ASPECTOS CLNICOS DE LA

TOXICOLOGA ANALTICA
Aspectos clnicos
Para un correcto estudio para toda situacin, el
profesional bioqumico debera tener en cuenta no
slo las acciones de los txicos sino la cintica en el
organismo es decir: absorcin, distribucin,
metabolismo y excrecin. El conocimiento de todos
estos aspectos es necesario para la discusin del
caso con el profesional mdico actuante y la
factibilidad de la realizacin del anlisis y su
interpretacin en el momento de generar un
resultado.

Diagnstico de la intoxicacin
aguda.

Ante el ingreso de un paciente en un servicio de

toxicologa, urgencia o guardia, el mdico
confecciona la historia clnica que incluye, en esta
primera parte, anamnesis, examen fsico, y la
elaboracin de un diagnstico presuntivo. Si el
paciente est en coma deber averiguar en que
circunstancias
fue
encontrado,
si
existen
medicamentos u otros elementos en el lugar de la
escena, recurriendo a familiares cercanos o
personas que hayan estado en el lugar del hecho o
hayan encontrado al paciente.

Si el paciente est consciente se debe se

debe investigar si en la casa o en lugar de
trabajo existen sustancias txicas. El pasado
del paciente, su historia clnica, incluyendo
las prescripciones mdicas o cualquier
enfermedad de base, ocupacin, hbitos de
vida, hobbies, pueden ser importantes para
presumir exposicin a un txico especfico.
Una
buena
anamnesis
ayuda
al
laboratorio para orientar la bsqueda
analtica de la sustancia involucrada o de
sus metabolitos.

El examen fsico del paciente puede orientar a

presumir la presencia de un txico o a la clase
de sustancias txicas involucradas. Los signos
y sntomas asociados con algunos txicos se
encuentran en la TABLA 2.1. Por ejemplo, la
combinacin
de
pupilas
miticas,
hipersalivacin, incontinencia y depresin
respiratoria hace pensar en una intoxicacin
con un inhibidor de la colinesterasa como por
ejemplo plaguicidas organofosforados. Sin
embargo, el valor de este acercamiento es
limitado si fueron ingerido varios txicos con
diferentes acciones.

Es ms, muchas drogas tienen efectos

similares en el organismo, mientras que a
veces la sintomatologa puede ser el
resultado de efectos secundarios como por
ejemplo la anoxia. As, si un paciente ingresa
con depresin respiratoria y pupilas
miticas, esto hace pensar en intoxicacin
con opiceos como dextropropoxifeno o
morfina.
Tambin deben considerarse otro tipos de
diagnsticos como por ejemplo, el coma
como causa de un accidente cerebrovascular o diabetes no controlada adems
de la intoxicacin.

Disponer de los resultados de los anlisis

bioqumicos en el laboratorio de urgencia es
importante
en
estas
circunstancias.
Finalmente, estn las intoxicaciones con
ciertos compuestos que producen en el
paciente sntomas tardos, por ejemplo:
hepatitis
(tetracloruro
de
carbono,
paracetamol), diabetes (hipoglucemiantes,
etanol en los chicos), parestesias (talio),
neumonitis progresiva (paraquat), falla renal
(etilenglicol),
para
cardiorrespiratorio
(cianuros).

Tabla 2.1. Intoxicacin aguda: rasgos

clnicos asociados con txicos especficos
SNTOMA Y SIGNO

TXICO

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Ataxia

Bromuros, carbamazepina, etanol, hipnticos, sedativos,

fenitona, talio.

Coma

Alcoholes, hipnticos, sedantes opioides, tranquilizantes,

muchos otros compuestos.

Convulsiones

Antidepresivos tricclicos, estricnina, orfenadrina, teofilina

APARATO RESPIRATORIO
Depresin respiratoria

Alcohol, hipnticos sedantes opioides, tranquilizantes.

Edema Pulmonar

cido acetilsaliclico, herbicidas clorofenoxi, paraquat,

gases irritantes, opioides, solventes orgnicos.

Hipernea

cido acetilsaliclico, etilenglicol, metanol, herbicidas

hidroxibenzonitrilos, isoniazida, pentaclorofenol.

CORAZN Y CIRCULACIN
Taquicardia

Anticolinrgicos, simpaticomimticos.

Bradicardia

Colinrgicos, -bloqueantes, dogoxina, opioides.

Hipertensin

Anticolinrgicos, simpaticomimticos, etanol.

Hipotensin

Hipnticos, opioides, sedantes, tranquilizantes.

Arritmias

-bloqueantes, cloroquina, cianuro, digoxina, fenotiazinas,

quinidina, teofilina, antidepresivos tricclicos.

OJOS
Miosis

Inhibidores de la colinesterasa (plaguicidas organofosforados y

carbamatos), opioides, fenotiazinas, fenciclidina.

Midriasis

Anfetamina, atropina, cocana, antidepresivos triciclicos.

Nistagmus

Carbamazepina, etanol, fenitona

TEMPERATURA CORPORAL
Hipertermia

cido acetilsaliclico, plaguicida dinitrofenol, herbicidas

hidroxibenzonitrilos, procainamida, pentaclorofenol, quinidina

Hipotermia

Monxido de carbono, sedantes opioides, fenotiazinas,

antidepresivos tricclicos, etanol, hipnticos.

PIEL, PELOS Y UA
Acn

Bromuros, plaguicidas organoclorados

Prdida de pelo

Talio

APARATO DIGESTIVO
Hipersalivacin

Inhibidores de la colinesterasa, estricnina, atropina

Sequedad de mucosas

Opioides, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos

Constipacin

Opioides, talio, plomo

Diarrea

Inhibidores de la colinesterasa, cido acetilsaliclico,

laxantes, arsnico.

Hemorragia digestiva

cidos/bases fuertes, compuestos custicos,

cumarinas.

EL ROL DEL LABORATORIO EN

LA TOXICOLOGA CLNICA

La mayora de los pacientes intoxicados

pueden tratarse exitosamente con la
contribucin
de
un
laboratorio
de
Toxicologa
de
baja
complejidad,
especialmente en aquellas intoxicaciones en
que se necesita antdotos.
Los pasos a seguir en un anlisis
toxicolgico son:

FASE PRE-ANALTICA
Historia clnica del paciente
Incluye cualquier evidencia circunstancial del
txico,
resultados
bioqumicos
y
complementarios y si es posible, tomar las
muestras apropiadas y decidir la urgencia del
anlisis. Un buen dilogo entre el mdico y el
bioqumico es de vital importancia para que
los anlisis toxicolgicos sean de utilidad.

Toma de muestra
En toxicologa la muestra es considerada
nica en tiempo y espacio por lo tanto una
buena comunicacin debe comenzar desde la
decisin de la toma de la muestra.
Las muestras para el anlisis toxicolgico
deben ser claramente rotuladas, con el
nombre del paciente, el da, la hora de
recoleccin y la naturaleza de la muestra
(ejemplo: suero, plasma, lavado gstrico,
orina, etc.).

Ficha de laboratorio
El plasma o suero se reserva normalmente para
ensayos cualitativos, pero en casos particulares de
algunos txicos, como el monxido de carbono,
alcoholes (etanol y metanol) y cianuro, se utiliza
sangre entera para diagnosticar y continuar con la
evolucin del paciente en una intoxicacin aguda. La
muestra debe tratarse con cuidado para evitar la
hemlisis ya que puede interferir en ciertas
determinaciones (hierro, potasio, colinesterasa
eritrocitaria, etc.). Las muestras en las que se
investigarn sustancias voltiles se deben evitar las
cmaras de aire por lo cual se recomienda llenar
completamente el recipiente que las contenga.

La orina es una muestra fcil de obtener en

volmenes grandes y normalmente contiene los
productos finales o intermedios del metabolismo
de los txicos. En caso de intoxicaciones agudas
podemos encontrar, inclusive, al txico como tal.
La muestra debe obtenerse lo ms cercano
posible a la sospecha de la intoxicacin, y lo
ideal es antes de comenzar un tratamiento. Sin
embargo, drogas como los antidepresivos
tricclicos (amitriptilina, imipramina) causan
retencin urinaria, por lo tanto una recoleccin
temprana de la muestra puede contener
concentraciones insignificantes del txico.

Otras muestras que el laboratorio puede recibir

son:
vmito,
aspirado
gstrico,
lavados
estomacales y residuos que quedan en la escena.
Es importante obtener la primera muestra de los
lavados, ya que las posteriores pueden estar muy
diluidas lo que dificulta la investigacin del txico.
Un volumen de por lo menos 20 ml se requiere
para llevar a cabo una amplia gama de pruebas y
ningn conservante debe ser agregado. sta
puede ser una muestra heterognea y los
procedimientos
adicionales
como
homogeneizacin, seguido por filtracin y/o
centrifugacin pueden ser necesarios para obtener
una muestra ptima a fin de realizar el anlisis.

De todos modos es una de las mejores

muestras para efectuar ciertas pruebas. Si se
obtiene la muestra rpidamente, a diferencia de
la orina, despus de la ingestin de gran
cantidad de txico, ste puede estar presente tl
cual mientras que los metabolitos estarn
ausentes.
Una
orientacin
inmediata
de
ciertos
compuestos puede obtenerse por el olor (por
ejemplo el arsnico posee olor aliceo) o por
simple inspeccin de las tabletas o cpsulas en
el material sin digerir.

En el caso de los residuos de la escena es

importante que todas las botellas u otros recipientes
y materiales sospechosos encontrados cerca del
paciente sean rescatados y conservados para el
anlisis ya que ellos pueden estar relacionados con
el episodio de intoxicacin. Siempre existe la
posibilidad que el contenido original de los envases
se haya desechado y/o reemplazado por material
inocuo o con ingredientes ms nocivos como
cidos, blanqueadores y plaguicidas. Unos pocos
miligramos de residuos de la escena sern
normalmente suficientes para realizar los anlisis,
considerando que tendremos el analito concentrado.

Determinaciones Bioqumicas Clnicas

Muchas pruebas bioqumicas del laboratorio

de anlisis clnico pueden ser tiles en el
diagnstico y pronstico de la intoxicacin
aguda. Los detalles de las tcnicas de qumica
clnica pueden encontrarse en los libros de
texto de la qumica clnica utilizados
habitualmente.

Glucosa de sangre
La concentracin de glucosa en sangre puede verse
afectada en cuadros de intoxicacin. La marcada
hipoglucemia puede deberse a la sobredosis con
insulina, sulfonilureas, tolbutamida u otras drogas
hipoglucemiantes. La hipoglucemia tambin puede
aparecer en numerosas intoxicaciones tales como las
que ocurren con sales de hierro, ciertos hongos,
ingestin de cido acetilsaliclico, etanol (sobre todo en
los nios o en adultos en ayunas) y paracetamol en
caso de pacientes con fallas hepticas. La
hiperglucemia es una complicacin menos comn que
la hipoglucemia en las intoxiciones, pero ha sido
descripta despus de una sobredosis del cido
acetilsaliclico, salbatumol y teofilina.

Estado cido base

El coma se puede deber a la sobredosis con
hipnticos, sedantes, neurolpticos o drogas
opiodes. Est caracterizado a menudo por
hipoxia y acidosis respiratoria. A menos que no
se instaure un tratamiento apropiado, ste
podra complicarse con una acidosis metablica.
En contraste, una sobredosis con salicilatos
como cido acetilsaliclico causa inicialmente
hiperventilacin y alcalosis respiratoria que
puede progresar a la acidosis metablica mixta y
la caracterstica hipocalemia de la intoxicacin
severa.

La hipocalemia y la acidosis metablica tambin

son rasgos caractersticos de la sobredosis de
teofilina y salbutamol. La hipocalemia ocurre en
la intoxicacin aguda de bario o sobredosis
aguda severa con digoxina.
Las sustancias txicas o sus metabolitos inhiben
pasos importantes en el metabolismo intermedio
pudiendo provocar acidosis metablica por la
acumulacin
de
cudos
orgnicos,
generalmente cido lctico. En intoxicaciones
severas de esta naturaleza, la correccin de la
acidosis metablica debe ser rpida.

Anin GAP
Es normalmente calculado como la diferencia entre la
concentracin de sodio y la suma de las
concentraciones de cloruro y de bicarbonato.
Aproximadamente es 12+/-4 mEq/l.

Anin Gap = [Na+] ([Cl-] + [HCO-3])

Este valor vara poco en una acidosis metablica no
txica. Sin embargo, en una acidosis metablica
resultante de una intoxicacin severa con monxido
de carbono, cianuro, etilenglicol, metanol, fluoracetato,
paraldehido o cido acetilsaliclico, el anin gap
aumenta.

Osmolaridad del plasma

La osmolaridad normal del plasma (280-295
mOsm/kg) es debida a la concentracin de sodio,
urea y glucosa. Valores elevados (>310 mOsm/kg)
pueden ocurrir en condiciones patolgicas con
elevada proteinemia i deshidratacin severa
dnde la proporcin efectiva de agua en el plasma
est reducida. Sin embargo, aumentos grandes en
la osmolaridad del plasma pueden deberse a la
absorcin osmolarmente activa de grandes
cantidades de txicos (sobre todo el metanol,
etanol o isopropanol).

El etilenglicol, acetona y algunas otras

sustancias orgnicas con una masa molecular
relativa baja son tambin osmticamente
activas proporcionalmente a su concentracin
molar.
Aunque la medida de osmolaridad del plasma
puede
dar
una
informacin
til,
la
interpretacin puede ser difcil.

Enzimas plasmticas
El shock, coma, y convulsiones estn a menudo
asociados con incrementos no especficos en el
plasma o suero de las actividades enzimticas de
la lactato deshidrogenasa (LDH), aspartato amino
transferasa
(GOT/ASAT),
alanina
amino
transferasa (GPT/ALAT) normalmente medidas
para diagnosticar dao en distintos rganos. El
incremento de la actividad se observa en un
periodo de das con un retorno en forma lenta a los
valores normales. En estos casos se puede
demorar algunas semanas hasta que los valores
retornen a los normales.

La actividad plasmtica de las enzimas hepticas

puede aumentar rpidamente despus de la
absorcin de dosis txicas de sustancias que
pueden causar la necrosis heptica como por
ejemplo el paracetamol, el tetracloruro de carbono o
las sales de cobre. Lleva varias semanas retornar a
los valores normales.
La actividad plasmtica de las aminotransferasas
puede tener valores ms altos en pacientes con
terapia crnica con drogas como el cido valproico,
y pueden causar hepatotoxicidad en algunos
pacientes. El abuso del etanol est usualmente
asociado al incremento en plasma de la actividad
de la gamma-glutamiltransferasa. ( GT).

En la intoxicacin grave, especialmente en

perodos prolongados de coma, convulsiones i
shock, puede existir una lesin clnica o
subclnica originando una rabdomilisis y
coagulacin intravascular diseminada. Esto
tambin se observa como resultado del abuso
crnico parenteral de drogas psicotrpicas. La
rabdomilisis se caracteriza por un aumento de
la actividad srica de la aldolasa y la
creatinquinasa (CPK) con mioglobinuria. Este
cuadro podra ser producido tambin por la
estricnina.

Actividad de las Colinesterasas

La toxicidad sistmica de los plaguicidas
carbamatos y organofosforados se debe a la
inhibicin de la acetilcolinesterasa en la
sinapsis nerviosa y a la colinesterasa
plasmtica o pseudocolinesterasa.
La inhibicin de las colinesterasas va a
depender de las rutas de absorcin y del tipo
de exposicin: aguda, subaguda o crnica. As
mismo del tipo de plaguicidas que caus la
intoxicacin carbamatos u organofosforados.

En la prctica, la colinesterasa del plasma

(butitilcolina) es un buen identificador de la
exposicin a compuestos organofosforados o
carbamatos, y una actividad normal de la
colinesterasa
plasmtica
excluye
la
intoxicacin aguda por estos compuestos.
Aunque una actividad baja puede ser debida a
otra causa fisiolgica, farmacolgica o
gentica.
VER
PLAGUICIDAS
ORGANOFOSFORADOS.

Transaminasas (GPT-ALT-ALAT, GOT-ASTASAT)

Las transaminasas son enzimas que se pueden
determinar en suero. En el hepatocito, la GPT es
una enzima citoplasmtica, mientras que la GOT
es bilocular (se encuentra tanto en el citoplasma
como en las mitocondrias). Aumentos patolgicos
de las transaminasas sricas, pueden ocurrir en
caso de infarto de miocardio, ictericia
parenquimatosa o por hepatitis aguda. A su vez
es comn encontrar una mayor elevacin de la
GOT en relacin a la GPT en caso de una
hepatitis alcohlica aguda.

Gammaglutamil-transpeptidasa o transferasa
(GT)
Esta enzima aumenta su actividad en enfermos
hepatobiliares, tanto en las hepatitis vricas agudas
como en la hepatitis alcohlica dando valores muy
altos, incluso en el hgado graso. Es una enzima
indicadora de citlisis como de colestasis. En el primer
caso va acompaado el aumento de las transaminasas.
A diferencia de la hepatopata alcohlica, las
intoxicaciones con medicamentos (anticonvulsivante,
halotano, etc.) no elevan la GT, excepto algunos como
difenilhidantona, fenobarbital, y es debido a la
induccin enzimtica. Tampoco se ve aumentada en
hepatopatas crnicas, pero en el alcohlismo crnico,
an sin lesin heptica aparente, aumenta la GT.

Creatin fosfoquinasa (CPK)

Esta enzima posee tres isoenzimas: una

cerebral y dos musculares. Su actividad se ve
incrementada en miopatas congnitas, infarto
de miocardio, AVC (accidente cerebro
vascular) y tambin puede aumentar en el
alcoholismo agudo, especialmente si aparece
delirium tremens.

Coagulacin y hemostasia
El tiempo de protrombina (TP) elevado es el
primer valor que se altera e indica dao heptico,
por ejemplo en la intoxicacin con paracetamol.
El tiempo de protrombina y la medida o la
determinacin de otros factores de coagulacin
son anormales en intoxicaciones agudas con
rodenticidas warfarnicos y cumarnicos, tambin
luego de la sobredosis con heparina y otros
anticoagulantes.
Las coagulopatas pueden ocurrir como un efecto
adverso de la terapia antibitica.

Hemograma

Volumen eritrocitario (hematocrito)

Una sobredosis aguda o subaguda-crnica con

sales de hierro, cido acetilsaliclico, indometacina
y otros antiflamatorios no esteroideos, pueden
causar hemorragia digestiva llevando a la anemia.
La anemia puede producirse como resultado de la
exposicin crnica a sustancias que interfieren en
la sntesis del hem, tal como el plomo o inducir
hemlisis en forma directa como la arsina o
indirectamente debido a la deficiencia de glucosa6-fosfato deshidrogenasa como en casos de
intoxicacin
con
cloroquina,
primaquina,
cloramfenicol, nitridasole y nitrofurantona.

Recuento leucocitario

La leucocitosis puede ocurrir en la intoxicacin

aguda, por ejemplo, como respuesta a la
acidosis metablica en la ingestin de
etilenglicol, metanol, o neumona como efecto
secundario a un coma prolongado.

FASE - ANALTICA

Se desarrolla en el capitulo 4.

FASE POST-ANALTICA

Evaluacin de los resultados y posteriormente

informe final.
Muchas veces hay que realizar anlisis
adicionales, cuando es necesario, en las
muestras originales o en nuevas muestras del
paciente.

MUCHAS
GRACIAS