Anestesiologa

ANESTESIA PERIDURAL
Jos Alejandro Moreno Arellano
Margarita Sesatty Flores

Concepto
La anestesia peridural es una anestesia

raqudea de conduccin, obtenida

Extra,
epi
o
peridural
inyectando una solucin de anestsico
local en el espacio extradural (epidural
o peridural).
El abordaje puede hacerse en la regin
cervical, torcica, lumbar o sacra.

Anestesi
a
Peridural
Cervical

Epidural
o caudal
Sacra

Torcica
Lumbar

Anestesia con fines

quirrgicos y el Tx de
diferentes tipos de
dolor agudo y crnico

Bases anatmicas: espacio

peridural
Forma cilndrica.
Expansiones laterales a nivel de los

formenes de conjuncin.
Lmites:
Superior. Foramen magno.
Inferior. Hiato sacrococcgeo o escotadura sacra y la
membrana sacrococcgea.
Lateralmente. Periostio de pedculos y agujeros de
conjuncin.
Anterior. Ligamento longitudinal posterior.
Posterior. Periostio de la cara anterior de las lminas,
apfisis espinosas y espacios interlaminares ocupados
por ligamentos amarillos.

 Abordaje y

penetracin va
posterior.
Delgado en la regin
cervical, ms grueso
en la lumbar.
Ligamento amarillo
ofrece una resistencia
caracterstica por su
elasticidad y espesor
de varios mm.

Contenido del espacio

peridural

Muy desarrollado por atrs.

Contiene una grasa muy fluida, en la que discurren venas

voluminosas que constituyen los plexos venosos
intraraqudeos.

Atravesado tambin por las arterias destinadas a la mdula y

a sus envolturas.

 La anchura del espacio peridural:

Distancia que separa el ligamento

amarillo de la duramadre.
Vara con el dimetro de la mdula.
Dos intumescencias (C6 y T12).
Nivel

Anchura

Cervical bajo

1.5 a 2 mm

Por debajo de C7

Flexin del cuello, 3 a 4

mm.

Torcica media

3 a 5 mm

L2, anchura mxima

5 a 6 mm

Arterias, venas y linfticos.

El plexo venoso intrarraqudeo comunica con las venas

abdominales y torcicas a travs de los formenes de
conjuncin.

Las presiones se transmiten.

Compresin VCI= distensin venas peridurales.

 Estas disposiciones anatmicas subrayan 3

puntos importantes para la seguridad de la

anestesia peridural:
La aguja de puncin debe atravesar el
ligamento amarillo en la lnea media
para evitar la puncin de las venas
peridurales, fundamentalmente situadas
en la regin lateral del espacio.
La puncin, la introduccin del catter o
la inyeccin del anestsico local no
deben realizarse cuando existe un
aumento de la presin toracoabdominal.
En caso de compresin de VCI es
necesario reducir las dosis, disminuir la
velocidad de inyeccin y evitar con
sumo cuidado realizar una puncin
venosa accidental.

Fisiologa de la anestesia peridural:

Presiones peridurales (P -):
Nivel de la puncin
Postura y posicin
Ventilacin
Edad

Agujeros de conjuncin
P. Torcica > P. Lumbar > P. Sacra
Ocupacin de cavidad abdominal = P +.

 Reflujo por aguja:

Complianza peridural*
Velocidad de inyeccin:
.3-.7ml/seg

Extensin de la anestesia:
P. peridural residual*

 Mecanismo de accin de la anestesia:

Lugares de accin:

N. raqudeos mixtos paravertebrales (Agujeros de

conjuncin)
Ganglio de la raz dorsal
Races raqudeas en el manguito
de duramadre y en su
trayecto intradural.
La mdula.

 El bloqueo de las fibras

posteriores de las races

medulares
interrumpe la
sensibilidad somtica y
visceral (analgesia).

El bloqueo de las fibras anteriores de la

raz impide la transmisin eferente

motora (relajacin muscular) y
autonmica (efectos parasimpticos).

Paso de los anestsicos locales desde el

espacio periduralhacia elsubaracnoideo:
accin a nivelradicular y m edular.
Impermeabilidad relativa

de duramadre.
Vellosidades aracnoideas
Vasos del manguito dural

[ ] mxima en LCR

posterior 10-30min.

 Nervios raqudeos extradurales:

Agujeros de conjuncin
Espacio paravertebral
Edad (+ - difusin)

Instauracin y extensin de la

analgesia:
Patrn metamrico.
Periodo de latencia 2-6min.

 Variacin en la

instauracin:
Torcica, lumbar y

caudal (sacra).

Variacin de la

extensin inicial:
Calibre de las races.
Grosor de la envoltura

menngea.

Variacin en la

difusin del
anestsico:
+ - negatividad de la

presin peridural.

 Regin torcica media:

Extensin asc. y desc. idntica.
Anestesia suspendida.

Regin lumbar:
Extensin rpida a T. inf. y L. sup.

Regin sacra (caudal):

Instauracin lenta.

Activacin del bloqueo

peridural:
Gran toxicidad si se llega al espacio

subdural o vascular (aguja o catter):

Dosis de prueba:
Anestsico local + 3ml de epinefrina*.
+: anestesia espinal, +Fc.
F+ y F-.
Aspiracin : sangre o LCR.

 Dosis creciente:
Dosis fraccionadas:

de 5ml del AL.

Antes aspirar:

LCR o sangre.
Migracin del catter.

Ante la seguridad de estar bien posicionado,

se puede infundir la totalidad del anestsico

en Dosis nica o No fraccionada.

Factores que infl

uyen en la
extensin de la anestesia:
Talla*, posicin* y velocidad de inyeccin.
Volumen y [ ]:
+Vol. +Extensin del

bloqueo (+metmeras)
+[ ] +Intensidad del
bloqueo sensitivo y motor.

Edad:
+ Edad -Vol. por metmera.

-Necesidad de vol. para + extensin.

 Arteriosclerosis y DM:
Extensin mayor pero ms lenta.

Embarazo:
Dosis menores ( de 1 a 3).

1-2ml de AL por metmera:

Para un bloqueo de T4, desde L4-L5 se

necesitan de 12-24ml.

Repercusin sobre diferentes

sistem as:
Finalidad del bloqueo neuroaxial:

bloqueo
sensitivo y
eventualmente motor reversible.
Bloqueo no selectivo

(No diferencial):
F. sensitivas (nociceptivas) y

motoras.
F. autnomas (Simptico).
*Tamao de las fibras, mielinizacin, [ ]
lograda, duracin del contacto.

 Neurolgico:
Bloqueo no selectivo.
CMI axonal: calibre y mielinizacin.
Opiceos: bloqueo selectivo.

Cronologa del bloqueo:

1- Fibras B (simpticas pre-

ganglionares):
Vasodilatacin regional.

 2- Fibras C y A:
-Sensibilidad superficial (somtica) y visceral.
-Tacto y presin.
-Sensibilidad trmica.

3- Fibras A y A :
-Propiocepcin.

4- Fibras motoras A:
Calibre variable (+/- [ ])

Evaluacin de la extensin:
Dermatomas (pinchazo).
Sensibilidad trmica.
Clasificacin de Bromage.

Clasificacin de las fibras

nerviosas:

 Cardiovascular:
Hipotensin arterial(bloqueo simptico):
Edad, antecedentes, frmacos asociados.
Posicin, volemia, retorno venoso.
Aumento de P. torcica por
ventilacin controlada.
Bloqueo inferior a T4:
Vasodilatacin.
Bloqueo superior a T4 (raro):
Afeccin cardaca.

 Estabilidad cardaca Epidural >

Raqudea.
E: Bloqueo simptico segn nivel

metamrico de anestesia.
R: Bloqueo simptico 2-3 metmeras
superior al nivel
metamrico.
E: instauracin ms lenta (25 min):
Mayor oportunidad de compensacin.
R: instauracin rpida (12 min)

 Bloqueo inferior a T4:

Vasodilatacin perifrica (+FS):
M. inferiores y esplcnica (25%).
HipoTA moderada en sujetos sanos.
Dilata vasos de capacitancia venosa,
estasis venosa y
menos RV.
*Compensacin: M. superior (-FS, -CV).
+GC (+Fc).

 Bloqueo peridural de T1-T4:

Premedicados, edad avanzada

o hipovolemia relativa mayores

efectos hemodinmicos.
Prevencin -soluciones

pre-anestesia (10-20ml/kg
IV).
-posicin Trendelemburg
-vasopresores como
efedrina y fenilefrina.
-atropina

 Bloqueo peridural de nivel superior a T4:

Bloqueo de T1-T3:
Bloqueo de los reflejos
cardacos.
Bloqueo de eferencias del
centro vasomotor hacia el
corazn.
Bloqueo de vasoconstriccin
de M. superior.
Bloqueo de C5-T1:
HipoTA moderada, -Fc y
discreta elevacin de las

resistencias arteriales sistmicas.

Factores que modifican los efectos

hemodinmicos de la anestesia
peridural:
Efectos sistmicos de los anestsicos

locales y de la adrenalina:
Pocos efectos.
: taquicardia, -PAM, +GC y

vasodilatacin perifrica.

Hipovolemia y anestesia peridural:

Agravante: -TA, -GC y -PAM.
Precaucin en edos. relativos

reales.
Adrenalina: mantiene la TA.

 Anestesia peridural y general:

HipoTA con Fc y GC estables.
Prevencin: evitar bradicardia con

atropina (90-100 lpm)

Disminucin del retorno venoso:

-RV por vasodilatacin.
Agravantes: ventilacin artificial o SxVCS:
Embarazo a trmino (DD), posiciones
Qx forzadas*.
Oclusin intestinal, ascitis, tumores.

 Anestesia peridural y disminucin de

la hemorragia preQx:
HipoTA
Vasopleja venosa
Bloqueo simptico (evita

crisis hiperTA)
Vasoconstriccin

compensadora leve.
Ventilacin espontnea
conservada.

 Respiratorio:
Reduce levemente la ventilacin:
Bloqueo motor de M. accesorios *
c.)
Bloqueo frnico raro, disnea y
apnea* raras.
Efectos mayores con la
anestesia general.
Epidural torcica.

Renal:
RAO transitoria, sin necesidad de SV.

 Digestivo:
+Peristaltismo (+SNAP).
Reaparicin del trnsito intestinal

posQx.

Termorregulacin:
Escalofros:
Vasodilatacin cutnea.
Estimulacin (-) de termorreceptores
peridurales.
Desensibilizacin al calor.
+ con Bupivacana.

 Endocrinometablico:
Activacin corticosuprarrenal.
Modifica metabolismo intermediario:
Hiperglucemia, -sensibilidad a la insulina,
catabolismo lipdico y proteico.
Ayuda ante el estrs trans y pos Qx.
Bloqueo T5 inhibe ADH y ACTH.

 Efectos endcrinos o metablicos esenciales:

Reduccin o bloqueo completo de la secrecin de

catecolaminas en respuesta al estrs Qx.

Aumento de la secrecin de cortisol, con efectos residuales.
No modifica la secrecin de insulina.
Disminuye la secrecin de renina.
No influye en la secrecin y utilizacin

perifrica de H. tiroideas.
Proteccin frete a la respuesta

catablica posQx.

 Otros:
No disminuye tanto la

inmunocompetencia
como la
anestesia general.
Menos riesgo de hemorragia transQx.
Reduce la incidencia de complicaciones
tromboemblicas posQx.

Anestsicos epidurales:
Objetivo: anestsico primario o

complemento.
Dosis: depende de la duracin de la Qx:
Dosis nica o fraccionada (catter).

Tiempo de accin: corto, intermedio, largo.

Tiempo de regresin de dos segmentos.
Seguro infundir 30-50% dosis inicial.

Duracin aproximada de dosis

fraccionadas:

Ajustes en el pH del AE:

pH 3.5-5.5: estabilidad qumica y

bacteriostasis.
Comercial: forma inica.

Inicio del bloqueo:

Depende de penetracin de la forma no inica

del AL en membranas nerviosas.

Alcalinizacin = + No inica, inicio rpido.

HCO3 (1mEq/10ml): lido, mepiva y

cloroprocana.

Frmacos para anestesia

epidural:

Tcnica de la anestesia
peridural:
Equipo:
Bandeja estndar esterilizada

para anestesia peridural:

1
1
1
1

2 agujas de Tuohy, 17-18G.

jeringa de 5ml y 2 de 10ml.
aguja de 25G, infiltracin SC.
aguja de 21-22G,
infiltracin interespinosa.
Compresas, gasas y pinzas.
Anestsico local y solucin
antisptica.
Catter epidural

 Agujas peridurales:
Aguja de Touhy:
Curvatura distal hacia arriba.
Aletas proximales.
Cuerpo firme y marcado (cm).
Mandril antiobstruccin.

 Realizacin prctica de la puncin peridural:

Posicin del paciente:
Estado clnico del mismo.
Rutina del anestesilogo.
Sedestacin (Lumbar).
Decbito lateral (fetal).
Identificacin del sitio de puncin.
L2-L2 y L3-L4.
Antisepsia excntrica x3 con isodine.
Infiltracin:
Avn o botn intradrmico.
Lidocana .5-1%. (1-2ml)
Lig. supra e interespinoso y amarillo.

Estructuras anatmicas
atravesadas durante la
tcnica:
Nivel lumbar:
Lnea media vertebral o

espinal.
Paravertebral (oblicua)*
Espacio interespinoso
(medial).
Piel.
TCSC.
Lig. supraespinoso.
Lig. interespinoso.
Lig. amarillo.

Identificacin del espacio

peridural:
Dos tcnicas:
1-P. negativa (+inspiracin):
La gota pendiente o flotante de

Gutirrez.

2-Resistencia transitoria del Lig.

amarillo:
La prdida de la resistencia.
Mandril lquido (Dogliotti) o gaseoso

1-Prdida de la resistencia:
Jeringa con 5-10 ml (mandril

lquido: suero o anestsico o aire).

Aguja de epidural (Whitacre)
Compresiones rtmicas sobre
el mbolo.
Bimanual firme.
Cede la resistencia Id.
No girar la aguja, slo si es

difcil introducirla.

Introducir catter en caso de

ser necesario.
Fijar catter.

Resistencia con aire:

Resistencia con solucin:

2-Tcnica de Gutirrez:
+P. neg. torcica media.*
Mismo pasos que la anterior.
Aguja con aletas (Touhy).
Colocar una gota de solucin

o anestsico local en
pabelln

el
de la aguja.
Avance inspiratorio.
Aspiracin brusca de la gota Id.
Introduccin adicional de gotas
para confirmar.

Tcnica de G utirrez:

Anestesia peridural mediante

inyeccin nica y anestesia
peridural continua

Anestesia
peridural
Inyeccin
nica
Prever con
suficiente
precisin la
duracin del
acto quirrgico.

Empleo de
anestsicos
con larga
duracin de
accin.

Anestesia
continua
Alargar la
duracin
mediante
tcnicas que
requieren la
colocacin de
un catter en
el espacio
peridural.

Bloqueos
teraputicos:
das, incluso
semanas.

Catteres

Cloruro de polivinilo, polietileno

tefln y raramente nylon.

El catter ideal:
Material inerte, no irritante, suave, no

demasiado rgido o frgil.

Resistente a cierta traccin.
Radiopaco *
Longitud suficiente.
Dimetro que permita su introduccin a

travs de una aguja de Tuohy 18 G.

Calibre interior que permita la inyeccin de
lquido sin resistencia excesiva.

El catter ideal:
Paredes: suficiente grosor

para evitar obstruccin o

acodadura.
Punta roma, regular.
Un orificio lateral en la
proximidad de extremo
discal: obstruccin del
orificio discal por tejidos
vecinos. Acodaduras.
Graduaciones
centimtricas.

Colocacin correcta de la aguja

Introduccin fcil del catter.
Resalte o dificultad al pasar el bisel.

Avance en el interior del espacio puede producir parestesias

por irritacin a raz nerviosa.
Dolor ostensible
Retirar aguja y catter.
Evitar traumatismo radicular.

Prevenir todo trayecto aberrante no se deben

introducir ms de tres o cuatro centmetros de catter
en el espacio.
Regin lumbar: bisel hacia arriba.
Para evitar la desviacin lateral y el riesgo de salida por los agujeros de
conjuncin.

Vigilancia clnica de la
anestesia peridural
Mismos imperativos que anestesia

general.
Material de reanimacin, intubacin
y ventilacin.
Fracaso
total o
parcial

Anestesia
general

Antes
Cateterizacin de
va venosa segura.
Relleno vascular
previo con 500 a
1000 ml de
solucin
cristaloide.

Despus
Vigilancia
fundamentalmente
del estado
cardiovascular y la
ventilacin.
Tcnica de
analgesia

Vigilancia clnica
Taquicardia sinusal y discreta hipertensin

arterial.
Inyeccin intravascular inadvertida de solucin

anestsica con adrenalina.

Bradicardia e hipotensin importante.

Bloqueo peridural muy extenso.

Hipotensin arterial superior a 30 mm Hg con

antecedentes cardiovasculares: acelerar

relleno vascular y vasopresores (efedrina o
La extensin mxima del
aramina).

bloqueo peridural se
acompaa de una ligera
reduccin de la TA de 10 a 20
mm Hg.

CO M PLICACIO N ES G EN ERALES

Hipotensin arterial
La causa: Intensidad y extensin del

bloqueo simptico.
La favorece: Hipovolemia, antecedentes
cardiovasculares, ciertas posiciones,
compresin de VCI e impedimentos al
retorno venoso.

 Limitar su frecuencia e intensidad: relleno

vascular y prevenir posiciones que impidan

RV.
Bradicardia: atropina permite mejorar
condiciones hemodinmicas.
No respuesta al relleno vascular. Justifica
recurrir a frmacos vasoactivos.

Temblores, escalofros
Inmediatamente despus de la

inyeccin de la solucin
anestsica.
Desaparecen cuando alcanza su

mxima extensin.

Perturbacin de la

sensibilidad trmica
favorecida por la
vasodilatacin
perifrica.

oxicidad sistmica por sobredosis

Inyeccin intravascular inadvertida.

Dosis total excesiva o reduccin del aclaramiento plasmtico.

10-12 ml de bupivacana al 0.5% o lidocana al

2%.
Convulsiones o accidentes cardiovasculares
mayores (colapso cardiovascular, trastorno
de conduccin intracardiaca, paro en
asistolia).
Particularmente grave en partos.

 Sobredosificacin accidental:
Sntomas SNC preceden a

cardiovasculares.
Hipoestesia
lingual

Sensacin de
cabeza
hueca

Sntomas
visuales

Fasciculacion
es
musculares

Trastornos
psquicos

Convulsiones
tnicoclnicas
generalizada
s.

 Los accidentes graves por sobredosis

se previenen inyectando lenta y

fraccionadamente la solucin
anestsica.

Metahemoglobinemia
Complicacin clsica del empleo de dosis

importantes de prilocana.
Ortotoluidina: favorece la oxidacin de Hb en
metahemoglobina.
Inferior a 600 mg= niveles aceptables.

tensin exagerada del nivel superior

Causas: reduccin de la elasticidad del espacio

peridural con inyeccin de una dosis demasiado

elevada o una inyeccin subaracnoidea accidental.
Raramente una inyeccin subdural.

Inyeccin
subaracoidea
accidental
No tiene
consecuencias
graves, aparte
de las cefaleas.
Raquianestesia
total: carcter
hipobaro.
Colapso
cardiovascular,
taquicardia,
hipoventilacin
alveolar y
prdida de
conciencia.
Control de la
ventilacin,
relleno vascular
y vasopresores.

Inyeccin
subdural
Espacio
potencial

Bloqueo peridural
extendido
Sobredosis
relativa en
ancianos,
diabticos o
arteriosclertico
s.
Semejante a
raquianestesia
total.
Diferencia:
tiempo de
instauracin y
extensin del
bloqueo.

omplicaciones respiratorias
Disnea:
Bloqueo de las fibras propioceptivas de

los mecanorreceptores de los msculos

intercostales.

Hipoventilacin alveolar que llegue

hasta apnea:
Inyeccin intravascular.

Cefalea
Reaccin menngea asptica.
Inyeccin accidental de un producto

irritante como soluciones antispticas.

Puncin de la duramadre.

IN D ICACIO N ES

Indicaciones

Ciruga

Urolgica

Ciruga de
pelvis menor

Analgesia y
anestesia en
obstetricia

Ciruga
ortopdica
de MI

Analgesia
posoperatori
ao
postraumti
ca

Ciruga
vascular

Clnica del
dolor

CO N TRAIN D ICACIO N ES
Absolutas:
Rechazo del paciente.
Trastornos de la hemostasia.
Hipovolemia no corregida.
Infeccin local o general.

 Relativas:
Patologa neurolgica central o

perifrica.
Trastornos de conduccin AV o
intraventricular.

Bibliografa:
Anestesiologa Clnica
Morgan Jr., G. Edward, et al.

Texto de Anestesiologa Terico-

Prctica
Aldrete, J. Antonio

Anestesiologa Clnica
Cabo de Villa, Evangelina Dvila.