FISIOPATOLOGA DE LAS

ENFERMEDADES
DESMIELINIZANTES
ESCLEROSIS MLTIPLES

Criterios Patolgicos de Enfermedad Desmielinizante

- Destruccin de la vaina de mielina de las fibras nerviosas
- Relativa indemnidad de otras estructuras del Sistema Nervioso
- Infiltrado inflamatorio perivascular
- Distribucin de las lesiones en sustancia blanca y perivenosas
- Focos diseminados mltiples o un foco grande esparcido
subcorticalmente
- Relativa falta de degeneracin Walleriana (preservacin del
cilindroeje)

Active multiple sclerosis lesion. A, Highly cellular lesion with sharp border. Numerous macrophages are present (Luxol fast
blue and PAS myelin stain). B, Axons are reduced in number or lost and form so-called axonal balloons (Bielschowskys silver
mpregnation). C, Dense perivascular infiltrate composed mainly of T cells (hematoxylin-eosin). D, Lesion is diffusely infiltrated
by large number of macrophages removing the myelin debris (Ki-M1P). E, Astrocytes are hypertrophic, with increased multiple
processes (glial fibrillary acidic protein). F, Hypertrophic astrocyte, so-called Creutzfeldt-Peters cell, with granular mitosis.
(From Lucchinetti CF, Parisi J, Bruck W. The pathology of multiple sclerosis. Neurol Clin. 2005;23:77-105. Used with
permission.)

Chronic multiple sclerosis lesions. A, Gross specimen showing periventricular plaques (arrows) typical of multiple sclerosis. B,
Section through pons stained for myelin (Luxol fast blue and PAS myelin stain). Note numerous demyelinated lesions (arrows). C
and D, Remyelinated so-called shadow plaques are characterized by reduced staining intensity of myelin. Remyelination is either
restricted to the lesion edge (dotted lines in C, stained for MBP) or present throughout lesion (dotted line) (D, Luxol fast blue and
PAS myelin stain). (From Lucchinetti CF, Parisi J, Bruck W. The pathology of multiple sclerosis. Neurol Clin. 2005;23:77-105.

CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES

I-

Esclerosis Mltiple
a- Forma encfalomielopatica recurrente crnica
b- Esclerosis mltiple aguda

II- Neuromielitis ptica de Devic

III- Esclerosis difusa de Schilder y concntrica de Bal
IV- Encefalomielitis diseminada aguda
a- post sarampin, varicela, rubeola, influenza, viruela
b- post vacunacin contra la rabia y la viruela
V-

Encefalitis necrotizante hemorrgica aguda y subsag.

a- forma encefaloptica aguda
b- mielopata necrtica subaguda
c- prpura cerebral aguda

PREVALENCIA
< 1 por 100.000

reas ecuatoriales

6 a 14 por 100.000

Sur de EEUU y Europa

30 a 80 por 100.000

Canad y norte de Europa

4 por 100.000

San Pablo

SADOVNIK:

Riesgo emprico de recurrencia en familiares

20% de los casos ndice tenan un pariente afectado"
Riesgo para familiares de primer grado: 4% hermano

GENTICA
Se elimina:
Herencia autosmica recesiva (frcia de padres)
Herencia mitocondrial,(transmisin de varones a
mujeres)
Herencia dominante ligada a X (prop. de tos)

Herencia recesiva ligada a X (prop.de mujeres y

varones)

GENTICA Vs. AGREGACIN FAMILIAR

Complejo Mayor de Histocompatibilidad (HLA)
Clase II

DR

DQ

Noreuropeos

DR2

Italianos

DR4

Japoneses y Mex

DRw6

DA

DQw1

EPIDEMIOLOGA

PREVALENCIA DE LA E.M. A NIVEL MUNDIAL

EXPOSICIN SOLAR Y ESCLEROSIS MLTIPLE

ETIOPATOGENIA

PATOGENIA DE LA ESCLEROSIS MLTIPLE

DESARROLLO DE UN OLIGODENDROCITO
Progenitora 0-2a

Preoligodendrocito

Oligodendroc

A2B5+

A2B+

A2B5-

GD3+

04+

04+

NSP-4+

Rmab+

GalC+

NG2+

GalC-

CNP+

Vimentina+

Vicentina-

MBP+MAG+

04+

PLP+
PDGF
bFGF

LGFs

IGF's

BARRERA HEMATOENCEFLICA

ESQUEMA DE LA MIELINA

COMPOSICIN DE LA MIELINA
LPIDOS (70% peso seco)

Porcentaje del total

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Colesterol
Cerebrsidos
Fosfatidilserina/fosfatidilcolina
Etanolamina
Fosfoglicridos
Esfingomielina
Ganglisidos
Inositidas

PROTENAS (30% peso seco)

40%
20%
16%
13%
5%
4%
1%
0.5%

Porcentaje del total

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PLP/lipofilina
Protena Bsica de Mielina (PBM)
Protena de Wolfgram
Glucoprotina relacionada con Mielina (MAG)
Glucoprotena de Mielina/oligodendrocito (MOG)
Otros

30%
25%
4%
1%
0.05%
40%

LOCI "CANDIDATOS"
Se busca un vnculo entre un alelo en un
susceptibilidad y la Esclerosis Mltiple
MHC
Receptor de clulas T (TcR),
Regiones constantes (C) de Inmunoglobulinas
Regiones variables (V) de Inmunoglobulinas
Loci de Complemento
Factor de necrosis tumoral aIfa (TNFalfa)
Protena Bsca de Mielina (MBP)

Iocus de

AUTOANTIGENOS CANDIDATOS EN E. M.
1. Protena Bsica de Mielina
2. Protena Proteolipdica
3. Glicoprotena asociada a la Mielina (MAG)
4. Glicoprotena OIigodendrocito-Mielina (MOG)
5. Protenas de Shock de Calor (HPS)

PATOGENIA

CLNICA

SNTOMAS INICIALES MS FRECUENTES

1.- Debilidad de una ms extremidades

50%

2.- Trastornos sensitivos

18%

3.- Neuritis ptica

15%

4.- Marcha inestable

9%

5.- Diplopa

5%

6.- Vrtigo mareos

3%

LORY SCHNEIDER

SNTOMAS INICIALES MS FRECUENTES

1.- Debilidad de una ms extremidades

50%

2.- Trastornos sensitivos

18%

3.- Neuritis ptica

15%

4.- Marcha inestable

9%

5.- Diplopa

5%

6.- Vrtigo mareos

3%

SNTOMAS INICIALES MS FRECUENTES

1.- Debilidad de una ms extremidades

50%

2.- Trastornos sensitivos

18%

3.- Neuritis ptica

15%

4.- Marcha inestable

9%

5.- Diplopa

5%

6.- Vrtigo mareos

3%

NEURITIS PTICA

SNTOMAS INICIALES MS FRECUENTES

1.- Debilidad de una ms extremidades

50%

2.- Trastornos sensitivos

18%

3.- Neuritis ptica

15%

4.- Marcha inestable

9%

5.- Diplopa

5%

6.- Vrtigo mareos

3%

ATAXIA

SNTOMAS INICIALES MS FRECUENTES

1.- Debilidad de una ms extremidades

50%

2.- Trastornos sensitivos

18%

3.- Neuritis ptica

15%

4.- Marcha inestable

9%

5.- Diplopa

5%

6.- Vrtigo mareos

3%

FATIGA Y E.M.

FORMAS CLNICAS DE ESCLEROSIS MLTIPLE

SEGN EVOLUCIN
1.- PROGRESIVA PRIMARIA (PP)

2.- RECURRENCIA REMITENCIA (RR)

3.- PROGRESIVA SECUNDARIA (PS)

4.- PROGRESIVA CON RECURRENCIA (PR)

FORMA RECURRENCIA-REMITENCIA

EM Recurrente Remitente

EM Progresiva Primaria

PROGRESIVA PRIMARIA

PROGRESIVA SECUNDARIA

EM Progresiva Secundaria

EM Progresiva Recurrente

PROGRESIVA CON RECADAS

DIAGNSTICO DE ESCLEROSIS
MLTIPLE

RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR

ESTUDIO LQUIDO CEFALORRAQUDEO

POTENCIALES EVOCADOS (pev, pea, pss)

RMN

VARIOS

CADASIL

LEUCOENCEFALOPATA MULTIFOCAL PROGRESIVA

NEUROMIELITIS PTICA

CRITERIOS DE McDONALD
DISEMINACIN EN TIEMPO Y ESPACIO

- Lesiones por RMN con diseminacin en el espacio

Deben cumplirse tres de los siguientes criterios:

1- Nueve lesiones hiperintensas en T2 una lesin que Gd+

2- Por lo menos una lesin infratentorial
3- Por lo menos una lesin yuxtacortical
4- Por lo menos tres lesiones periventriculares

- Lesiones por RMN diseminadas en el tiempo

Debe cumplir con uno de los siguientes criterios

1- Si la RMN se hace tres meses luego del evento, una

lesin que capte Gadolinio en un sitio diferente del
correspondiente a la clnica hace diagnstico. Si no ocurre
lo anterior, se requiere otra RMN tres meses despus. En
ella, una nueva lesin en T2 que capte Gadolinio hace
diagnstico.
2- Si la RMN se hace antes de los tres meses de ocurrido el
evento, en una segunda RMN, tres meses ms tarde, una
lesin que capte Gadolinio hace diagnstico. Si esto no
ocurre, en una nueva RMN menos de tres meses ms
tarde, una nueva lesin con sin Gadolinio hace
diagnstico.-

CRITERIOS DE McDONALD 2010 (POLEMAN)

McDONALD 2010 (CONT.)

LIQUIDO CEFALORRAQUDEO

Presin:

normal

Aspecto:

lmpido, incoloro

Celularidad: normal discreta pleiocitosis linfocitaria de hasta

50/dl
Protenas:

normal ligero aumento de 45 a 100 mg/dl .

Un aumento superior a 100 mg/dl obliga a replantear el diagnstico

Glucosa:

normal

ELECTROFORESIS DE LAS PROTENAS DEL LCR

Se encuentra un aumento de las gama globulinas en el 75%

de los casos con diagnstico clnico de Esclerosis Mltiple.
El aumento es a expensas de la IgG.Tambin puede encontrarse en enfermedades iinflamatorias del SNC como meningitis, encefalitis, neurosifilis,
aracnoiditis.-

INDICE de IgG
En condiciones normales la IgG presente en el lquido cfalorraqudeo proviene de la sangre. De sta difunde a travs de la
barrera hematoenceflica hacia el SNC.En la Esclerosis Mltiple se produce una sntesis local de IgG.Para verificar el origen de la sntesis de novo de esta inmunoglobulina en el SNC se puede recurrir al clculo del siguiente ndice:
INDICE DE IgG =

IgG LCR / IgG suero

____________________
Alb. LCR / Alb. Suero

INDICE de IgG normal: menor de 0.7.- Un valor mayor a 0.7

indica sntesis aumentada de IgG

ESTUDIO DE BANDAS OLIGOCLONALES

Se buscan por electroforesis de alta resolucin (mtodo de Gerson
y col.)
Aparecen de 2 a 7 bandas en la regin de la gama globulina en el
LCR (bandas que no aparecen en la electroforesis del suero), lo que
demuestra la sntesis de novo de esta protenas por clonas de
clulas del SNC.Suelen aparecer durante el primer ao de la enfermedad,
persistiendo luego en el tiempo.Un 10% de los pacientes puede no presentarlas en ningn
momento de la evolucin de la enfermedad.Pueden tambin aparecer en polineuropatas inflamatorias,
neurosfilis, criptococosis, panencefalitis

PROTENA BSICA DE MIELINA

Se determina por radioinmunoensayo
Su nivel normal es de 4 ng/dl
Puede aumentar tempranamente, antes que aparezcan las bandas oligoclonales
Valores superiores a 9 ng/dl se encuentran en etapa aguda de
Esclerosis Mltiple
Valores entre 4 y 8 ng/dl son propios de la enfermedad crnica
No muestra elevacin en los estados de remisin ni en los clnicamente inactivos
Puede aumentar tambin en mielitis transversa, leucodistrofia,
hemorragia subaracnoidea, traumatismo encefalocraneano

CRITERIOS DE SCHUMACHER PARA E. M. CLNICAMENTE DEFINIDA

1.- Dos lesiones separadas del SNC

2.- Dos episodios ataques diferentes
3.- Datos anormales de la exploracin neurolgica
4.- Signos y sntomas de sustancia blanca
5.- Diez a cincuenta aos de edad
6.- No existe otra enfermedad que cause dichos sntomas

CRITERIOS DE POSER PARA DIAGNOSTICAR E. M. CLNICAMENTE DEFINIDA

- Esclerosis Mltiple clnicamente definida
1- Dos ataques y adems signos clnicos de dos lesiones
2- Dos ataques y adems signos clnicos de una lesin y datos
de estudios de gabinete de laboratorio (RMN, PE) de una
segunda lesin
- Esclerosis Mltiple definida (apoyada en datos de laboratorio)
Necesidad de que haya bandas oligoclonales positivas
incremento de IgG en LCR y adems
1- Dos ataques y signos clnicos de laboratorio y gabinete de
una lesin
2- Un ataque con signos clnicos de dos lesiones
3- Un ataque con signos clnicos de una lesin y adems datos
de estudio de laboratorio y gabinete de una segunda lesin

FACTORES DE PRONSTICO FAVORABLE

FACTORES DE PRONSTICO DESFAVORABLE

TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MULTIPLE

A.- Recurrencia brote:

Inmunosupresin
Pulsos de metilprednisona: 1g/da por 5 das
B.- Remitencia:
Inmunomodulacin
- Interfern beta 1 a y b
- Acetato de glatiramer
- Anticuerpos monoclonales (Natalizumab)
- Esfingolimod

????