.06 - 0.72)
0.27 (0.05 - 1.36)

0.01
0.11

1.00
1.69 (1.00 - 2.85)
1.14 (0.78 - 1.66)

0.49
0.05

1.00
1.70 (1.04 - 2.76)
1.31 (0.92 - 1.88)

0.14
0.03

Sexo
Femenino
Masculino
Grupos Etarios (aos)
< 30
30-59
60
Actividad Fsica c
Inactivo
Activo Insuficiente
Activo Suficiente
Insulinorresistencia
Ausente
Presente
Clasificacin JNC-7
Normotensos
Prehipertensos
Hipertensos
Estatus Glicmico
Normoglicemia
Glicemia Alterada en Ayuno
Diabetes mellitus T2

a Intervalo de Confianza (95%); b Nivel de significancia; c Actividad fsica en la esfera de ocio HOMA2-IR2

Comportamiento de la Insulinorresistencia segn la presencia o ausencia de Sndrome Metablico.

Maracaibo, 2013.

80.0

80.0

60.0

60.0

40.0
92,414,5

40.0
106,114,7

34,4%

0.0

34,4%

20.0
86,411,5

65,6%

60.0

60.0

80.0

Individuos Sin IR

100.0

80.0

98,011,5

40.0

40.0

20.0

20.0

20.0

62,8%

100.0

Sin
Sndrome
Metablico

Con
Sndrome
Metablico

Circunferencia abdominal (cm)

Porcentaje (%)

100.0

Individuos Con IR

0.0

Porcentaje (%)

100.0

Bonus Glesmo
1. El estudio incluy solo 5 paises Latinoamericanos:
Mxico, El Salvador, Venezuela, Colombia y Paraguay,
que dudo sean representativos de: Antigua y
Barbuda;Bahamas;Barbados;Belice;Costa
Rica;Cuba;Dominica;El
Salvador;
Granada;Guatemala;Hait;Honduras;Jamaica;Nicaragu
a;Panam;Puerto Rico; Repblica Dominicana;San
Cristbal y Nieves;San Vicente y las Granadinas;Santa
Luca;
Argentina,Bolivia,Brasil,Chile,Ecuador,Guyana,Per,
Surinam yUruguay. En todo caso, mediante que mtodo
determinaron que esos 5 pases son capaces de
representar a toda Latinoamrica?

Bonus Glesmo
2. En ningn momento los autores describen
con cuantos participantes cada pas
contribuy.
Dicha
contribucin
fue
proporcional al tamao de su poblacin?
3. Peor an, el estudio no habla del clculo
del tamao muestral necesario, ni la
potencia estadstica ni el margen de error
utilizado para lograr el objetivo planteado.
En este sentido, todo indica que el tamao
muestral fue ARBITRARIO.

Bonus Glesmo
4. La muestra escogida ha sido intencional y en
ningn momento aleatoria, ya que fueron
pacientes que requirieron una TAC abdominal,
por lo que en esencia estaban muy
probablemente enfermos.
5. Peor an, el estudio no habla del clculo del
tamao muestral necesario, ni la potencia
estadstica ni el margen de error utilizado para
lograr el objetivo planteado. En este sentido,
todo indica que el tamao muestral fue
ARBITRARIO.

Bonus Glesmo
6. Se asume que el valor de 100 Cm2 del VAT es
un punto de corte adecuado para nuestra
poblacin sin un estudio que soporte dicha
aseveracin. No se midieron marcadores
metablicos que pudieran apoyar esa rea como
un punto de corte adecuado.
7. Las TACs fueron hechas con equipos
diferentes,
por
tcnicos
diferentes
y
probablemente con protocolos diferentes. Este
problema no se resuelve al utilizar un solo
examinador de las tomografas.

Bonus Glesmo
8. Una cuestin de sentido comn: Alguien
puede creer que con nuestra diversidad
tnica,
que
incluso
puede
ser
extremadamente variada dentro de un
mismo pas pueda lograrse tener un punto
de corte que sea representativo para toda
Latinoamrica? Creo mas en puntos de corte
an mas regionales, por ejemplo, pases
andinos, cono Sur, Caribe anglo, Caribe
hispano, Centroamrica y Brasil.

Bonus Glesmo
9. Aparentemente, creo que los autores piensan que esto s punto se
podrn tambin aplicar a las etnias indigenas. En mi opinin se
deberan hacer puntos de corte para cada tronco indgena, esto es:A
Raucana y Patagonia:mapuches, yaganes,alacalufesychon.
Andes:aimaras,uru-chipayasymosetenas,quechuas,choc,
barbacoanas.
Este de Sudamrica:arahuaca,caribe,tucana,yanomami,panotacana,ticuna,cofnymovimamataco-guaicur.
Mesoamrica y Centroamrica:mayenses,otomanguesymixezoqueanos, chibchasypaez.
Aridoamrica:yumano-cochim,uto-azteca,kiowa
taoana,caddoanayzui, nahuas