HISTORIA CLINICA

CASO CLINICO
NOMBRE : MUSAYON GONZALES , JOANNA MADELEINE
MORALES BLASS , JANETH
CICLO : VII
CURSO : MEDICINA IV
PROFESORA : VILA GUILLN , JACQUELINE
AO : 2015
CARRERA : ESTOMATOLOGA

HISTORIA CLINICA
Anamnesis
Apellidos y nombres : Gonzales ramos Ana Maria
Domicilio : MzE lt 25 bocanegra callao
Distrito : Callao
Telfono :01572172 Fecha nacimiento : 22- 01-62
Lugar de nacimiento: lima Edad : 53 aos
Raza : blanca Estado civil : casada
Procedencia : lima Religin : catlica
Grado de instruccin : superior
Ocupacin : comerciante

Motivo de consulta :
Paciente refiere que presenta dolor en la muela cuando toma cosas
Heladas y que hace tiempo le curaron ese diente .
Enfermedad Actual:
Tiempo de enfermedad: hace 4 meses
Curso : progresivo

forma de inicio :brusco

s/s: sensibilidad cosas frias , dolor

Relato : Paciente refiere que hace tiempo le curaron un diente con

amalgama porque tenia una caries grande y que no le molestaba pero de un
momento a otro tomaba cosas fras y senta dolor .

Funciones biolgicas:
Sed: conservado

orina : sin alteraciones

Apetito :normal

deposiciones : alteraciones

Sueo : conservado
Antecedentes :
Fisiolgicos :

Generales :
Vivienda : noble

Vestimenta : adecuada

servicios : luz; agua; desage higiene : adecuada

ndehabitaciones : 04

Ejercicios : no

Nde habitantes : 04

habitos nocivos : ninguno

crianza de animales : no

Trabajo : 8 horas x dia

Alimetacin: diaria

sueo : 7 horas x dia

Natales :
Eutsico
FUR: no
menstrua hace

Antecedentes patolgicos :

Sarampin , varicela
Sinositis alergica
Astigmatismo
Artritis

Ampliacin de respuestas afimativas

Paciente refiere que cuando tenia 3 aos le dio la sarampion y cuando tenia
15 aos contrajo la varicela.
La paciente tiene astigmatismo por herencia, por parte de la mama
experimentando distorcion de imgenes y vision borrosa,
Presentando Astigmatismo severo: entre 2 y 3 dioptras.
La artritis le dio hace 5 aos y solo se trata con masajes de relajamiento.
Y terapia fisica

Hospitalizaciones :
Fue internada por una operacin (quiste ovarico )

Intervenciones quirrgicas
quiste ovrico
Ojos carnosidad

Antecedentes del estado estomatolgico :

Asiste a controles peridicos con el dentista
Hace 6 meses se realizo profilaxis
Refiere haber tenido tratamientos de endodoncia , operatoria.
refiere haber tenido extracciones por caries .
No a tenido antes complicaciones cuando se le aplico la
anestesia .
Se cepilla 2 veces al da .
Algunas veces le sale sangre cuando se cepilla .

Antecedentes familiares :
Mam: Astigmatismo
colesterol alto
artritis

RASA :
SNC : sin alteracin aparente
AR: disnea al esfuerzo
SCV: conservado
AD : regurgitacin.
AU: infeccin urinaria

Examen clnico general :

Peso : 58 kg Talla : 1.57
Funciones vitales :
PA:117 / 65 FR: 18 FC :77 x min T : afebril
Ectoscopia : ABEG . ABEH , ABEN , LOTEP , portadora de lentes
Piel : cicatriz en la frente y en la rodilla.
TCS :varices internas , edema en tobillos
Sistema linftico : sin presencia de adenopatas , no palpables, no visibles .
SOMA : sin alteraciones aparentemente

Examen clnico estomatolgico

Extraoral :
Cabeza :macrocfalo
Craneo :mesocfalo
Cara : mesofacial , convexo perfil
ATM: sin presencia de dolor , pocos ruidos y chasquidos bilateral
Cuello : largo , delgado , a la palpacin presenta hipertonicidad en
esternocleidomastoideo , temporal bilateral

Intraoral :
Labios : mediano , resecos , puntillado granulos de fordyce
Carrillos : sin lesiones
Paladar : duro : exostosis oseo fusiforme
blando : mediano , reflejos escasos , uvula pequea
Orofaringe : sin alteraciones
Lengua : muy mvil , mediana, pequeas fisuras en el medio anterior
Piso de boca : frenillo bajo
Gingiva : encas : rosa plida , enca eritematosa en la
pieza 2.5 , 3.6 ,4.5
rebordes alveolares : adelgazados
dientes : 21 dientes

Fotos intraorales :

Diagnostico :
Del estado de salud general :
Paciente de 53 aos femenino : ABEG , ABEN , ABEH , LOTEP

Del estado de salud estomatolgico :

Edentulo parcial superior e inferior
Gingivitis
Caries dental

ODONTOGRAMA

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
RX PANORAMICA :

INFORME RADIOLOGICO :
*Opacificacin parcial de ambos senos maxilares .
*Reabsorcin sea alveolar moderada generalizada
*Edentulo parcial superior e inferior de rebordes oseos edentulos de
contorno regular .
*extruccin de la pieza 1.6 , 2.7
Tratamiento de endodoncia en 1.3 , 3.4
Obturaciones coronarias en piezas 1.7 ; 1.6 ; 1.1. ; 2.1 ; 2.2 ; 2.5 ;
2.7 ; 3.6 ; 3.4 ; 4.4.
Pieza 2.7 ; 3.6 mesioangulada
Resto de estructuras seas conservadas

Rxs periapicales :

INFORME RADIOLOGICO :
Maxilar superior :
Pieza 1.6 : imagen radiopaca compatible con restauracin OM
Pieza 1.4 :imagen radiopaca compatible con tratamiento de conducto
Pieza 1.3 : imagen radiopaca compatible con tratamiento de conducto
Maxilar inferior :
Pieza 3. 4: imagen radiopaca compatible con tratamiento de
conducto .
Imagen radiopaca compatible con restauracion OD
Pieza 3.6 : imagen radiopaca compatible con restauracion OM
Pieza 4.5 : imagen radiolucida compatible con ensanchamiento del
espacio del ligamento periodontal por distal y mesial

Modelos primarios: superior e

inferior

En oclusin : lateralidades

ANEXOS:
ARTRITIS:
Es la inflamacin de una o ms articulaciones. Una articulacin es el
rea donde dos huesos se encuentran. Existen ms de 100 tipos
diferentes de artritis.

CAUSAS:
La artritis involucra la degradacin del cartlago. El cartlago normal
protege una articulacin y permite que sta se mueva de forma
suave. El cartlago tambin absorbe el golpe cuando se ejerce
presin sobre la articulacin, como sucede cuando usted camina. Sin
la cantidad usual de cartlago, los huesos se rozan. Esto causa dolor,
hinchazn (inflamacin) y rigidez

La inflamacin de la articulacin puede ser consecuencia de:

* Una enfermedad autoinmunitaria (el sistema inmunitario del cuerpo
ataca por error al tejido sano).
* Fractura sea.
* "Desgaste y deterioro" general de las articulaciones.
* Infeccin, generalmente por bacterias o virus.

En la mayora de los casos, la inflamacin articular desaparece

despus de que la causa desaparece o recibe tratamiento. Algunas
veces, no sucede as. Cuando esto sucede, usted tiene artritis
crnica. La artritis puede presentarse en hombres o mujeres. La
osteoartritis es el tipo ms com

Objetivos del tratamiento:

* Cada individuo debe ser tratado para su tipo determinado y severidad de la artritis
* No hay el mejor tratamiento para ningn tipo de artritis. Cada individuo con un

tipo
determinado de artritis puede responder diferentemente a diversos tratamientos y ms
de una terapia puede ser intentada antes de que se logre la relevacin del sntoma

Tratamiento comn para la artritis:

*descanso, relajacin
*terapia fsica
*ejercicios vigilados
*movilizacin comn
*dieta sana
*baja de peso
*terapia del agua
*salud y terapia fra del fomento
*consejo comn del cuidado
*dispositivos tales como tablillas, parntesis, muletas, sillas de ruedas
Etc. para la movilidad mejorada
*la terapia fsica y profesional puede ayudar a debilitaciones y a
limitaciones de la actividad

HIPERTENSION ARTERIAL
La presin arterial es una medicin de la fuerza ejercida contra las
paredes de las arterias, a medida que el corazn bombea sangre a
travs del cuerpo. Hipertensin es otro trmino empleado para
describir la presin arterial alta.

Las lecturas de la presin arterial generalmente se dan como dos

nmeros. El nmero superior se denomina presin arterial sistlica y
el nmero inferior, presin arterial diastlica. Por ejemplo, 120
sobre 80 (escrito como 120/80 mmHg).

* Uno de estos nmeros o ambos pueden estar demasiado altos.

* Una presin arterial normal es cuando la presin arterial es menor a

120/80 mmHg la mayora de las veces.

* Una presin arterial alta (hipertensin) es cuando la presin arterial
es de 140/90 mmHg o mayor la mayora de las veces.
* Si los valores de su presin arterial son de 120/80 o ms, pero por
debajo de 140/90, esto se denomina prehipertensin.

CAUSAS:
Muchos factores pueden afectar la presin arterial, entre ellos:
* La cantidad de agua y de sal que usted tiene en el cuerpo.
* El estado de los riones, el sistema nervioso o los vasos sanguneos.
* Sus niveles hormonales.

SINTOMAS:
La mayor parte del tiempo, no hay sntomas. En la mayora de los pacientes,
la hipertensin arterial se detecta cuando van al mdico o se la hacen medir
en otra parte.
* Debido a que no hay ningn sntoma, las personas pueden sufrir cardiopata
y problemas renales sin saber que tienen hipertensin arterial.
* La hipertensin maligna es una forma peligrosa de presin arterial muy alta.
Los sntomas abarcan:

* Dolor de cabeza fuerte

* Nuseas o vmitos
* Confusin
* Cambios en la visin
* Sangrado nasal

*TRATAMIENTO:
Si usted tiene prehipertensin, el mdico le recomendar cambios en el
estilo de vida para bajar la presin arterial a un rango normal. Rara vez
se utilizan medicamentos para la prehipertensin.
Usted puede tomar muchas medidas para ayudar a controlar su presin
arterial en casa, como:
* Consumir una alimentacin cardiosaludable, que incluya potasio y fibra.
* Tomar mucha agua.
* Hacer ejercicio con regularidad, al menos 30 minutos de ejercicio
aerbico por da.
* Si fuma, dejar de hacerlo.
* Reducir la cantidad de alcohol que toma a 1 trago al da para las mujeres
y 2 para los hombres.
* Reducir la cantidad de sodio (sal) que consume; procure consumir menos
de 1,500 mg por da.
* Reducir el estrs. Trate de evitar factores que le causen estrs y pruebe
con meditacin o yoga para desestresarse.
* Mantener un peso corporal saludable.