Hemorragia Digestiva

I/M Marroqun Rzuri

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Hemorragia Digestiva
Extravasacin de sangre a cualquier
nivel del ap. digestivo, que alcanza la
luz esfago-gstrica, intestinal o
colnica.
Aguda

Sangrado ocurre en cant suficiente para ser detectada

macroscpicamente.
Puede poner en peligro la vida del paciente

Crnica

Pequeas prdidas hemticas de forma continuada

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Presentacin
Agudo
Prdida hemtica
sbita
CC refleja cambios
hemodinmicos

Crnico
Prdida de sangre de
manera intermitente y
lenta
Sntomas insidiosos
(meses):

GASTROENTEROLOGA CLNICA
Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2 Ed

Sd. Anmico
Rectorragia discreta

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Manifestaciones Clnicas
Crnic
o

Agudo

+ Severidad
|

Hematemesis:
Vmito hemorrgico:
Fresco y rojo brillante,
En pozos de caf

50
ml

Sangre oculta
en heces
(guayaco)
Sndrome
anmico:

Melena (10-14
Hrs)

Mareo, sncope, disnea,

angina, taquicardia

Deposicin negra,
pastosa, ftida
1000
Hematoquecia
ml

Inestabilidad
Hemorragia
Digestiva
Hemorragia
Digestiva USMP
USMP
hemodinmi

Alta

Esfago
Estmago
Duodeno

Baja

Esfago
Estmago
Duodeno

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Criterios Clnicos
Diagnsticos
El dx de la HD Aguda es Clnico
Formas de Presentacin:
Hematemesis
Melena

HDA

Hematoquecia

HDA o
HDB

Manifestaciones de Hipovolemia o anemia

Prdidas ocultas
Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Evaluacin y Triaje
Factores de riesgo con peor pronstico
HDA
Mortalidad por HDA con la edad.
Edad

< 60 aos 4-9%

> 60 aos 14-39%

Comorbilidad

Sin comorbilidad, mortalidad 4%

Una comorbilidad, mortalidad x 2
Falla cardiaca o malignidad empeora pronstico

Hepatopatas

Cirrosis mortalidad x 2
Mortalidad de pacientes con Vrices Esofgicas 4%

Hospitalizados

Riesgo de muerte x 3 vs. Pacientes nuevos con HDA

Por comorbilidades
Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Factores de riesgo con peor pronstico

HDA
Shock inicial
Otros
(hipotensiny
taquicardia)

Sangrado
persistente

Asociado con incremento de

mortalidad y necesidad de
intervencin

Luego de admisin asociado con

alto riesgo de intervencin y con 50
veces mayor mortalidad

Hematemesis

Presencia de hematemesis inicial

duplica mortalidad

Hematoquecia

Duplica tasa de nueva hemorragia,

mortalidad y ciruga

urea sangre

Asociado con necesidad de

intervencin

AINEs y
anticoagulantes
No afectan (-)
resultados
clnicos
Uso de SNG
Sangre lesin
de alto riesgo
Sensib: 48%
Espesif: 76%
No hay evidencia
de q altere el
resultado.

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Factores de riesgo con peor pronstico

HDB
HDB aguda ocurre ms frecuentemente en adultos
Edad
Trastorno
hemodinmico
agudo y
sangrado rectal
grave

comorbilidad

Drogas

Hospitalizado
s

mayores.
Relacin entre edad y mortalidad est estadsticamente
menos definida que en HDA.

En la examinacin inicial son importantes predictores de

sangrado severo posterior.

Presencia de 2 comorbilidades duplica probabilidad de

sangrado severo

Consumo Aspirina, AINES riesgo de HDB severa.

Tasa mortalidad: 23% vs.

Nuevos Pacientes con sangrado rectal: 3.6 %

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Hemorragia Digestiva Alta

Prdida Hemtica proximal
al ngulo de Treitz

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Epidemiologa
Urgencia potencialmente grave
Una de las causas ms frecuentes de
hospitalizacin en patologa digestiva
Mayora x causa no varicosa (80-90%)
Ms frecuente: lcera pptica (40-50%)
> 95% lceras asociadas a AINES y/o
H.pylori

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Otras causas de HDA

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

HDA: hemorragia
digestiva alta; IBP:
inhibidores de la
bomba de protones

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Confirmacin de la HDA-SNG?
Mayora con origen alto evidente:
hematemesis, asociada o no a melena
Tb HDA cuya 1 manifestacin recotorragia.
SNG
Confirma hemorragia
Algunos estudios: sangre roja valor pronstico > probabilidad de
recidiva
Un aspirado
Evidencia sobre su utilidad no es concluyente
gstrico puede ser
normal en una
No utilizar de forma sistemtica.
HDA EGDE
No es til para monitorizacin de recidiva
No til para limpieza de estmago previa a endoscopa
Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Paciente
Estable

Paciente
Inestable

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Hemodinmicamente
estable?
S

No

Evidencia hemorragia
activa o reciente?

No

Endoscopa
antes de 24 h

Vas IV de gran
calibre

Dar oxgeno por mscara o TET y

ventilador
2 Vas Perifricas de grueso calibre y
expansores de volumen
Catter Urinario, y monitoreo de
diuresis
Corregir coagulopatas
Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Reanimacin con lquidos

British Committee for standards in Hematology recomienda:
Rpida expansin de volumen oxigenacin de tejidos y perfusin
Transfusin GR prdida de 30-40% de vol. circulatorio

Coloides o
cristaloides?

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Correccin de la anemia y
alteraciones de coagulacin

Transfusin: factores determinantes

Comorbilidad de base
Grado de repercusin hemodinmica
Riesgo de recidiva
Existencia de sangrado activo

En ausencia de:
hipoperfusin
tisular,
Enf. Coronaria o
Hemorragia aguda
Edad avanzada
Comorbilidad CV
Hemorragia Activa

Hb < 70 g/l

mantene
r

80-90 g/l

Hb > 90-10 g/l

Trastorno coagulacin

Uso de plasma o crioprecipitado si INR > teraputico (1.5-3)

Pacientes con trastornos de coagulacin

Tratados con anticoagulantes

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Otras medidas Previas a la

Endoscopa
Administracin de Procintico
(eritromicina)
Disminucin de necesidad de
repetir endoscopa
No estancia hosp., # Unid sangre
trasfundidas o necesidad Cx

Administracin IBP
Inhibicin de secrecin gstrica
Para mantener pH > 6 (72h)
Omeprazol, Pantoprazol,
Esomeprazol

250 mg de
Eritromicina iv 2030 min antes

No se
recomienda
su uso
sistemtico.
Bolo 80 mg
IV
Perfusin:
8mg/h

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Paciente estabilizado
Obtener HC dirigida a causas
conocidas del sangrado o
medicaciones sospechadas
Examen fsico
Esfagogastroduodenoendoscopa
Otros test, si es apropiado:
Gammagrafa de GR
Angiografa
Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

EGDE
Casi siempre revela la fuente de HDA
Modalidad teraputica valiosa
URGENTE:
Magnitud de la hemorragia
Hipotensin
Hematemesis a repeticin
Aspirado nasogstrico que contina luego de
amplio lavado
Cambios ortostsicos en signos vitales
Requieren transfusin sangunea
Harrison Principios de Medicina Interna
17 edicin 2009

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Escala de Rockall
Preendoscpica

Score 0 (preendoscpico):
Identifica 15% de pacientes
con HDA aguda con riesgo de:
Muerte : 0.2 %
Sangrado nuevo: 0.2%
Alta temprana o no admisin

Valoracin
Pronstica

Score > a 0 significativa mortalidad

Score 1 : 2.4%
Score 2: 5.6

Solo aquellos con score 0 pueden ser

dados de alta de forma segura
Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Escala de RockallEvaluacin Postendoscpica HDA

l:
a
i
ic

in
.
P
7 :4
.
c
i
ad
.
P

4+7 =
11

Mortalidad Rockall total < 20 %

Mortalidad Rockall total <
30.8%
Nuevas hemorragias puntaje<

Buena prediccin de mortalidad, pero

menor desempeo en prediccin de resangrado.
Pacientes
con puntuacin
Rockall total < 3
Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP
debera considerarse para alta temprana

Escala de Rockall-conclusiones
Todos los pctes con HDA aguda deben tener una
puntuacin inicial (pre endoscpica) calculada
Puntuacin 0 considerar no admisin o alta
hospitalaria temprana con seguimiento
ambulatorio.
Puntuacin preendoscpica Rockall >0
evaluacin completa de riesgo de sangrado.
Pacientes con una puntuacin total Rockall
< 3 tienen bajo riesgo de presentar un nuevo
sangrado considerar alta temprana y
seguimiento ambulatorio.
Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Tratamiento Endoscpico
El 80% de las HDA cede de forma
espontnea
20% recidiva se puede predecir

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

HDA:
hemorragia
digestiva alta;
IBP:
inhibidores de
la bomba de
protones

lcera

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Tratamiento Mdico
Si estigmas endoscpicos de alto
riesgo IBP iv
Bolo inicial de 80 mg
Perfusin iv continua de 8 mg/h x 72 h
Luego tto ORAL: IBP dosis estndar
X 4 sem lcera duodenal
X 8 sem lcera gstrica

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Tto del fracaso inicial e indicaciones

Cx
Recidiva luego de 1 tto endoscpico
Valorar posibilidad de 2 endoscopa
No eficaz/2 recidiva
Angiografa de vaso sangrante o Cx

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Profilaxis secundaria
Las 2 medidas fundamentales para
evitar la recidiva de HDA por lcera
pptica son:
Dx y tto de H.pylori
Gastroproteccin de los pctes q
requieren tomar AINEs

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

HDA: hemorragia
digestiva alta; IBP:
inhibidores de la bomba
de protones

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

HDA Aguda Variceal

Hemorragia variceal x dilatacin venosa
entre sistemas venoso portal y sistmico
Mayora en:
Vrices aisladas
esfago distal y/o
estmago proximal

Estmago distal
IG, ID

Presentacin:
Hematemesis y/o melena
* Descompensacin de Enf. Crnicas. Hgado
(encefalopata, anemia)

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

HDA Aguda Variceal

Pacientes sometidos a endoscopa x
HDA: 11% vrices
Mal pronstico
Reconocimiento y
tto precoz

Frecuencia relativa
8%

2%

90%

Vrices
esofgicas
Vrices
gstricas
Vrices
ectpicas

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Clasificacin de Childs Pugh de

Severidad de Enfermedad Heptica
Hallazgos
Clnicos/
Laboratorio

Encefalopata

Puntaje
1

No

Moderada
(grado 1-2)

Severa
(grado 3-4)

Ascitis

No

Moderado/
leve

Moderada/
Severa

Bilirrubina
(micromol/L)

< 34

34-51

> 51

Albumina (g/L)

35

28- 35

>28

Prolongacin
del TP (seg) o
INR

<4
<1.3

4-6
1.3-1.5

>6
> 1.5

Puntaje

Clase
Child
Pugh

5-6

7-9

10-15

Mortalidad hepatopata OH

100%
80%
60%
40%
20%
0%

32

46

ABC

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Mortali
79
dad
hepato
pata
OH

HDA Aguda Variceal

- Cundo sospechar? Hemorragia variceal
previa
Enfermedad heptica
conocida
Estigmas de Enf
heptica crnica/
Hipertensin Portal
Tto inicial a plantear:
endoscpico,
farmacolgico y
taponamiento con baln

Ictericia
Ascitis
Esplenomegalia
Encefalopata
Telangiectasias
Caput medusae

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

HDA
Canalizar 2 vas
venosas 12-14 G
Analtica, pruebas
cruzadas

Reposicin de
volumen

Suplemento O2

Bolo 80 mg IV IBP, luego perfusin 8mg/h

HTP
Ceftriaxona
(1g/24h)
Frmacos
Vasoactivos

Tratamiento
endoscpico
Hemorragia Digestiva USMP
Hemorragia Digestiva USMP

Profilaxis Antibitica

H
T
P

La infeccin es un factor de mal pronstico

en la HDA por vrices Insuf.Renal y
heptica
Riesgo de recidiva hemorrgica,
mortalidad
Ceftriaxona vs Norfloxacino: no diferencia
en significativa en mortalidad.
Ceftriaxona IV (1gr/24h): < episodios
spticos
Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Frmacos Vasoactivos
Frmacos
Vasoactiv
os

Vasoconstricci
n
esplcnica

Presin
portal

H
T
P

Flujo sanguneo a
vrices

Frmaco

Pauta de administracin

Tiempo de
administraci
n

Terlipresina

1-2 mg/4h

Hasta 5 das

Somatostatin
a

Bolus 250 g,
luego perfusin continua de 500
g/h

Hasta 5 das

Ocretido

Bolus de 50 g,
Seguido de infusin de 25 o 50 g/h

Hasta 5 das

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Tratamiento Endoscpico
Clasificacin Endoscpica de Vrices
Vrices
esofgicas
Vrices
gastroesofgicas
Gstricas
aisladas

Bandas
elsticas

Inyeccin
de
adhesivos
(histoacryl)

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

H
T
P

Taponamiento mecnico
Medida de control temporal de
hemorragia varicosa refractaria
Hemostasia: por compresin directa
del punto sangrante colapso de
varice x presin hidrosttica
No mantener taponamiento >24 h
Baln de Sengstaken-Blackemore
Baln de Baln de Linton-Nachlas
Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Baln de SengstakenBlackemore
Vrices esofgicas
2 balones:
Gstrico fija SNG a
cardias
Esofgicohemostasia

4 luces:
2 hinchar balon
2 aspiracin:
Gstrica
Orofarngea
Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Baln de Linton-Nachlas
Vrices Gstricas
1 baln gstrico
3 luces

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Hemorragia Digestiva
Baja
Prdida Hemtica distal
al ngulo de Treitz

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Epidemiologa
20% de casos de HGI
Incidencia: 20/100 000 hab.
Principalmente en edad
avanzada.
Estudio poblacional Espaa:
asociado a:
> mortalidad que HDA (8.8% HDB vs
5.5% HDA)
Hospitalizaciones ms prolongadas
> utilizacin de recursos sanitarios
Autolimitada: 80% casos

Principales factores
de mal pronstico
Magnitud de
prdida de sangre
Inestabilidad
hemodinmica
Comorbilidad
Edad avanzada

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Etiologa
Nios y
adolescentes

Adultos jvenes

Adultos > 60
aos

Divertculo de
Meckel

Divertculos de
colon

Divertculos de
colon

Plipos juveniles

EII

Angiodisplasia

EII

Plipos y cncer

Colitis Isqumica

Lesiones
Vasculares

Plipos y cncer

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Etiologa HDB

Principalmente: colnicas
Int. Delgado (ID): 1/3 casos
HDA: 11-15% Hematoquecias

Causas Principales de Sangrado

Colnico
Enfermedad Diverticular
Malformaciones Vasculares (Angiodisplasia)
Colitis Isqumica
Hemorroides
EII (proctitis ulcerativa, Enfermedad Chron)
Neoplasia (carcinoma o polipos)
Enteropata por radiacin
Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Clasificacin
PRESENTACI
N

AGUDO

CRNICO

Compromiso
hemodinmico

Sndrome
anmico

REAL

EVIDENT
E

Hematoquecia
Melena

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

OCULTO

Prueba
guayaco

Evaluacin inicial
Evaluacin inicial del paciente debe
realizarse de forma simultnea con
maniobras de preanimacin
Interrogatorio y examen fsico son
fundamentales para determinar:
sitio de sangrado,
etiologa probable,
estimar vol de sangre perdido y
comorbilidades asociadas
Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Paciente
HBD
Accesos venosos de
gran calibre

Parmetros de laboratorio: Hgma

completo, bioqumica sangre, pruebas
cruzadas

Reposicin de fluidos

Cuantificacin de
diuresis y balanse

Colocacin SNG
Lavado gstrico
Endoscopa

Descartar HDA
Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Anamnesis
HISTORIA CLNICA
Edad
Comorbilidades
Consumo AINEs
Tratamiento con
anticoagulantes
Dieta
Hbitos intestinales
Exposicin a radiaciones
Antecedentes quirrgicos
Antecedentes cncer
Trauma anorrectal
Hbitos sexuales
Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

EXPLORACIN FSICA
Signos vitales
Exploracin abdomen
Bsqueda de
masas/organomegalias
Tacto rectal
Sndrome anmico

PENSAR EN STDA:
Sangre por medio de
aspirado con SNG
No hallazgos en
colonoscopa/enteroscopa

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

El tacto rectal ideal

1. Inspeccin ano:
Rugosidades
Lesiones
Vello

2. Palpacin:

Tono del esfnter

Estructuras vecinas
Materia fecal?
Masas?

3. Descripcin
del material
obtenido: Materia fecal
Pus
Sangre

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Test de Investigacin HDB

Colonoscopa
Radioistopos
Arteriografa Mesentrica
Angiografa con Tomografa
Computarizada
Enteroscopa
Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Colonoscopa
Prueba diagnstica y
teraputica ms efectiva
Certeza Dx: 53-97%
Tasa de complicacin: 0.5%
Urgente: inestabilidad
hemodinmica
Purgantes Orales?
Sangrado tto endoscpico

No sangrado en colon ver leon

Sangre fresa posible foco en ID
No sangrado Gastroesofagoduodenoscopa
Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Radioistopos
Muy sensitivo para HDB (80-98%)
Desacuerdo sobre especificidad en
identificar sitio anatmico de sangrado.
Detecta sangrado desde 0.1-0.4 ml/min
Gammagrafa GR marcados con Tc 99
puede ser detectada en imgenes 24-48 h
despus de inyeccin.
No intervencin teraputica gua para
angiografa mesentrica
Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Arteriografa mesentrica
Certeza dx: 27-69%
Complicaciones: 2-4%
Detecta sangrados de al
menos 1-1.5mL/min
Requiere colocacin
percutnea de catter
arterial femoral Art.
Mesentrica superior,
inferior y Art. Celiacas.
Positivo: extravasacin
de contraste en intestino
Terapia angiogrfica
Inyeccin
intraarterial de
vasopresina
Embolizacin
Hemorragia
USMP
Hemorragia Digestiva
Digestiva
USMP

Angiografa + TC
TC
Hemorragia activa: extravasacin de contraste
Lesiones sangrantes: Ca. Colon, tumores del ID,
EII, Lesiones Vasculares (angiodisplasia)
Detecta hemorragias tan bajas como 0.07
mL/min

Angiografa + TC
No invasiva no preparacin
Eficacia Dx > 60%
Rentabilidad Dx similar a arteriografa
convencional
Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Endoscopa
Cuando otros exmenes no logran encontrar la fuente de
hemorragia
Dx y teraputico
Enteroscopa por pulsin
Eficacia Dx: 13-78%
Mayora de casos solo los 150cm proximales del ID
pueden ser observados
Rendimientos ms altos en pctes con HGI significativa
Enteroscopa de doble baln
Examina todo ID en 50% casos (antergrada+retrgada)
Complicaciones: 4%
Primera opcin Dx en pacientes estables con sangrado
activo oculto
Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Capsula Endoscpica
Cmara en miniatura
es tragada y toma
imgenes
intermitentes a lo largo
del tubo digestivo.
No intervencin
teraputica.
De eleccin en
pacientes estables en
los que la hemorragia
oculta ha cedido.
Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP

Hemorragia
Hemorragia Digestiva
Digestiva USMP
USMP