LOGO

TUBERCULOSIS
Roberto Lanza Romn
Mara Machn Nieto
Paula Mangas Gato
Celia Guisado Corchado

CONCEPTO I

Tuberculosis
Grupo D

Infeccin crnica producida fundamentalmente

por Mycobacterium tuberculosis.

Se contagia casi siempre por inhalacin.
La infeccin primaria suele ser asintomtica.
Produce modificaciones inmunolgicas en el
husped.
Es una de las enfermedades asociadas al
SIDA ms importantes

Tuberculosis

CONCEPTO II

Grupo D

DIFUSION

INCIDENCIA I

Tuberculosis
Grupo D

1.500 millones de personas infectadas.

10 millones de nuevos casos al ao.
30 millones de enfermos tuberculosos.
3 millones de muertes al ao.
Espaa: 30 casos por cada 100.000
habitantes.

INCIDENCIA II

Tuberculosis
Grupo D

ETIOLOGA I

Tuberculosis
Grupo D

AGENTES ETIOLGICOS
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium bovis
Mycobacterium africanum
Bacilo de Calmette y Gurin

ETIOLOGA II

Tuberculosis
Grupo D

Estimula su desarrollo

ETIOLOGA III

Tuberculosis
Grupo D

CARACTERSTICAS DE LAS COLONIAS:

Color crema
Rugosas ( en coliflor)
Superficie seca

HISTORIA NATURAL I

Tuberculosis
Grupo D

El principal reservorio de M. tuberculosis es el

hombre enfermo.
El bacilo se transmite mayoritariamente por va
area.
Al toser o expectorar producen aerosoles
contaminantes.
Las gotas de secrecin pierden una parte de su
contenido acuoso por evaporacin y dejan un
ncleo con uno o pocos bacilos, que son los
vehculos de transmisin. Estos bacilos y se
dispersan sin dificultad al quedar en suspensin
en el aire.

HISTORIA NATURAL II
Lesin inicial
El granuloma tuberculoso
se caracteriza por poseer
tejido necrtico caseoso
en su interior, formado por
fibrina
que contiene
bacilos en estado latente
que son difciles de ser
reconocidos y destruidos
por los macrfagos

Tuberculosis
Grupo D

HISTORIA NATURAL III

Tuberculosis
Grupo D

Clulas multinucleadas de tipo

Langhans
Con el tiempo, el granuloma tuberculoso
adquiere otra caracterstica particular: la
formacin de clulas multinucleadas de
tipo Langhans, a partir de la fusin de
varios macrfagos.

HISTORIA NATURAL IV

Tuberculosis
Grupo D

Evolucin
Finalmente (en un 90% de los casos), la
pequea poblacin bacilar del granuloma
acaba siendo destruida previa fibrosis y
reabsorcin del granuloma, en un proceso
de aos de evolucin. El 5-10% restante
puede
desarrollar
la
enfermedad
tuberculosa

HISTORIA NATURAL V

Tuberculosis
Grupo D

Lesin cavitada
Se forma a partir del incremento de la
necrosis caseosa granulomatosa en una
localizacin anatmica especfica y una
inmunodepresin local.

HISTORIA NATURAL VI

Tuberculosis
Grupo D

Lesiones miliares
Se asocia a una inmunodepresin del
husped
que
permite
una
gran
diseminacin del bacilo por todo el
cuerpo.
Hay una gran concentracin de
granulomas pequeos con poco tejido
necrtico en diferentes tejidos.

HISTORIA NATURAL VII

Tuberculosis
Grupo D

Lesiones miliares

CUADRO CLNICO I

Tuberculosis
Grupo D

Manifestaciones generales clsicas:

Adelgazamiento
Astenia
Anorexia
Febrcula de predominio vespertino
Sudoracin nocturna.

CUADRO CLNICO II

Tuberculosis
Grupo D

La edad de presentacin depende de la

situacin epidemiolgica.

El sexo masculino es predominante

La TBC se asocia con enfermedades o
trastornos graves, los ms frecuentes: infeccin
por VIH, alcoholismo, drogadiccin, silicosis,
diabetes, insuficiencia renal y neoplasias.

FORMAS CLNICAS

Tuberculosis
Grupo D

Cualquier parte del cuerpo humano puede verse

afectada por la TBC, siendo la forma pulmonar la ms
frecuente. Le siguen en orden de frecuencia:
Pleural
Ganglionar perifrica
Osteoarticular
Genitourinaria
Miliar
Sistema nervioso central,
Peritoneal

TUBERCULOSIS PULMONAR I

Tuberculosis
Grupo D

Va de entrada: area.
La tos (+ constante puede ser seca y persistente)
Lesiones
inflamatorias
larngeas
o
traqueobronquiales
tos se acompaa de
dolor torcico impreciso.
La expectoracin hemoptoica y la hemoptisis
franca son sntomas sugestivos de TBC.
La disnea
fases avanzadas de la
enfermedad o cuando existe derrame pleural o
pericrdico.

TUBERCULOSIS PULMONAR II

Tuberculosis
Grupo D

Se describen dos formas de TBC pulmonar:

Primaria
Posprimaria o del adulto.

TBC PULMONAR PRIMARIA I

Tuberculosis
Grupo D

Afecta a individuos que nunca han estado

expuestos a la TBC.
Cada vez se ve ms en adultos.
Es una forma habitual en los infectados
por el VIH.
Slo es detectado por la positividad de la
tuberculina.

TBC PULMONAR PRIMARIA II

Tuberculosis
Grupo D

En una proporcin variable de enfermos, se presentan

manifestaciones clinico-radiolgicas de la infeccin
primaria. Las anomalas radiolgicas ms frecuentes son:

Complejo primario
Adenopata hiliar o paratraqueal.
Infiltrado parenquimatoso
Derrame pleural
Patrn miliar (forma ms grave).
La radiografa y la tuberculina positiva las claves para
identificarla.

TBC PULMONAR PRIMARIA III

Tuberculosis
Grupo D

TBC PULMONAR
POSPRIMARIA I
Debida a la reactivacin
endgena
de
lesiones
primarias antiguas.
La localizacin tpica de las
lesiones es sobre todo en los
segmentos
apicales
y
posteriores de los lbulos
superiores y apicales de los
inferiores.

Tuberculosis
Grupo D

TBC PULMONAR POSPRIMARIA II

Tuberculosis
Grupo D

Las formas radiolgicas ms frecuentes son:

1. Infiltrado apical, uni o bilateral, exudativo, infraclavicular y
difcil de reconocer en las fases iniciales.
2. Cavitacin nica o mltiple en el seno de lesiones
exudativas o fibrosas. Es el signo ms evocador de TBC
pero en absoluto es exclusivo.
3. Derrame pleural.
4. Neumona tuberculosa.
5. Empiema
6. Tuberculoma.
7. Patrn miliar. En esta forma, la bacteriologa del esputo o
por broncoaspirado es casi siempre positiva (+
contagiosa).

PLEURITIS TUBERCULOSA I

Tuberculosis
Grupo D

La pleuritis tuberculosa puede presentarse

de forma aguda
con dolor en punta de costado intenso
disnea
fiebre.
Peor en general si tiene un comienzo ms solapado
con:
un sndrome txico
febrcula
dolor pleurtico.
Lo habitual es que ocupe un tercio del hemitrax

PLEURITIS TUBERCULOSA II

Tuberculosis
Grupo D

ADENITIS TUBERCULOSA I

Forma

Tuberculosis
Grupo D

ms
frecuente
de
TBC
extratorcica.
En los infectados por VIH es
relativamente frecuente.
El cuadro es bastante anodino y consiste
en el hallazgo de uno o varios bultomas,
casi
siempre
latero-cervicales,
en
cualquier territorio ganglionar.
La evolucin con el tratamiento es
generalmente favorable

ADENITIS TUBERCULOSA II
BULTOMAS:

Tuberculosis
Grupo D

TUBERCULOSIS MILIAR

Tuberculosis
Grupo D

Es una de las manifestaciones ms graves.

El cuadro clnico es muy variable, el sntoma ms
frecuente es la fiebre fiebre de origen desconocido.
Otros sntomas son disnea, tos y afectacin del
estado general.
La diseminacin puede expresarse clnicamente
slo en los pulmones o slo en las meninges, pero
es frecuente que las manifestaciones aparezcan en
ambos sitios.
La prueba de la tuberculina suele ser negativa.

OTRAS FORMAS DE TBC

EXTRAPULMONAR

Tuberculosis
Grupo D

Segn
frecuencia
Se observa con
cierta
frecuencia:
la ostearticular
la genitourinaria
la intestinal
la peritoneal

Ms
excepcionales:
Pericrdica
Suprarrenales
Cutneas
Oculares

DIAGNSTICO I

Tuberculosis
Grupo D

PRUEBA DE LA TUBERCULINA

La tuberculina es un extracto de cultivos

lquidos de M. tuberculosis.
Pone de manifiesto la hipersensibilidad
retardada, que traduce la respuesta inmune del
organismo frente a los extractos proteicos del
bacilo de Koch.
Un resultado positivo indica que existe
infeccin, pero no siempre es sinnimo de
enfermedad.

DIAGNSTICO III

Tuberculosis
Grupo D

Tcnica de la prueba de la tuberculina

2

ARTICLE
3

DIAGNSTICO II

PRUEBA DE LA TUBERCULINA. MANTOUX

0,1 ml de PPD intradermica.
Evaluacin a las 48-72 horas.
< 5 mm: negativa
5-6 mm: dudosa. Valorar el caso.
> 10 mm: positiva

En personas vacunadas
Positivo > 15 mm a las 48 horas

Falsos positivos.
Esteroides, inmunosupresin, neoplasias,
infecciones intercurrentes.

DIAGNSTICO IV

Tuberculosis
Grupo D

ESTUDIO MICROBIOLGICO
Consiste en la identificacin de las
micobacterias en el esputo o en otros
productos orgnicos como requisito
imprescindible para
confirmar el
diagnstico de sospecha de TBC activa.
Examen microscpico directo del esputo,
fijado y teido por el mtodo de ZiehlNeelsen, o por fluorescena.

DIAGNSTICO V

Tuberculosis
Grupo D

ESTUDIO MICROBIOLGICO
Presenta baja sensibilidad; requiere que
el estudio se complete con el cultivo de
Lowenstein-Jensen.
Se necesitan entre 3 y 8 semanas para
comprobar el crecimiento de las colonias.
Este problema se ha solucionado gracias
a los cultivos radiomtricos (sistema
BACTEC), que slo precisan de 8 a 15
das.

DIAGNSTICO VI

Tuberculosis
Grupo D

ESTUDIO MICROBIOLGICO
Se deben recoger 3 muestras de esputo
en das sucesivos.
Con la combinacin de examen directo y
cultivo, se consigue el diagnstico de
certeza en el 90% de todas las TBC
pulmonares activas.

DIAGNSTICO VII

Tuberculosis
Grupo D

ESTUDIO MICROBIOLGICO

DIAGNSTICO VIII

Tuberculosis
Grupo D

Mtodos de identificacin rpida

Las tcnicas de ampliacin gentica de
secuencias de DNA y RNA especficas del
complejo M: tuberculosis, cuyo resultado
puede obtenerse en 24 horas (reaccin
en cadena de la polimerasa (PCR), entre
otras)

DIAGNSTICO IX

Tuberculosis
Grupo D

Mtodos de identificacin rpida

TRATAMIENTO I

Tuberculosis
Grupo D

BASES DEL TRATAMIENTO

1. Accin bactericida
2. Accin esterilizante
3. Prevencin de resistencias

TRATAMIENTO I

Tuberculosis
Grupo D

BASES DEL TRATAMIENTO

Accin bactericida,
capacidad
de
destruir
rpidamente
grandes
cantidades de bacilos en
crecimiento activo.
El poder bactericida de los
frmacos esta en relacin directa
con el porcentaje de fracasos
teraputicos, debido a las
mutantes resistentes.

TRATAMIENTO I

Tuberculosis
Grupo D

BASES DEL TRATAMIENTO

Accin esterilizante,
capacidad para destruir
los bacilos persistentes
o semidurmientes, que
son aquellos que crecen
lentamente o en brotes.

TRATAMIENTO I

Tuberculosis
Grupo D

BASES DEL TRATAMIENTO

Prevencin de resistencias.
La
asociacin
de
hidracida,
rifampicina y piracinamida es la de
mayor
poder
bactericida
y
esterilizante y adems la de mayor
capacidad
para
prevenir
la
seleccin de mutantes resistentes.

TRATAMIENTO II

Tuberculosis
Grupo D

PRINCIPIOS RECTORES DE LA QUIMIOTERAPIA

Uso simultneo de diversos frmacos
Evita las mutantes resistentes

Duracin suficiente del tratamiento

Mantener durante un tiempo prolongado (6, 9 o 18-24 meses) segn el
rgimen teraputico.
Para: eliminar los diferentes tipos de poblaciones bacilares y evitar as la
aparicin de recidivas

Dosificacin exacta y en dosis nica

La eficacia de los frmacos antituberculosos depende de las dosis a las que
se usen:
A dosis bajas no tienen efecto y provocan la aparicin de resistencias;
A dosis altas dan lugar a efectos adversos, en ocasiones muy graves

TRATAMIENTO III

Tuberculosis
Grupo D

FARMACOS ANTITUBERCULOSOS

Se clasifican en dos grupos en funcin de

su eficacia, tolerabilidad, potencia y
efectos txicos.
De primera lnea

Eficacia

De segunda
lnea

Tuberculosis

TRATAMIENTO III

Grupo D

FARMACOS ANTITUBERCULOSOS

De primera lnea
Hidracida

Rifampicina

Etambutol

Piracinamida

Estreptomicina

TRATAMIENTO III

Tuberculosis
Grupo D

FARMACOS ANTITUBERCULOSOS

De segunda lnea:
se utilizan para las
formas de TBC
resistentes a los
anteriores o como
alternativa en situaciones
clnicas individuales
(Pirazinamida)

TRATAMIENTO IV

Tuberculosis
Grupo D

REGIMENES DEL TRATAMIENTO

Actualmente el tratamiento que debe
realizarse en todos los casos iniciales de
TBC pulmonar y extrapulmonar.
Pauta inicial

Pauta
continuacin

Consiste en la asociacin de R, H y Z
Durante los 2 primeros meses
Se realiza con H y R durante los 4 meses siguientes

Completando de esta forma 6 meses de

tratamiento (2RHZ/4RH)

TRATAMIENTO V

Tuberculosis
Grupo D

SITUACIONES ESPECIALES
Embarazo y lactancia.
El rgimen aconsejado es de 9 meses
(2HRE/ 7HR),
todas atraviesan la placenta.
La lactancia no est contraindicad durante el
tratamiento antituberculoso.

Slico-tuberculosis,
El tratamiento debe prolongarse entre 8 y 12
meses,
y en la pauta inicial deben incluirse 4 frmacos.

TRATAMIENTO V

Tuberculosis
Grupo D

SITUACIONES ESPECIALES

Insuficiencia renal,
la dosis de H y Z debe ser inferior.
recibirn los frmacos despus de la sesin
de hemodilisis.

Hepatopata crnica
Si existe descompensacin,
se emplear una pauta no
hepatotxica.

TRATAMIENTO V

Tuberculosis
Grupo D

SITUACIONES ESPECIALES

Sida,
La duracin del tratamiento se
ha establecido en 9 meses, o
hasta 6 meses despus de
negativizar el cultivo.
En pacientes HIV positivos los
efectos adversos de la
medicacin se producen con
mayor frecuencia.

TRATAMIENTO VI

Tuberculosis
Grupo D

GLUCOCORTICOIDES
Su utilizacin es discutida, pero se acepta su
empleo como tratamiento coadyuvante en:
la enfermedad endobronquial en nios,
insuficiencia respiratoria aguda por tuberculosis
diseminada,
pacientes muy txicos
con mal estado general,
pericarditis
y meningitis.

PREVENCIN Y CONTROL I

Tuberculosis
Grupo D

Los programas de prevencin y control de la TBC

deben intentar:
evitar la infeccin,
pero si esta se produce, que no se produzca el paso de
infeccin a enfermedad.

Hay una serie de medidas preventivas que actan

sobre:
Fuentes de
infeccin

Reservorio
del bacilo

Mecanismos
de
transmisin

Poblacin
susceptible

PREVENCIN Y CONTROL II

Tuberculosis
Grupo D

QUIMIOPROFILAXIS ANTITUBERCULOSA

Administracin de medicacin especfica en individuos sin sntomas ni

signos de enfermedad tuberculosa.

Primaria

Pretende prevenir la infeccin de los individuos expuestos al contagio.

Secundaria o tratamiento de la infeccin

Evitar la enfermedad de los infectados.

Se requiere un medicamento seguro, bactericida y fcil de tomar;

estas condiciones solo las cumple la
tiene un bajo coste.

ISONICIDA,

que adems

PREVENCIN Y CONTROL III

Tuberculosis
Grupo D

Indicaciones de
quimioprofilaxis
Quimioprofilaxis
primaria (negativos a
la tuberculina):
Jvenes e
inmunodeprimidos con
contacto ntimo con
baciliferos

Quimioprofilaxis
secundaria o
tratamiento de la
infeccin (positivos
a la tuberculina).
VIH.
Diabticos y
neoplasias.

PREVENCIN Y CONTROL IV

Tuberculosis
Grupo D

VACUNACION I
Seguramente no hay en medida
preventiva ninguna otra medida que
sea tan eficaz como la vacunacin

Sin embargo, ste no es el caso en la TBC, cuya nica

vacuna aceptada, que es la BCG (BACILOS
BOVINOS VIVOS ATENUADOS), contina siendo
discutida,
teniendo una eficacia vacunal comprendida entre el 0 y el
80%.

PREVENCIN Y CONTROL VI

Tuberculosis
Grupo D

VACUNACION II:
La vacunacin BCG por va intradrmica
produce sensibilidad cutnea a la tuberculina y
deja una cicatriz caracterstica.
Protege frente a la TBC primaria de tipo
evolutivo y disminuye la frecuencia de las
complicaciones precoces.
Pero no afecta a la TBC posprimaria, ni impide
que un individuo vacunado se infecte.

La vacuna BCG no tiene utilidad en los que ya estn infectados.

De acuerdo con la OMS, la vacunacin BCG ha de continuar
aplicndose en la infancia en los pases con alta prevalencia de
TBC y escasos recursos econmicos.

PREVENCIN Y CONTROL VII

Tuberculosis
Grupo D

VACUNACION III:
Adems interfiere en la especificidad y el
valor
predictivo
de
la
reaccin
tuberculnica; por el hecho de ser una
vacuna viva.
Produce
un
mayor
nmero
de
complicaciones graves cuando se utiliza
en
individuos
con
sida
o
inmunodeprimidos.

Por todas estas razones, se considera que en Espaa la

vacunacin de BCG no tiene indicacin
Solo podra aceptarse su indicacin en los individuos negativos a
la tuberculina que vayan a residir en pases con alta prevalencia
de la enfermedad.

CUIDADOS DE ENFERMERA I

Tuberculosis
Grupo D

VALORACIN ENFERMERA I

Necesidad Respiracin: El paciente puede presentar

dificultad respiratoria provocada por tos persistente, dolor
torcico o disnea leve
Oxigenoterapia
Necesidad Alimentacin Hidratacin: prdida de peso
inexplicable, acompaada de prdida de apetito.
Necesidad Eliminacin. El paciente no presenta ninguna
alteracin en esta necesidad.
Necesidad Actividad Movilidad Reposo. Puede tener
problemas para conciliar el sueo.
Necesidad Percepcin Cognicin Desarrollo. El
paciente no presenta ninguna alteracin en esta necesidad.

CUIDADOS DE ENFERMERA II

Tuberculosis
Grupo D

VALORACIN ENFERMERA II

Necesidad Estado Emocional. El paciente puede

presentar temor y ansiedad.
Necesidad Relacin. El paciente puede presentar
dificultad en la comunicacin con su entorno. Puede
presentar sentimiento de rechazo por parte de la familia
y amistades.
Necesidad Seguridad. Paciente portador de va venosa
y con oxigenoterapia.
Necesidad Cuidados de la Salud. Tanto el paciente
como la familia desconocen el procedimiento a seguir.

CUIDADOS DE ENFERMERA III

Tuberculosis
Grupo D

DIAGNSTICOS, OBJETIVOS, INTERVENCIONES

NECESIDAD RESPIRACIN
Diagnstico Factor
Relacionado

Objetivos

Intervenciones

*
Presentar Manejo de la tos
Patrn
- Dolor torcico una ventilacin Oxigenoterapia
eficaz.
respiratorio - Tos
ineficaz
*
Manejar
posturalmente el
dolor

CUIDADOS DE ENFERMERA IV

Tuberculosis
Grupo D

DIAGNSTICOS, OBJETIVOS, INTERVENCIONES

NECESIDAD ALIMENTACIN HIDRATACIN
Diagnstico
Desequilibrio
nutricional
por defecto

Factor
Relacionado
- Inapetencia

Objetivos
* Seleccionar
los alimentos
que le resulten
ms
apetitosos

Intervenciones

Manejo de la
nutricin

CUIDADOS DE ENFERMERA V

Tuberculosis
Grupo D

DIAGNSTICOS, OBJETIVOS, INTERVENCIONES

NECESIDAD ACTIVIDAD MOVILIDAD REPOSO
Diagnstico

Deterioro
patrn
del sueo

Factor
Relacionado
- Interrupcin
los
de para
procedimientos
teraputicos
- Aislamiento
(aburrimiento)

Objetivos

Intervenciones

* Manifestar Fomentar
haber
sueo
descansado

el

CUIDADOS DE ENFERMERA VI

Tuberculosis
Grupo D

DIAGNSTICOS, OBJETIVOS, INTERVENCIONES

NECESIDAD ESTADO EMOCIONAL
Diagnstico Factor
Relacionado
Ansiedad
- Evolucin de
Temor
enfermedad
-Hospitalizacin
y
procedimientos

Objetivos

Intervenciones

* Manifestar
las dudas que
le produce
la enfermedad
* Manifestar
las dudas que
le produce el
tratamiento

Disminucin
de la ansiedad
Enseanza:
proceso de
enfermedad
Aumentar el
afrontamiento
Enseanza:
procedimiento/
tratamiento

CUIDADOS DE ENFERMERA VII

Tuberculosis
Grupo D

DIAGNSTICOS, OBJETIVOS, INTERVENCIONES

NECESIDAD RELACIN
Diagnstico
Interrupcin de los
procesos familiares
Aislamiento social
Dficit de actividades
recreativas

Factor Relacionado
- Cambio en el
estado de salud de
un
miembro de la familia
- Incapacidad para
establecer relaciones
personales
satisfactorias
- Valores no
aceptados
socialmente
- Hospitalizacin
prolongada,
tratamientos
largos (aislamiento)

Objetivos
* Mejorar la
comunicacin de
sentimientos entre
familia/paciente
* Manifestar sus
sentimientos
* Utilizar los
recursos de
entretenimiento
facilitados

Intervenciones
Apoyo a la familia
Apoyo emocional
Terapia
entretenimiento
Facilitar las visitas

CUIDADOS DE ENFERMERA
VIII

Tuberculosis
Grupo D

DIAGNSTICOS, OBJETIVOS, INTERVENCIONES

NECESIDAD SEGURIDAD
Diagnstico

Factor Relacionado

Objetivos

Intervenciones

Hipertermia
Dolor agudo
Riesgo de infeccin

- Enfermedad
- Tos persistente
- Procedimientos
invasivos

* Presentar una
temperatura dentro
de los
lmites de la
normalidad
* Manifestar
controlar el dolor
*No presentar ni
signos ni sntomas
de
infeccin

Tratamiento de la
fiebre
Manejo del dolor
Proteccin contra
las infecciones

CUIDADOS DE ENFERMERA
IX

Tuberculosis
Grupo D

DIAGNSTICOS, OBJETIVOS, INTERVENCIONES

NECESIDAD CUIDADOS DE LA SALUD
Diagnstico
Manejo inefectivo
del
rgimen
teraputico
Incumplimiento del
tratamiento

Factor
Relacionado
- Dficit de
conocimientos
- Duracin

Objetivos

Intervenciones

* Demostrar
comprensin del
Tratamiento
* Verbalizar la
importancia del
cumplimiento del
tratamiento

Enseanza:
procedimiento/trata
miento
Facilitar el
aprendizaje
Acuerdo con el
paciente
Enseanza:
individual

CUIDADOS DE ENFERMERA
X

Tuberculosis
Grupo D

VIGILAR SIGNOS Y SNTOMAS DE LAS PRINCIPALES

COMPLICACIONES

Complicaciones
Hemoptisis

Resistencia a frmacos

Toxicidad

Signos y Sntomas

Taquicardia
Hipotensin
Palidez
Mareo

Persistencia y/o agravamiento de los sntomas

tras el tratamiento
Resultados analticos sin mejora
Hepatitis no infecciosa
Ictericia
Alteraciones visuales

LOGO

Gracias!