EMBARAZO GEMELAR

MONOCORIAL
BIAMNITICO

A PROPSITO
DE
UN
CASO
Dra. Selene Candioti. Hospital J. M.
Cullen

CASO CLNICO

36 AOS

HIPERTENSA CRNICA

GESTA,

PARTOS

VAGINALES,

CESREA

GEMELAR MONOCORIAL BIAMNITICO DE

22,4 SEMANAS

HIPERTENSIN REFRACTARIA AL TRATAMIENTO

ALFAMETILDOPA 500 mg c/6hs

LABETALOL 400mg c/8 hs

NIFEDIPINA 10 mg c/12hs

MANTENIMIENTO DE SULFATO DE
MAGNESIO

1 ECOGRAFA OBSTTRICA

2 FETOS CON LCF (+)

ANTES DE
LAS 15
SEMANAS

MONOCORIAL - BIAMNITICO

FETO 1: TRASVERSAL (SUPERIOR) POR SUS

MEDIDAS ACORDE A 18 SEMANAS DE EG

FETO 2: LONGITUDINAL, PODLICO. POR

SUS MEDICAS ACORDE A 18 SEMANAS DE
EG

Complicaciones del embarazo gemelar monocorial: claves para el diagnstico

y tratamiento.
diagnprenat . 2012;2 3(3):93101

EMBARAZO
MONOCORIAL
1/250
EMBARAZO 20 %
S

GEMELARE 70 %
S MONOCIGOT
OS

Complicaciones del embarazo gemelar monocorial: claves para el diagnstico

y tratamiento.
diagnprenat . 2012;2 3(3):93101

EMBARAZO
MONOCORIAL
MORBI
MORTALIDAD

Muerte
IU

Prematur
ez

Dao
neurolg
ico

Diagnstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial Argentina

EVALUACIN OBSTTRICA

FETO 1: CEFLICO IZQUIERDO, LCF +; MAF +

FETO 2: CEFLICO DERECHO, LCF +; MAF +

DU (-) EN 10

TV: NO SE REALIZA

TA: 120/70

ASINTOMTICA

ECOGRAFA OBSTTRICA 22,5 SEM

FETO 1

FETO 2

Ceflico izquierda / Vital

Ceflico derecha / Vital

PC: 203

PC: 189

PA: 172

PA: 156

LF: 39

LF: 34

PE: 500g 15%

PE: 376 15%

LA BMV 61 mm

LA BMV 11 mm

Vejiga normal

Vejiga escaso contenido

DOPPLER:

DOPPLER:

AU: S/D: 2,92 ; RI: 0,65

AU: ausencia de flujo

ACM: S/D: 3,54 ; RI: 0,71

telediastlico

FETO 2
1

F2

F1

Referencias poblacionales argentinas de peso al nacer segn multiplicidad

del parto, sexo y edad gestacional. Urquia, Alazraqui, Spinelli, FrankRev

LABORATORIO

GB: 6620

Hb: 9,1

HCTO: 30,5%

PLT: 259000

GOT:15

GPT: 9

LDH: 441

FAL: 84

BT: 0,15

rea 0,21

Creatinina 0,73

Proteinuria 24 hs:
732 mg/24 hs

EVALUACIN
CARDIOLGICA

ECOCARDIOGRAMA

MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA

CONTROL POR CONSULTORIO EXTERNO

CONTROL DE FAMILIARES

MISMO TRATAMIENTO

ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS

FONDO DE OJO: NORMAL

EMBARAZO GEMELAR

MONOCORIAL BIAMNITICO COMPLICADO

HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA

PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA

IC HOSPITAL POSADAS 23
SEM
FETO 1

FETO 2

Ceflico izquierda / Vital

Pelviano, derecha / Vital

DBP: 55

DBP: 50

PA: 177

PA: 156

LF: 39

LF: 37

PE: 531 g 15%

PE: 416 15%

LA ligeramente BMV 54

LA BMV 9 mm (severamente

mm

disminuido)

Vejiga presente. Ligera

Vejiga presente. Ligera

dilatacin pielocalicial

dilatacin pielocalicial

FETO
12
FETO

FETO I

FETO II

S/D

5,12

DISTOLE
CERO

IP

1,56 (P75)

S/D

4,97

2,32

IP

1,58 (P16)

0,86 (<P1)

= 1 (P4)

< 1 (P<1)

NORMAL

NORMAL

VENA UMBILICAL

NORMAL, NO
PULSTIL

PULSTIL

VELOCIDAD DE PICO
SISTLICO

29,1 cm/seg
Hb 11,4

35,5 cm/seg
Hb 9,89

UMBILICA
L
ACM

NDICE CEREBROPACENTARIO
DUCTUS VENOSO

FETO 1

FETO 2

DIAGNSTICO?
El diagnstico diferencial de las
complicaciones del MC
sigue siendo todava un reto para el especialista
de medicina
fetal. Esto se debe a la frecuente superposicin
de signos

RESTRICCIN
DE
SDMES DE
TRANSFUSIN CRECIMIENTO

clnicos y a las relaciones complejas entre

las potenciales

Complicaciones del embarazo gemelar monocorial: claves para el diagnstico

y tratamiento.
diagnprenat . 2012;2 3(3):93101

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL

1?

BMV
>8cm
BMV <
2cm

vejigas?

STFF

MALFORMACIO
NES FETALES

CIRs

SAP

PFE/CM
-LA

PVS-ACM
< P10
>1,5 o
>25%
<0,8MoM
PFE? gemelar monocorial:
s?claves para el diagnstico
Complicaciones del embarazo

2?

3?

y tratamiento.

diagnprenat . 2012;2 3(3):93101

Gua de Diagnstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial

CARACTERSTICAS PLACENTARIAS

ANASTOMOSIS
PLACENTARIAS

VV
AV

AA
3
CIRCULACI
N

Complicaciones del embarazo gemelar monocorial: claves para el diagnstico

y tratamiento.
diagnprenat . 2012;2 3(3):93101

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO MC

Complicaciones del embarazo gemelar monocorial: claves para

CONTROL DEL EMBARAZO

MC
CORIONICIDAD
12
14 MALFORMACIONES
COMPLICACIONES TERAPIA
15FETAL
28
COMPLICACIONES PARTO
29ELECTIVO
36
Complicaciones del embarazo gemelar monocorial: claves para el diagnstico
y tratamiento.
diagnprenat . 2012;2 3(3):93101

CONTROL DEL EMBARAZO

MC
SEGUIMIEN

LA

TO CADA
2
SEMANAS

PA

ECO
20
28 32

Complicaciones del embarazo gemelar monocorial: claves para el diagnstico

y tratamiento.
diagnprenat . 2012;2 3(3):93101

DIAGNSTICO
EMBARAZO GEMELAR
MONOCORIAL BIAMNITICO
HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA
PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA
RCIU SELECTIVO

ALTA HOSPITALARIA

Buen manejo de TA durante su

internacin.

Control en 15 das por ARO + ecodoppler

RCIU SELECTIVO
15 %
MC BA

1
GEMEL
O<
P10

PESO
> 25%

Diagnstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial Argentina

2011

RCIU SELECTIVO

territori
o
placent
ario

Anastom
osis
interfetal
es
Transfusi
n de
rescate

Complicaciones del embarazo gemelar monocorial: claves para el diagnstico

CLASIFICACIN RCIU
SELECTIVO PRONOSTI
TIPO
CO

I
II

III

BUENO
DOPPLER
RCIU NORMAL
TIPO III
FLUJO
DIASTLIC
O AUSENTE ALTO RIESGO
O REVERSO
DE
CONSTANT
RCIU
TIPO
II
E
COMPLICACI

EXPECTANTE
(34-35 SEM)
< RIESGO DE
DAO
NEUROLGIC
O EN
GEMELO
NORMAL

FLUJO
O_NES
DIASTLICO
AUSENTE O
D.V. Valsky
et al. / Seminars GRAVES
in Fetal & Neonatal
REVERSO

EVOLUCIN CLNICA - CONDUCTA

DETERIORO FETAL
SEVERO
(alteracin doppler
venoso)

90%

CONDUCTA
EXPECTANTE

MANEJO
ACTIVO?
PARTO
ELECTIVO
< 30 SEM.

Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins:

pathophysiology, diagnostic approach and management dilemmas. D.V.

EVOLUCIN CLNICA - CONDUCTA

DOPPLER
UMBILICA
L

DUCTUS
VENOSO

CRITERIO PARA
FINALIZACIN
Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins:
pathophysiology, diagnostic approach and management dilemmas. D.V.

LATENCIA

DIAGNSTIC
O

MC:
10 SEM
SIMPLE
3-4 SEM

PARTO

Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins:

pathophysiology, diagnostic approach and management dilemmas. D.V.

REINGRESO 24,3
SEMANAS

UCO

HTA CRNICA + PREECLAMPSIA

SOBREIMPUESTA REFRACTARIA AL
TRATAMIENTO + HIPERKALEMIA

LABETALOL 400 mg c/8hs

ALFAMETILDOPA 500 mg c/6 hs

NIFEDIPINA 10 mg c/ 12 HS

FETO 1 Y 2: LCF ++; MAF ++

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

INSULINA

NEBULIZACIONES CON SALBUTAMOL

HEPARINA

13 da de internacin en
UCO

EMBARAZO DE 26,2 SEMANAS

BITO DEL FETO 2

CONDUCTA EXPECTANTE.

ECOGRAFA FETO 1:
Podlico, LCF + (136 lpm), MAF +. PC 244; LF 45; PA
217
DOPPLER: AU S/D: 3,62 IR: 0,72
Se decide repetir doppler en 48 hs.

MUERTE IU DE UN GEMELO
MUERT
E
RCIUs

MUERTE
CONCOMI
_TANTE
25-30%

DAO
NEUROL
_ GICO
30%

Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins:

pathophysiology, diagnostic approach and management dilemmas. D.V.

AU

ACM

26,4

27

27,2

27,4

SEM

SEM

SEM

SEM

S/D
IR

4,6
0,76

4,89
0,79

4,50
0,7

S/D

3,53

4,62

AUSENC
IA DE
FLUJO
DE FIN
DE
DISTOL
E
4,23

IR

0,74

0,78

0,75

0,76

15 da de internacin en DUCTUS DUCTUS

VENOSO VENOSO
UCO.
:
:
EN CONJUNTO CON EQUIPO POSITIV POSITIV
O
O

SE DECIDE
FINALIZACIN DEL
EMBARAZO

FETO 1: VITAL, SEXO

FEMENINO. PESO: 990
g.

FETO 2: MUERTE
ANTEPARTO. SEXO

BIBLIOGRAFA

Complicaciones del embarazo gemelar monocorial: claves para el diagnstico y

tratamiento. Ortiza, Martineza, Eixarcha, Crispia, Puertoa y Gratacs. Diagn prenat. 2012.

Protocolo gestacin gemelar monocorial: retraso de crecimiento intrauterino

selectivo. Servicio de Medicina Materno-Fetal. Hospital Clnic de Barcelona. JM Martnez, E
Gratacs 22/03/2011

Risk of late-preterm stillbirth and neonatal morbidityfor monochorionic and

dichorionic twins. Burgess, Unal, Nietert, Newman. American Journal of Obstetrics &
Gynecology JUNE 2014

A Systematic Approach to the Differential Diagnosis and Management of the

Complications of Monochorionic Twin Pregnancies. E. Gratacs, Ortiz, Martinez. Fetal
Diagn Ther 2012

Noninvasive diagnosis by doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal

red-cell alloimmunization. Giancarlo for the collaborative group for doppler assessment of
the blood velocity in anemic fetuses. The New England Journal of Medicine. Januar y 6, 2000.

Referencias poblacionales argentinas de peso al nacer segn multiplicidad del parto,

sexo y edad gestacional. Urquia ML, Alazraqui M, Spinelli HG, Frank JW. Rev Panam Salud
Publica. 2011.

Embarazo gemelar monocorial: qu es necesario saber hoy en la prctica clnica? L.

Otao. Boletn de medicina fetal. Vol 5. N1. ao 2009

Diagnstico y seguimiento del embarazo gemelar monocorial. Gua consenso.

MUCHAS GRACIAS!

EMBARAZO MONOCORIAL BIAMNITICO con

caractersticas ecogrficas de RESTRICCIN
SELECTIVA DEL CRECIMIENTO del FETO II.

Ante estos hallazgos no rene las

condiciones del Sndrome de Transfusin
intergemelar para realizar fotocoagulacin
lser segn el protocolo de nuestra unidad.

ECOGRAFA OBSTTRICA

???????

STT
GEMELO
TRASFUSO
R

LA

VEJIGA
FETAL
TAMAO
FETAL

GEMELON
TRANSFUN
DIDO

RCIU
GEMELO
RCIU

GEMELO
NORMAL

OLIGOAM_ POLIHIDRAM
_ NIOS
NIOS
>8CM
< 2CM

DISMINUI
DO O
NORMAL

NORMAL

PEQUEA
O
AUSENTE

REPLECIO
NADA

NORMAL

NORMAL

NORMAL
O
PEQUEO

NORMAL O
AUMENTAD
O

PEQUEO

NORMAL