UNIDAD V: EL

RGIMEN
OBLIGATORIO DEL
SEGURO SOCIAL

EL RGIMEN OBLIGATORIO
El rgimen obligatorio comprende los seguros:
1.
2.
3.
4.
5.

Riesgos de trabajo;
Enfermedades y maternidad;
Invalidez y vida;
Retiro, cesanta en edad avanzada y vejez, y
Guarderas y prestaciones sociales.

SUJETOS DE
ASEGURAMIENTO

INCORPORACIN OBLIGATORIA
Son sujetos de aseguramiento obligatorio:
Trabajadores Subordinados
Los socios de sociedades cooperativas
Las personas que determine el Ejecutivo Federal a
travs del Decreto respectivo

SUJETOS DE INCORPORACIN
VOLUNTARIA
Lo s tr a b aj a do re s e n i n d u s tr i as
fam i l i are s y l o s i n d e p e n d i e n te s ,
c o m o p ro fe s i o n al e s , c o m e rc i an te s e n
p e q ue o , ar te s a no s y d e m s
tr a ba j ad o re s n o as al a r i ad o s ;
Lo s tr a b aj a do re s d o m s ti c o s ;
Lo s e j i d atar i o s , c o m u n e ro s , c o l o n o s
y p e qu e o s p ro p i e tar i o s ;
Lo s p atro n e s p e r s o n as f s i c as c o n
tr a ba j ad o re s a s e g u r a d o s a s u
servicio, y
Lo s tr a b aj a do re s al s e r v i c i o d e l a s
ad m i n i s tr a c i o n e s p b l i c as d e l a
Fe d e r a c i n , e n ti d ad e s fe d e r ati v as y
m u n i c i p i o s q u e e s t n exc l u i da s o n o
c o m p re n d i d a s e n o tr a s l e y e s o
d e c re to s c o m o s u j e to s d e s e g u r i d ad
social.

OBLIGACIONES DEL
PATRN

 Son obligaciones del patrn:

Registrarse e inscribir a sus
trabajadores en el Instituto
Llevar registros como nominas y
lista de raya, en la que asiente el
numero de das trabajados y
salarios
Determinar las cuotas obrero
patronales a su cargo y enterar su
importe al instituto
Proporcionar al Instituto los
elementos necesarios para precisar
la existencia, naturaleza y cuanta
de las obligaciones

 Permit ir las inspeccio nes y

visit as domiciliar ias que
practique el In st itut o
Patrones de la const ruc cin,
deber n expedir y entrega r a
cada t rabajado r co nsta ncia
escrit a del num ero de da s
trabajados y d el salario perc ibido
Cum plir con las obligac iones que
impo ne el C apit ulo 6, del t it ulo
II de la LFT, en relaci n c o n el
seguro de retiro, cesant a en
edad avanzada y vejez
Cum plir con las dem s
dispo sicio nes de LFT y sus
reglament os

 Expedir y entregar, tratndose de trabajadores

eventuales, la constancia de los das cotizados de
acuerdo a lo que establezcan los reglamentos

SALARIO BASE DE
COTIZACIN

SALARIO FIJO
Este es el previamente determinado por periodo de
tiempo

SALARIO VARIABLE
Es el aplicable en los casos de vendedores a
porcentaje, comisionistas, trabajadores el cual deber
calcularse el promedio bimestral

SALARIO MIXTO
Son las retribuciones previamente conocidas. Deben
sumarse a los elementos fi jos, el promedio obtenido
de los variables.

SEGURO DE RIESGO
DE TRABAJO

 Un riesgo de trabajo son los accidentes y

enfermedades a que estn expuestos los trabajadores
en ejercicio o con motivo del trabajo.

ACCIDENTE
Se considera accidente de trabajo toda lesin
orgnica o perturbacin funcional, inmediata o
posterior; o la muerte, producida en el ejercicio o por
motivo del trabajo, as como en el traslado de su
hogar al lugar del trabajo y viceversa.

ENFERMEDAD
Todo estado patolgico derivado de la accin
continuada de una causa que tenga su origen o
motivo en el trabajo, o en el medio en que el
trabajador se vea obligado a prestar sus servicios.

RIESGOS PROTEGIDOS
Todos aquellos que produzcan:
1. Incapacidad Temporal.
2. Incapacidad Permanente Parcial.
3. Incapacidad Permanente Total.
4. Muerte.

PRESTACIONES EN ESPECIE
Asistencia mdica, quirrgica y farmacutica
Servicio de hospitalizacin
Aparatos de prtesis y ortopedia
Rehabilitacin

PRESTACIONES EN DINERO
Por lo que cubre este seguro:
Incapacidad Temporal.
100% del salario cotizado mientras dure la incapacidad
hasta por 52 semanas.

Incapacidad Permanente Parcial.

Con califi cacin superior al 50 % se evaluara el monto de la
pensin de acuerdo a LFT
Hasta 25 %, Indemnizacin global de 5 aos de pensin.
Mas del 25% y menos del 50% se le da esta ultima opcin
Ademes mas del 50% se les otorga un aguinaldo de 15 das
(en base a la pensin)

 Incapacidad Permanente Total.

Pensin mensual igual al 70% de su salario

Muerte.
Setenta das de salario mnimo rigente en el DF
40% de la pensin por concepto de viudez
Pensin del 20% a hurfanos incapacitados o menores de
16 aos

RGIMEN FINANCIERO
Las p re stac io n e s s e r n cu b ie r to s n te g r am e nte p or las c uota s qu e
p ar a e s te e fe cto apo r te n lo s p atro n e s . S e calc u la e s te pag o
m ul tip lic and o l a cu an ta de s alar io s , p o r la p ri m a d e r ie sg o la c ual
s e calc ula :
Pri m a = [(S /36 5 )+ V * ( I + D )] * (F/N ) + M
D on de :
V = 2 8 a o s, q ue e s la du r aci n pro m e d io de v ida act iva de u n
in d iv id uo q u e n o hay a s id o v ct im a d e u n acc id e nt e m or tal o d e
in c apac id ad pe rm an e n te to tal.
F = 2 .3 , qu e e s e l fact o r d e p r im a.
N = N m e ro de tr aba jado re s p ro m e di o ex p ue sto s a l r ie s g o.
S = To t al d e l o s d as su b sid iad o s a c au sa de in cap acid ad te m p or al.
I = S um a d e lo s p orce n taje s de las i nc apac ida de s p e rm an e n te s ,
p arc iale s y t o tale s , di v id id o s e n tre 1 00 .
D = N m e ro d e d e fu n cio n e s .
M = 0. 00 5 , qu e e s la p r im a m n im a d e r ie s g o.

SEGURO DE
ENFERMEDAD Y
MATERNIDAD

RIESGOS PROTEGIDOS
Los riesgos que protege este seguro son:
Enfermedad General o No Profesional
Estado de Maternidad de la Asegurada

PRESTACIONES EN ESPECIE
Asistencia Medica, quirrgica, farmacutica y
hospitalaria
Asistencia al asegurado, pensionado y sus
benefi ciarios en caso de enfermedad no profesional.
Seguro de Maternidad:
Asistencia Obsttrica
Ayuda en especie para lactancia por 6 meses
Una canastilla al nacer su hijo

PRESTACIONES EN DINERO
Subsidios:
60% del salario a partir del 4 da de enfermedad, hasta 52
semanas, con prorroga hasta de 26 semanas mas
En embarazo 100% del ultimo salario 42 das antes y
despus del parto
Ayuda de gastos de funeral, igual a dos meses de salario
mnimo que rija en el DF

RGIMEN FINANCIERO
Prestaciones en Especie:
Patrn pagara el 13.9% del salario mnimo establecido en el
DF, por cada trabajador
Quien gane mas de 3 salarios mnimos, pagara adicional
una cuota patronal del 6% y otra obrera del 2%
El Estado pagara mensualmente una cuota del 13.9% del
salario mnimo establecido en el DF

Prestaciones en Dinero:
El patrn pagara un 70% de una cuota del 1% sobre el SBC
del trabajador
El trabajador pagara el 25%
El Estado el 5% restante

SEGURO DE
INVALIDEZ Y VIDA

INVALIDEZ
Existe invalidez cuando el asegurado se halle
imposibilitado para procurarse, mediante un trabajo
igual.

RIESGOS PROTEGIDOS
La invalidez y la muerte del asegurado o del
pensionado por invalidez

PRESTACIONES EN ESPECIE
Asistencia Medico Quirrgica
Asistencia Farmacutica
Asistencia Hospitalaria
El asegurado en caso de incapacidad y los
benefi ciarios en caso de muerte de este primero

PRESTACIONES EN DINERO
(INVALIDEZ)
Subsidio por incapacidad temporal (con costo al
seguro de enfermedad y maternidad).

 Pensin temporal por invalidez

En 35 por ciento del promedio de los salarios
correspondientes a las ltimas 500 semanas de cotizacin,
o mas de 250
En caso de invalidez superior a 75 por ciento, se requiere
de 150 semanas de cotizacin.

 Pensin defi nitiva por invalidez.

Se calcula igual a la otra pensin

PRESTACIONES EN DINERO
(MUERTE DEL ASEGURADO)
Pensin por:
Viudez; equivalente a 90 por ciento.
Orfandad; equivalente a 20 por ciento
Ascendencia; equivalente a 20 por ciento

RGIMEN FINANCIERO
Aportaciones tripartitas
Patrones: 1.75% del SBC
Trabajadores: 0.625% sobre el SBC
El Estado 7.143% del total de las cuotas patronales.

SEGURO DE
CESANTA Y VEJEZ

CESANTA EN EDAD AVANZADA

Condicin legal que se adquiere al tener 60 aos de
edad sin un trabajo remunerado

VEJEZ
Condicin legal que se adquiere al llegar a los 65
aos

RIESGOS PROTEGIDOS
El retiro
La Vejez
La muerte de los pensionados por este seguro
La cesanta en edad avanzada

PRESTACIONES EN ESPECIE
Asistencia mdica del Seguro de Enfermedades y
Maternidad

PRESTACIONES EN DINERO
Pensin.
Depender de la suma ahorrada en la AFORE y el
rendimiento de esta

Asignaciones Familiares.
15% para la esposa, 10% por cada hijo, 10% por
ascendientes

 Ayuda asistencial.
Si no tiene dependientes 15% mas de pensin
Si tiene ascendientes 10%
Si no tiene nadie y necesita quien lo asista 20%

RGIMEN FINANCIERO
Aportaciones tripartitas:
Cuota patronal 3.150 % del SBC
Cuota del Obrero1.125% del SBC
Aportacin Estatal 7.143% del total de las cuotas
patronales de estos ramos

SEGURO DE
GUARDERAS Y DE
LAS PRESTACIONES
SOCIALES

SUJETOS PROTEGIDOS
Seguro de Guarderas.
Mujer trabajadora.
Trabajador viudo.
Trabajador divorciado que judicialmente tenga la custodia
de sus hijos.
Asegurados que por resolucin judicial ejerzan la patria
potestad y custodia de un menor.

 Prestaciones Sociales. Todos los asegurados y sus

benefi ciarios. As mismo a la poblacin en general, ya
sea por s o en cooperacin con instituciones de los
sectores pblico o social, estableciendo en todos los
casos las cuotas de recuperacin de costos
correspondientes, a efecto de generar recursos para
apoyar el fi nanciamiento de su operacin y
mantenimiento y de colaborar con la sociedad en
general en la promocin de ese tipo de actividades.

RIESGOS PROTEGIDOS
S e g ur o de G u ar d e r a s. Cu bre
e l r ie s g o d e n o po d e r
p ro p o rc io nar cu ida do s d ur an te la
jo rnad a de tr abaj o a l o s h ijo s e n
la p ri m e r a in fan cia d e lo s
S u je to s p ro te gi do s an te s
m e n cio n ad o s.

P r es t ac io ne s S o c iale s .
Fo m e n tar l a s alud , p re v e n ir
e nfe rm e dad e s y ac cid e n te s y
c o nt ri bu ir a la e le v aci n ge n e r al
d e lo s ni v e le s d e v id a d e l a
p o bl aci n .

PRESTACIONES
Seguro de Guarderas.
Servicio de guardera infantil

Prestaciones Sociales.
P re s t a c i o n e s I n s t i t u c i o n a l e s q u e
c u b re n :
P ro m o c i n d e l a s a l u d .
E d u c a c i n h i g i n i c a , m a t e rn o i n f a n t i l ,
s a n i t a r i a y d e p r i m e ro s a u x i l i o s ;
p re v e n c i n d e e n f e r m e d a d e s y
accidentes.
Mejoramiento de la calidad de vida.
I m p u l s o y d e s a r ro l l o d e a c t i v i d a d e s
c u l t u r a l e s y d e p o r t i v a s , re c re a t i v a s y
de cultura fsica.
P ro m o c i n d e l a re g u l a r i z a c i n d e l
estado civil.
Cursos de adiestramiento tcnico y de
c a p a c i t a c i n p a r a e l t r a b a j o.
C e n t ro s v a c a c i o n a l e s .
S u p e r a c i n d e l a v i d a e n e l h o g a r.
Establecimiento y administracin de
velatorios.

 Prestaciones de
Solidaridad Social:
El Instituto deber atender
a la poblacin no
derechohabiente en los
casos siguientes:
I. En situaciones de
emergencia nacional,
regional o local o, en caso de
siniestros o desastres
naturales;
II. Tratndose de campaas
de vacunacin, atencin o
promocin a la salud, y
III. En apoyo a programas de
combate a la marginacin y
la pobreza, cuando as lo
requiera el Ejecutivo Federal.

RGIMEN FINANCIERO
El monto de la prima para
este seguro se r del uno por
ciento sobre e l salario base de
cotizacin. Para prestaciones
sociales solame nte se podr
destinar hasta el ve inte por
ciento de dicho monto.
Los patrones cubrirn
nte gramente la prima para el
fi nanciamiento de las
pre staciones de este captulo,
esto independientemente que
tengan o no trabajadore s de
los sealados e n el artculo
201 de la Ley del Se guro
Social a su servicio.

 El Instituto podr celebrar

convenios de reversin de
cuotas o subrogacin de
servicios, con los patrones
que tengan instaladas
guarderas en sus empresas
o establecimientos, cuando
renan los requisitos
sealados en las
disposiciones relativas
Las prestaciones de
solidaridad social sern
fi nanciadas por la
Federacin y por los propios
benefi ciados.

 Los benefi ciados por estos servicios contribuirn con

aportaciones en efectivo o con la realizacin de
trabajos personales de benefi cio para las
comunidades en que habiten y que propicien que
alcancen el nivel de desarrollo econmico necesario
para llegar a ser sujetos de aseguramiento

 El asegurado con un mnimo de cincuenta y dos

cotizaciones semanales acreditadas en el rgimen
obligatorio, en los ltimos cinco aos, al ser dado de
baja, tiene el derecho a continuar voluntariamente en
el mismo, pudiendo continuar en los seguros
conjuntos de invalidez y vida as como de retiro,
cesanta en edad avanzada y vejez, debiendo quedar
inscrito con el ltimo salario o superior al que tena
en el momento de la baja

 El a seg urado, al no med iar

rela cin ob rero p atronal q ue
res p onsab ilice al p atrn
como s ujeto ob lig ado en la
tributa cin, d eb er cub rir las
cuota s ob reros p atronales
q ue le corresp ond an p or
mensualid ade s adelantad as.
As mismo pod r contratars e
el s eguro d e s alud p ara la
fa milia s i se d esea d isfrutar
d e la cobertura d e los
ser vicios md icos
institucionales, con el cobro
y cotizaciones
corres pond ientes .

INCORPORACIN
VOLUNTARIA AL
RGIMEN
OBLIGATORIO

 De acuerdo al artculo 222 de las LSS, se puede

realizar por convenio y se sujetar a las siguientes
modalidades esta incorporacin voluntaria:
I. Efectuarse en forma individual o de grupo a solicitud, por
escrito, del sujeto o sujetos interesados. En el caso de
incorporacin colectiva cada uno de los asegurados ser
responsable de sus obligaciones frente al IMSS;
II. El esquema de aseguramiento comprende:
a. Para los trabajadores en industrias familiares y los
independientes y los ejidatarios, comuneros, colonos y pequeos
propietarios, las prestaciones en especie del seguro de invalidez y
vida, as como de retiro y vejez.

b . Par a l o s t r ab aj a do re s do m s t i co s , l a s
p re s t ac i o n e s e n e s p e c i e d e l o s s e g u ro s d e ri e s go s d e
t r ab aj o y d e e n f e rm e d ad e s y m a t e rn i d a d y l as
c o rre s p o n d i e n t e s d e l o s s e g u ro s d e i n v al i d e z y v i d a ,
as co m o d e re t i ro , ce s a nt a e n e d ad av an z a d a y
vejez.
c . Par a l o s p a t ro n e s p e rs o n as f s i c as c o n
t r ab aj ad o re s a s e g ur ad o s a s u s e r v i c i o , l as
p re s t ac i o n e s d e l s e g u ro d e ri e s g o d e t r ab a j o , l as
p re s t ac i o n e s e n e s p e c i e d e l s e g u ro d e e n f e rm e d a d e s
y m at e rn i d ad y l as c o rre s p o n d i e n t e s d e l o s s e gu ro s
d e i n v a l i d e z y v i d a, a s c o m o d e re t i ro y v e j e z .
d . Par a l o s t r ab aj a do re s al s e rv i c i o d e l a s
ad m i n i s t rac i o n e s p b l i ca s d e l a Fe d e ra ci n ,
e n t i d ad e s f e de ra t i v as y m u n i c i p i o s q u e e s t n
exc l u i d a s o n o c o m p re nd i d as e n o t r as l e y e s o
d e cre t o s c o m o s u j e t o s d e s e g u r i d ad s o ci al , l as
p re s t ac i o n e s d e l s e g u ro d e ri e s g o s d e t r ab a j o , l as
p re s t ac i o n e s e n e s p e c i e d e l s e g u ro d e e n f e rm e d a d e s
y m at e rn i d ad y l as c o rre s p o n d i e n t e s a l o s s e g uro s d e
i n v al i d e z y v i d a , as c o m o d e re t i ro , c e s an t a e n
e d ad a v an z a d a y v e j e z .
e . E n c as o d e m u e rt e d e l a s e g u rad o , s e e n t re g ar
una ayuda consistente en dos meses del SMGDF en
l a f e ch a d e l f a l l e c i m i e n t o ( ar t c u l o 1 0 4 L S S ) .

LA SEGURIDAD
SOCIAL EN EL CAMPO

 Conforme lo establece de manera expresa el artculo

237 de la LSS, los trabajadores asalariados en
actividades del campo, quedan comprendidos como
sujetos de aseguramiento obligatorio.
Por disposicin legal expresa, cuando no exista
relacin de subordinacin laboral, el campesino
mexicano slo podr acceder a los servicios del IMSS
de dos maneras:
Mediante convenio con el Instituto al travs de la fi gura
jurdica de la incorporacin voluntaria al rgimen
obligatorio, o
Mediante la contratacin del seguro de salud para la
familia.

 Los productores del campo debern optar por Decreto

Presidencial, afi liarse mediante el rgimen obligatorio
o el voluntario, al que le resulte ms conveniente
conforme a sus particulares condiciones productivas y
de ingreso.

SEGURO DE SALUD
PARA LA FAMILIA

 El artculo 240 de la LSS establece que todas las

familias en Mxico tienen derecho a un seguro de
salud para sus miembros y para ese efecto, podrn
celebrar con el IMSS un convenio para el
otorgamiento de las prestaciones en especie del
seguro de enfermedades y maternidad; sin cubrir as
las prestaciones econmicas que este establece.
Podr contratarse al seguro de salud para la familia
para el ncleo familiar completo, pagando por cada
uno de sus miembros.

 El Gobierno Federal aportar por cada familia y con

independencia del tamao de sta una cantidad igual
a la que aporta como cuota fi ja gubernamental para
los trabajadores sujetos al rgimen obligatorio del
seguro social bsico en lo que atae a la rama del
seguro de enfermedades y maternidad.

LOS SEGUROS
ADICIONALES

 Estos tienen fundamento a travs del pago de una

sobre prima adicional a la prima pactada en su
contratacin. Estas pueden ser:
a) Aumento de la cuanta de los subsidios, ayudas o monto
de pensiones a que pudiese tener derecho el trabajador
asegurado;
b) Disminucin de la edad mnima para el disfrute de
prestaciones econmicas de cualquier ndole;
c) Modifi cacin del salario promedio de cotizaciones;
d) Todas aquellas que se traduzcan en coberturas y
prestaciones superiores a las legales, o en mejores
condiciones de disfrute de las mismas que permitan un
pronto acceso a ellas.

 Dependiendo de las caractersticas de los riesgos y

de los eventos protegidos, con base a estudios
actuariales previos, quien desee voluntariamente
contratar estos benefi cios establecer un convenio
con el IMSS la sobre-cuota que debe cubrirse
adicionalmente a las ya previstas en la ley, bien sea
el patrn o sindicato que se convertirn as en el
sujeto obligado contratante.

TRMITE Y
RESOLUCIN DE LAS
QUEJAS
ADMINISTRATIVAS
ANTE EL IMSS

EN CONTRA DE QU SE INTERPONE LA
QUEJA ADMINISTRATIVA DE NDOLE
MDICO?
A toda insatisfaccin formulada en exposicin de
hechos, por parte de los usuarios, por actos u
omisiones en la prestacin de los servicios mdicos
encomendados al Instituto, que originen reclamacin
o protesta por posibles violaciones a sus derechos,
siempre que los mismos no constituyan un acto
defi nitivo, impugnable a travs del recurso de
inconformidad en los trminos de la Ley del Seguro
Social y sus reglamentos.

CONTENIDO MNIMO DEL ESCRITO

DE QUEJA ADMINISTRATIVA.
Nombre del asegurado, nombre y NSS de quien
recibi o no el servicio, domicilio particular del
asegurado, clnica de adscripcin, unidad y servicio
en el que se proporcion u omiti la prestacin del
servicio mdico, descripcin clara y breve del
acontecimiento (s), personal que motivo la queja,
nombre o razn social del patrn o sujeto obligado, la
peticin concreta, fi rma del promovente. Se adjunta:
Identifi cacin ofi cial de este ltimo, y documentos
que sustenten la queja.

AUTORIDAD COMPETENTE PARA

CONOCER Y RESOLVER
Las reas de Atencin y Orientacin al
Derechohabiente as como Coordinacin General de
Atencin y Orientacin al Derechohabiente.

PROCEDIMIENTO PARA SU
INTERPOSICIN, ANLISIS Y
RESOLUCIN.
I n t e r p o s i c i n . L a s q u e j a s s e p re s e n t a r n a n t e
l a s re a s a n t e s m e n c i o n a d a s , p ro c e d i e n d o d e
i n m e d i a t o s t a s a l re g i s t ro y a n l i s i s d e l a s
mismas.
A n l i s i s . S e l e s o l i c i t a r a l a i n f o rm a c i n
c o r re s p o n d i e n t e p a r a l a i n v e s t i g a c i n , a l o s
i n v o l u c r a d o s , l o s c u a l e s d e b e n d e e n t re g a r l a
d e n t ro d e l o s 5 p r i m e ro s d a s , l a s AO D ,
t e n d r n q u e p ro c e d e r a e l a b o r a r u n d i c t a m e n
e n b a s e a l a n l i s i s d e l a i n f o rm a c i n
obtenida.
Re s o l u c i n . L a C o m i s i n B i p a r t i t a d e l C T , l a s
d e l o s c o n s e j o s c o n s u l t i v o s re g i o n a l e s ,
delegacionales y de las comisiones
d e s i g n a d a s p o r l a s j u n t a s d e G o b i e rn o d e l a s
U M A E , re v i s a r a n e l d i c t a m e n , s i s e a p r u e b a ,
s e fi rm a r a y e n v i a r a a l a A O D , p a r a s u
aplicacin.

MAPA CONCEPTUAL
(SEGUROS DEL
RGIMEN
OBLIGATORIO)