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Preoperatorio

Ciruga

Postoperatorio

Preoperatorio

Ciruga

Postoperatorio

CLASIFICACION DEL PACIENTE


QUIRURGICO

PACIENTE DE EMERGENCIA

Requiere una intervencin quirrgica lo mas pronto


posible, sin importar su condicin fsica, porque la
entidad de base est poniendo en peligro su vida

PRIORIDADES PACIENTE DE EMERGENCIA


1. Estabilizacin (ABC del trauma).
2. Hemoclasificacin, reserva sangunea, pruebas
3.
4.
5.
6.

cruzadas.
Hidratacin y correccin de desequilibrio
hidroelectroltico.
Antibioticoterapia profilctica o teraputica.
No olvidar profilaxis ANTITETNICA en los casos de
trauma.
Cuidados segn la lesin o patologa.

ESTUDIO PREQUIRURGICO PACIENTE DE


EMERGENCIA
No es posible efectuar estudios detallados y profundos.
Es importante conocer los mecanismos y circunstancias

del trauma: DISMINUYE EL RIESGO DE LESIONES


PASADAS POR ALTO.
La historia debe ser clara, concisa y enfocada a la
circunstancia actual.
Efectuada la atencin bsica, y con paciente estable,
se podr profundizar en su estudio.

RIESGOS Y BENEFICIOS EN PACIENTE


DE EMERGENCIA

Es posible que los riesgos no sean detectados, y los que

se detecten, probablemente no puedan ser corregidos.


EN TRMINOS GENERALES EL PACIENTE APORTA
TODA LA CARGA DE SUS RIESGOS.

INFORMACIN PARA EL
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Todo ser humano tiene derecho a conocer de

manera clara y adecuada su patologa y los riesgos


y beneficios inherentes al tratamiento propuesto.
Para esto deber ser informado por el mdico y con
base a su autonoma dar o no su consentimiento.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PACIENTE


DE EMERGENCIA
Paciente consciente y orientado:
El informe debe ser clara y en trminos entendibles de

acuerdo al nivel de educacin del paciente.


Paciente inconsciente o en incapacidad de decidir:
Dar el informe a sus familiares o allegados.
En ausencia de estos, se debe proceder a hacer lo

pertinente, aun sin autorizacin previa, siguiendo los


principios bioticos:
Beneficencia: hacer siempre lo mejor posible.
No maleficencia: evitar o minimizar los dolos colaterales
del tratamiento.
Justicia: uso racional de recursos y establecimiento de las
prioridades de atencin

PACIENTE ELECTIVO

PACIENTE ELECTIVO

ESTUDIO PRE OPERATORIO PACIENTE


ELECTIVO
Requiere de una historia, examen fsico y estudio

completo de acuerdo con su patologa, con el fin


de llegar a la ciruga con la MAYOR EXACTITUD
DIAGNSTICA y as PLANEAR UN ADECUADO
PROCEDIMIENTO.

DEFINICIN DE RIESGO
QUIRURGICO

Son elementos que acentan la agresin


quirrgica o que limitan la respuesta del
organismo.
PACIENTE

AMBITO
HOSPITALARI
O

ANESTESI
A

ACTO
QUIRURGICO

TIPOS DE RIESGO

VALORACIN DEL RIESGO


QUIRRGICO

VALORACIN DEL RIESGO


QUIRRGICO
Para valorar riesgo quirrgico: historia clnica

minuciosa y adecuada.
Aporte de datos para la valoracin del riesgo:
Historia Clnica: 60%
Examen Fsico: 20%
Estudios Para clnicos: 5%
Estudios especficos relacionados con cada

patologa: el porcentaje restante

FACTORES DE RIESGO
ORIGINADOS EN EL PACIENTE
Edad
Obesidad
Desnutricin
Embarazo
Inmunosupresin
Urgencia de la ciruga
Enfermedades concomitantes (diabticos,

hipertensos)
Trastornos de vas respiratorias
Adicciones
Temor

Anestsicos

mbito

hospitalario
Acto quirrgico
Indicacin
Tcnica
Cirujano
Tiempo quirrgico

Tiempo de

hospitalizacin
Enfermera
Equipo de apoyo

BUSCAR EN LA HISTORIA Y
EXAMEN
Historia de Infarto Agudo del Miocardio (IAM) en

los ltimos 6 meses: aplazar la ciruga


Insuficiencia cardaca
Dao valvular cardaco
Historia de coagulopata.
Historia de Hipertensin arterial, diabetes,
enfermedad tiroidea, o insuficiencia adrenal
Estenosis carotdea.

BUSCAR EN LA HISTORIA Y
EXAMEN
Cncer, insuficiencia venosa, antecedente de trombosis

venosa profunda, y obesidad mrbida como ejemplos de


alto riesgo de Trombo Embolismo Pulmonar (TEP).
Va area difcil (tumores, obesidad, cuellos cortos, etc.)
Historia de fumador.
Abuso de alcohol y/o drogas.
Antecedentes psiquitricos.
Prdida de peso en los ltimos 6 meses, sin dieta
voluntaria.

CLASIFICACIN DEL ESTADO


FSICO
Elaborada por la Sociedad

Americana de Anestesilogos
(ASA)
Las tasas de complicaciones y
de mortalidad estn
directamente relacionadas
con las categoras del riesgo
PREOPERATORIO.

COMIT DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOG


Sakland, Rovestine y Taylor
(1941)

ASA

CARACTERISTICA

TASA DE
MORTALIDAD

ASA I

Paciente normal sano

0.06 - 0.08

ASA II

Paciente con enfermedad sistmica leve o


mediana

0.19 - 0.47

Paciente con enfermedad sistmica severa que no

ASA III es incapacitante

Paciente con enfermedad incapacitante que es

ASA IV una amenaza constante para la vida

1.1 - 1.8
7.6 - 23.5

ASA V

Paciente moribundo que no se espera sobrevida


24 horas con o sin ciruga

ASA VI

Paciente con muerte cerebral declarada y cuyos rganos sern removidos


con propsito de donacin.

9.4 -50.8

En caso de urgencia a cada una de las categoras se le agrega la letra E

INFORMACIN PARA EL
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Todo ser humano tiene derecho a conocer de manera

clara y adecuada su patologa y los riesgos y


beneficios inherentes al tratamiento propuesto.
Para esto deber ser informado por el mdico y con
base en su autonoma dar o no su consentimiento.

PACIENTE CON PATOLOGAS


ESPECIALES
En general, la norma es:
Llevar al paciente a la ciruga lo ms

compensado posible de su enfermedad


Trasladarlo a un rgimen que sea de fcil manejo y
prevenir complicaciones inherentes a su patologa.

DIABTICO:
Traslado a un rgimen de insulina cristalina
Evitar la hipoglucemia
Reinicio temprano de la va oral.
Profilaxis antibitica y prevencin de TEP.

ENFERMEDAD TIROIDEA:
Estar atentos a la prevencin y manejo de:
Tormenta tiroidea en el caso del hipertiroidismo
Coma mixedematoso en el caso del hipotiroidismo.

HISTORIA DE ESTEROIDES:
El paciente con tratamiento de corticosteroides en el

ltimo ao: administrar hidrocortisona o un


equivalente en el trans y post operatorio hasta el
reinicio de sus dosis habituales.
Estar atento a la hipotensin refractaria
postoperatorias: indicador de falla suprarrenal aguda.

EL PACIENTE CORONARIO:
Deber ser estudiado adecuadamente y tratar de

evitar tensiones arteriales bajas en el


transoperatorio.
Los casos que requieran revascularizacin
miocrdica: diferir la ciruga electiva hasta 6 meses
despus de una crisis isqumica.

EL PACIENTE HIPERTENSO:
Deber llegar a ciruga lo ms estable posible.

EL PACIENTE CON VALVULOPATA CARDACA:


Profilaxis antibitica: alto riesgo de endocarditis

bacteriana.

EL PACIENTE EN PROGRAMA DE ANTICOAGULACIN:


Trasladar del rgimen de warfarina a uno de Heparina de
Bajo Peso Molecular (HBPM)
Si es necesario revertir la anti coagulacin: Vitamina K y/o
PLASMA FRESCO.
Pasado el post operatorio podr regresar a su rgimen
inicial.
PACIENTE CON TRATAMIENTO CON ACIDO ACETIL

SALICILICO:

5 DAS ANTES DE LA
INTERVENCIN QUIRRGICA.

Suspender la droga por

EL PACIENTE ANCIANO Y LA CIRUGA:


La edad cronolgica sola, es un factor de riesgo para

la ciruga.
Pero la presencia de enfermedades concomitantes y
la ciruga de emergencia, son parmetros ms
importantes para determinar el curso de la
evolucin.
La dignidad y el bienestar son ms importantes
que la sobrevida sola.
Posponer una ciruga electiva hasta que aparezca la
emergencia, constituye una mala decisin.

EXAMENES DE LABORATORIO
Biometra hemtica:
Evala oxigenacin sangunea, defensa inmunolgica, plaquetas,

grado de maduracin de los elementos sanguneos y su


neoformacin.

Grupo sanguneo Rh y hemoclasificacin:


Informa el tipo sanguneo del paciente, para el caso de requerir

transfusin de alguno de sus elementos.

Qumica sangunea:
Evala glucosa en sangre, funcionamiento renal (creatinina, BUN),

electrolitos sricos, parmetros nutricionales y funcionamiento


heptico, entre otros.

Examen general de orina:


Evala las caractersticas macroscpicas y microscpicas de la

orina.

EXAMENES DE LABORATORIO
Tiempo de sangrado y de coagulacin (tiempo de

trombina, protrombina y tromboplastina):


Evala las vas intrnseca y extrnseca que conllevan a la

formacin del cogulo sanguneo, as como a la funcin


plaquetaria.

Serologa:
Precauciones para la manipulacin de sangre y secreciones,

debido a la alta prevalencia del SIDA, y la hepatitis viral, por


lo que se solicita la determinacin del antgeno HIV (ELISA)y
del antgeno de superficie, respectivamente; tambin VDRL.

ECG
Rx de trax

TRANSOPERATORIO
Periodo en el cual transcurre el acto

quirrgico.

Mantener la mxima seguridad y

eficacia al paciente
Mantener al paciente lo ms cercano

a la homeostasis.

TRANSOPERATORIO
Constituye el acto quirrgico,
e intervienen el equipo
quirrgico (cirujano,
anestesilogo, enfermera
instrumentista y enfermera
circulante), con un objetivo
comn:proporcionar la mxima
seguridad y eficacia al
paciente.
Inicia en la induccin de la anestesia
Termina al finalizar el acto quirrgico

TRANSOPERATORIO
OBJETIVOS:
REVISAR LA HISTORIA CLNICA Y VERIFICAR
RESULTADOS DE EXMENES DE LABORATORIO Y
RADIOLGICOS.
VERIFICAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.
COMPROBAR EL FUNCIONAMIENTO DE EQUIPOS Y EL
MATERIAL ADECUADO
PROVEER LA COMODIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
MONITORIZAR LA SEGURIDAD AMBIENTAL
MONITORIZACIN PSICOLGICA Y FISIOLGICA DEL
PACIENTE
COMUNICAR LA INFORMACIN INTRAOPERATORIA A OTROS
MIEMBROS DEL EQUIPO ASISTENCIAL, Y LOS ALLEGADOS

TRANSOPERATORIO

TRANSOPERATORIO
CUIDADOS TRANSOPERATORIOS
Ingreso del paciente al quirfano:
Presentacin breve del equipo quirrgico, para
tranquilidad y seguridad del paciente.
Identificacin del paciente
a)identificar directamente al paciente: nombre.
b)Checar lista de verificacin pre-operatoria.
c)Confirmar la tcnica quirrgica que se le va a
realizar.

TRANSOPERATORIO

SE LLEVA A CABO:
- Uso de uniforme quirrgico.
- Colocacin bata quirrgica.
estriles

- Lavado Quirrgico
- Colocacin de guantes

En esta etapa deben estar claros losPRINCIPIOS DE ASEPSIA:


Estril slo toca estril
Bordes de recipiente estril no se consideran estriles una vez abiertos
(Ej. La jeringa debe caer en el campo estril no se toca)

Un campo estril que ha sido tocada debe considerarse contaminada

Las batas son estriles por delante, desde el hombro hasta el nivel de
la mesa, las mangas entre el puo y 5 cm. por encima del codo

Los elementos de esterilidad dudosa se consideran contaminados


Asepsia de la piel

La Regla de oro:
PREGUNTAR AL PACIENTE SI ES ALERGICO A ALGUN
MEDICAMENTO

TRANSOPERATORIO A
ANESTESICO
CONTROL Del Paciente
Respiratorio

Circulatorio

Permeabilidad

Frecuencia

Frecuencia

Ritmo e intensidad
Pulso

Admon. de O2
Ventilacin asistida
Oximetra

Presin arterial
Llenado capilar
Temperatura

TRANSOPERATORIO
Neurolgico
Edo. de conciencia
Dimetro pupilar
Reflejo palpebral y

fotomotor
Reflejo consensual
Reflejos
osteotendinosos

Lquidos y

electroltos
Cuantificacin de

ingresos y egresos

TRANSOPERATORIO
Limitar diseccin de tejido
Prevenir infecciones
Sutura adecuada de la herida
Apsitos adecuados
No cambiar en las primeras 24 a 48

hrs.

CUIDADOS POST OPERATORIOS

POST OPERATORIO: SUGERENCIAS DE


RDENES MDICAS:
Posicin del paciente:

Fowler, Trendelemburg,
decbito supino, prono.
Va oral (dieta).
Lquidos Intravenosos:

goteo, soluciones,
cantidad.
Medicamentos especiales

(antibiticos, hormonas)
Manejo del dolor.
Cuidados de tubos,

sondas y drenajes.

Control de lquidos.
Diuresis (primera causa de

anuria post operatoria:


globo vesical) reflejo
vasovagal?
Respiracin, saturacin de

Oxgeno, cambios de T.A.


y pulso.
Vigilancia del estado de

conciencia.
Vigilancia de la zona

quirrgica (hematomas o
presencia de infeccin)

ANALGESIA POST OPERATORIA


La ausencia de dolor en el paciente post quirrgico:
Acelera el proceso de recuperacin
Hace ms llevadero el post operatorio.

Beneficios de un adecuado control del dolor:


Mejora la ventilacin pulmonar: disminuye el riesgo de

atelectasia y neumonas.
Disminuye una demanda catablica adicional.
Al mejorar la movilidad, contribuye a disminuir el riesgo de
TEP.
Disminuye la morbilidad post operatoria.
Estancia postoperatoria

FIEBRE EN EL POST OPERATORIO


En trminos generales:

fiebre post operatoria no


siempre significa infeccin
y por tanto no debe usarse
inmediatamente
antibiticos.
Puede deberse a
patologas que se
correlacionan muy bien
con el tiempo de aparicin.

FIEBRE EN EL POST
OPERATORIO
Etiologa infecciosa: 20%
Etiologa no infecciosa:
80% (no es posible determinar la
causa)

En el postoperatorio

inmediato:

Hasta las 48 hs es

frecuente que aparezca


fiebre sin causa alguna:
Absorcin de hematomas,
flebitis, trombosis venosa
profunda puede ser la causa
ms frecuente de fiebre en el
postoperatorio inmediato.

FIEBRE POSTOPERATORIA
Es importante conocer el da postoperatorio en que comienza

la fiebre para orientarnos sobre el origen del foco infeccioso

Obviamente, si el paciente ha sido


operado por algn proceso infeccioso, lo

ATELECTASIAS
Etimologa:
Atele: incompleto yktasis:

expansin
Estado de colapso y falta de aire en
una zona o todo el pulmn.
La ms precoz y la ms frecuente en
el postoperatorio.

Causas:
Obstruccin bronquial intraluminal:
secreciones, cuerpo extrao
Compresin extrnseca del bronquio.
Contraccin o cicatrizacin pleuro
pulmonares
Inmovilizacin

ATELECTASIAS
Sntomas y signos:
Disnea: Es una dificultad en

la respiracin o sensacin
de ahogo.
Dolor torcico
Neumona: complicacin
infecciosa de la atelectasia.
Hipoxemia: disminucin del
oxgeno en sangre debido a
la falta de intercambio
gaseoso en el pulmn:
cianosis
Taquicardia e hipotensin

Atelectasia completa del pulmn d

ATELECTASIAS: TRATAMIENTO
Antibiticos para evitar infeccin
Atelectasia masiva: fibrobroncoscopa teraputica
Profilaxis: evitar que el paciente ventile de forma

superficial en el postoperatorio: analgesia


adecuada, fisioterapia respiratoria

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
(TEP)
Obstruccinarterial pulmonar

causada por un
trombodesarrolladoin situo
procedente del sistema venoso.
Es una de las principales

emergencias mdicas y
potencialmente mortal
El diagnstico no es fcil:

existen pocos signos que


puedan orientar

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR(TEP)
Ms del 70% de los pacientes

con TEP presentantrombosis


venosa profunda (TVP) y son
con gran frecuencia
asintomticos
Por otra parte, aproximadamente

el 50% de pacientes con TVP


desarrollan TEP

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR(TEP)
Causas:
Genticos y adquiridos
Circunstanciales:

Inmovilizacin tras una ciruga o un trauma

Uso de anticonceptivos orales


Obesidad
Embarazo
Cncer

Signos y sntomas:

Comienzo sbito, dolor torcico intenso en un solo lado, tos con o


sinhemoptisis, disnea, cianosis, taquipnea, prdida de conciencia e incluso
muerte.

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR(TEP)
Diagnstico imagenolgico:
Radiografa de trax
Gammagrafa pulmonar:

presenta reas no perfundidas


TAC helicoidal
Arteriografa: GOLD-STANDARD
Profilaxis:
Heparinas de bajo peso molecular:

20 mg/ da (ciruga abdominal)


y 40 mg/ da (traumatologa)
Vendaje de los miembr0s inferiores
Deambulacin precoz.

INFECCIN DEL SITIO


OPERATORIO
Es la 2 causa de infeccin

en una sala de ciruga.


Formas de infeccin:
Celulitis anaerobia
Fasceitis necrotizante
Gangrena de Fournier

La probabilidad de infeccin

de una herida depende del


tipo de intervencin:
Ciruga limpia, limpia-

contaminada, contaminada o
sucia

INFECCIN DEL SITIO


OPERATORIO
Clnica: Fiebre y signos

inflamatorios clsicos, colecciones


purulentas.
Tratamiento: Drenaje de

colecciones y desbridamiento.
Antibiticos
Profilaxis:
Antibiticos preoperatorio:

ciruga limpia-contaminada
(apertura vscera hueca, sin
salida de material a cavidad
abdominal), contaminada (salida
del contenido de las vsceras).
Ciruga colnica: preparacin
colon

DEHISCENCIA
Es la ruptura de las suturas que aproximan los bordes

de la herida.
Factores de riesgo: Ancianos, diabticos,
hipoproteinemia (malnutricin, insuficiencia heptica,
insuficiencia renal), infeccin de la herida,
corticoides, dficit de vitamina C o de Zn, neoplasias,
inmunodeprimidos.
Tratamiento: Reparacin quirrgica.

LA SONDA NASOGSTRICA
Toma de muestra del contenido gstrico con fines

diagnsticos.
Vaciar el contenido gstrico mediante drenaje o
aspiracin
Lavado gstrico.
Administracin de alimentacin enteral.
Administracin de medicamentos
Prevencin de bronco aspiracin en pacientes con
disminucin de conciencia
Diagnstico de hemorragia digestiva alta

LA SONDA NASOGSTRICA Y EL
INICIO DE LA VA ORAL
Complicaciones:
Esofagitis
Reflujo gastroesofgico
Faringitis
Otitis
Necrosis del cartlago

nasal
Sangrado nasal

Cuando se retira la

sonda nasogstrica:
Cuando aparece transito

intestinal: presencia de
ruidos intestinales, flatos
o deposicin

MANEJO DE LAS VENOCLISIS Y


CATETERES
Los catteres y las venoclisis:
Permiten el acceso directo de
lquidos y electrolitos
Facilita la administracin de
analgsicos, antibiticos u
otro medicamento
La venoclisis perifrica: sirve

para el manejo
postoperatorio temprano:
Al menor signo de flebitis

perifrica se debe retirar y


canalizar otra vena perifrica.

MANEJO DE LOS DRENES


Dispositivo que facilita la salida de

lquidos o exudados al exterior del


organismo
Clasificacin:
Segn sus objetivos:

Profilcticos: permite la salida de


exudados
Teraputicos: drena una coleccin
liquida o gas desde una cavidad
Segn su mecanismo
Activos
Pasivos

Permanencia de los drenes:


Calidad del exudado: seroso serohemtico,

hemtico franco, bilioso, purulento,


fecaloideo
Debito

DRENAJES QUIRURGICOS

Pasivos:
Drenajes simples sin aspiracin
1. Penrose
2. Tubulares
3. Cigarrillo
4. T de Kher
5. Cistocath: puncin suprapbica

Activos:
Drenajes cerrados con aspiracin a baja
presin:
Drenaje de Jackson-Pratt
Redon
Drenajes cerrados con aspiracin alta
presin:
Tubo de trax

MANEJO DEL TUBO EN T


(KHER)
El tubo en T se utiliza:
Durante la exploracin o reparacin de la va biliar
Despus de una apertura del coldoco para la extraccin de

clculos.
Se deja para evitar estrecheces del coldoco y disminuir la
presin de la va biliar

MANEJO DEL TUBO EN T


Postoperatorio inmediato: dejar abierto y cuantificar el

drenaje biliar

Tercer da

y si el drenaje a disminuido: cerrar


durante los alimentos para que exista paso de bilis al
duodeno; si existe dolor, abrir inmediatamente: puede
existir obstruccin distal
Cuarto da: cerrar durante el da y abrir en la noche
Quinto da: cerrar el tubo durante las 24 horas

MANEJO DEL TUBO EN T


Extraer el tubo cuando se haya formado

un tracto fistuloso: 12 a 14 das, previa


colangigrafa postoperatoria
Si el tubo va a permanecer mucho

tiempo: se debe lavar con solucin salina


con una jeringa sin embolo dejando que
caiga por gravedad el liquido al tubo en T
Cuando ha sido colocado por obstruccin

maligna o litiasis residual u odditis: debe


permanecer en su sitio hasta cuando se
resuelve el proceso obstructivo.

MANEJO DE LAS OSTOMAS


Son fstulas creadas quirrgicamente para establecer

comunicacin entre una vscera hueca con la superficie o la piel


Indicacin:
Desfuncionalizacin en caso de obstruccin
Proteccin de heridas distales
Va de alimentacin

MANEJO DE LAS OSTOMAS


Clasificacin de las ostomas
Segn su funcin: estomas de nutricin, de drenaje y

de eliminacin.
Segn tiempo de permanencia: Temporales o
definitivos.
Segn el rgano implicado:
Intestinales: colostoma, ileostoma, yeyunostoma
Urinarias: urostoma, vesicostoma
Trquea: traqueostoma.

MANEJO DE LAS OSTOMAS


Su manejo implica:
El cuidado de la piel por maceracin y digestin por los lquidos de las
ostomas.
Se debe usar protectores de la piel:
Las bolsas de colostoma traen como base para su adherencia una gelatina llamada
karaya.
Hidrxido de aluminio
Pasta grangena: aceite mineral-xido de zinc-lanolina

Correccin hidroelectroltica: yeyunostoma, ileostoma y duodenostoma


Colocacin de bolsas de colostoma

MANEJO DE LA SONDA VESICAL


Es necesario en pacientes que requieren control de

lquidos y medicin urinaria horaria: especialmente


en cirugas de gran magnitud
En ancianos o pacientes neurolgicos que no
controlan esfnteres.

BLOQUEADORES H2 Y PROTECTORES DE
MUCOSA GASTRICA
Est indicado en pacientes sometidos a una ciruga

mayor o aquellos con antecedentes ulcerosos


Entre los ms usados tenemos:
Ranitidina 50 mg IV c/6 h
Omeprazol 40 mg/24 h

Protectores de mucosa:
Sucralfato (sales de sucrosa) que se precipita en medio

cido y forma una pelcula protectora

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO:


LAPAROSTOMIA
Procedimiento quirrgico:
Permite mantener abierta la cavidad

abdominal para el manejo de una


infeccin persistente
Permite resolver un problema
mecnico de cierre abdominal.

Indicaciones:
Pancreatitis necrotizante severa
Peritonitis terciarias o persistentes

por translocacin bacteriana


Peritonitis secundarias severas
Dificultad para el cierre de la
pared
por edema de las asas intestinales:
sndrome compartimental abdominal