ATENCION DEL

TERCER PERIODO
DEL PARTO
JAZMIN KARINA ZARATE LIZARZABURO

TERCER PERIODO DEL PARTO

ES EL PERODO COMPRENDIDO ENTRE EL

NACIMIENTO Y LA EXPULSIN DE LA
PLACENTA.
EN ESTE LAPSO LA PLACENTA SE SEPARA DE
SU INSERCIN Y SE EXPULSA JUNTO CON LAS
MEMBRANAS OVULARES.

IMPORTANCIA

Vigilancia fundamental del estado general y

los cuidados obsttricos maternos.
Principal complicacin: hemorragia grave
(principal causa muerte materna)
MUERTE EVITABLE
1/16 MUJERES HPP: 20-60% MM
90% No presentan factores de riesgo
detectables.
Se producen dentro de las 4 primeras horas
(nfasis en las 2 primeras)

TIEMPOS DEL TERCER PERIODO

DEL PARTO
COMPRENDE CUATRO ETAPAS:
1. EL DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA.
2. EL DEPRENDIMIENTO DE LAS MEMBRANAS.
3. EL DESCENSO.
4. LA EXPULSIN

FISIOLOGIA
A.

La placenta se halla sujeta a la decidua

basal mediante los tabiques y vellosidades
de anclaje que se extiende en profundidad
hasta parte de la capa esponjosa de la
decidua.

FISIOLOGIA
Disminucin del volumen uterino tras la expulsin
del feto
Mantenimiento de la contractilidad del tero
similar al expulsivo (2 3 CONTRACCIONES
INDOLORAS )

1.
2.

3.
4.
5.

SE PRODUCE ENTRE 4 Y 8 MINUTOS.(TIEMPO PROMEDIO:

6 MINUTOS)

Disminucin
placentaria
Plegamiento
de insercin
Desgarro de
ms dbil
decidual).

de

la

superficie

de

insercin

de la placenta y traccin de la zona

la zona de insercin por el punto
(Debajo de la capa esponjosa

FISIOLOGIA

Rotura de vasos y aumento de volumen del

hematoma retroplacentario.
La placenta queda en pocos minutos
totalmente desprendida, libre en la cavidad
uterina.
Las contracciones uterinas generan la
expulsin.
Arrastre de las membranas debido al peso de
la placenta.

FISIOLOGIA

MECANISMOS DE DESPRENDIMIENTO
SCHULTZE: Desprendimiento placentario se
inicia por su parte central y progresa
centrfugamente, la placenta ir protruyendo
en
la
cavidad
uterina
(hematoma
retroplacentario), emerge sin hemorragia
evidenciable. (CARA FETAL )
DUNCAN:. Desprendimiento placentario se
inicia desde una zona lateral, el hematoma
ser patente en el exterior antes de que salga
la placenta, ya que asoma por uno de los
bordes de las membranas.(CARA MATERNA)

FISIOLOGIA

Desprendida la placenta, esta desciende del

cuerpo al segmento y de aqu a la vagina( por
las contracciones y el peso de la placenta).
La atonia vaginal por el parto reciente hace
que en este tramo la placenta pueda quedar
detenida algn tiempo

FISIOLOGIA
La
expulsin
puede
presentarse
dos
situaciones:
1. Expulsin de la placenta espontneamente
al exterior: alumbramiento espontneo.
2. La placenta permanece desprendida en la
vagina y ah se aloja: extraccin con ayuda
manual.

DESPRENDIMIENTO Y EXPULSION DE LA PLACENTA

Placenta adherida al
utero y vasos
maternos

Placenta
desciende al
segmento inferior

Utero
desocupado

RESUMEN
La conducta expectante en el alumbramiento
consiste en la expulsin espontnea de la
placenta, la expulsin por gravedad o la expulsin
mediante la estimulacin de los pezones.
La conducta activa incluye :
1. Administracin de un oxitcico con fines
profilcticos antes de la expulsin de la
placenta
2. Pinzamiento y corte temprano del cordn
umbilical
3. Traccin controlada del mismo.

CONDUCTA EXPECTANTE

Inmediatamente despues del nacimiento del

producto se revisa el tamano del fondo
uterino y su consistencia. Si el organo se
mantiene firme y no hay hemorragia anormal,
la practica habitual incluye una vigilancia
cuidadosa hasta que se desprende la
placenta. El masaje no se utiliza, pero es
frecuente que el fondo se palpe para asegurar
que no presenta atonia y este lleno de sangre
por efecto de la separacion de la placenta.

SIGNOS DE SEPARACIN PLACENTARIA

1. El utero se torna globular y ms firme.

2. Hay casi siempre un borboton de sangre.
3. El utero asciende en el abdomen porque la placenta, una vez
separada, desciende hacia el segmento uterino inferior y la vagina,
donde su volumen impele el utero hacia arriba.
4. El cordon umbilical sale un poco mas de la vagina, lo que indica que
la placenta ha descendido.
Algunas veces estos signos aparecen en el minuto que sigue al
nacimiento del recien nacido y por lo general en los 5 min posteriores.
Cuando la placenta se ha desprendido, debe determinarse si el utero
esta firmemente contraido. Se puede pedir a la madre que puje y la
presion intraabdominal puede ser adecuada para expulsar la placenta.
Si estos esfuerzos fracasan por la anestesia, despus de asegurar que
el tero esta contraido se aplica presion con la mano sobre su fondo
para expulsar la placenta desprendida en direccion de la vagina.

CONDUCTA EXPECTANTE

EXPULSIN DE LA PLACENTA:
La salida de la placenta nunca debe forzarse
antes de que ocurra su separacion, a menos que
el tero se invierta.
No debe recurrirse a la traccin sobre el cordn
umbilical para extraer la placenta del tero.
COMPLICACIN: inversion uterina (EMERGENCIA)
Conforme se aplica presion descendente hacia
la vagina sobre el cuerpo del utero, el cordon
umbilical se mantiene ligeramente tenso .

CONDUCTA EXPECTANTE

Despus se eleva el tero en direccin ceflica con la

mano abdominal. Esta maniobra se repite hasta que la
placenta alcanza el introito.
A medida que la placenta atraviesa el introito, se
interrumpe la compresin uterina.
Despus se levanta ligeramente la placenta y se la aleja
del introito.
EVITAR que las membranas se desgarren y se queden en
la cavidad uterina.
Si las membranas empiezan a desgarrarse, se sujetan con
una pinza y se extraen por traccion suave
Debe revisarse con cuidado la cara materna de la
placenta para asegurarse de que no haya fragmentos
residuales en el tero.

MANEJO ACTIVO
JUSTIFICACIN

LA MAYORIA DE LAS PLACENTAS SE DESPRENDEN

EN 6 MINUTOS (Magann EF, et al (Feb 2005)
TIEMPO MINIMO = 2 MINUTOS
MAS DE 18 MINUTOS = RIESGO SIGNIFICATIVO DE
HPP
MAS DE 30 MINUTOS = RIESGO DE HPP ES 6 VECES
MAYOR

MANEJO ACTIVO

VENTAJAS
DISMINUYE LA DURACIN DEL TERCER PERODO
DISMINUYE EL RIESGO DE HEMORRAGIA
POSTPARTO
DESVENTAJAS
REQUIERE OCITCICOS E INSUMOS PARA
INYECCIN
REQUIERE ASISTENTE DE PARTO ADIESTRADO
EN:

TCNICAS DE OBSERVACIN
ADMINISTRACIN DE INYECCIONES
TRACCIN CONTROLADA DEL CORDN

RESULTADOS
A.

B.

La conducta activa en el alumbramiento se

asocia
con
reducciones
notorias
de
resultados
clnicamente
importantes,
incluyendo la hemorragia puerperal y la
hemorragia puerperal severa, la anemia
postparto y la necesidad de transfusin
durante el puerperio.
Esta conducta se relaciona tambin con la
disminucin del riesgo de alumbramiento
prolongado y con una reduccin del consumo
de frmacos ocitcicos teraputicos.

CONCLUSIONES
Consecuencias para la prctica
1. La "conducta activa" de rutina es superior a la "expectante"
en cuanto a prdida de sangre, hemorragia puerperal y
hemorragia puerperal severa as como otras complicaciones
graves durante el alumbramiento.
2. Cuando la ergometrina es un componente del ocitcico, la
conducta activa se asocia con un mayor riesgo de efectos
secundarios indeseables (como nuseas y vmitos), e
hipertensin.
3. La conducta activa debera adoptarse como rutina en
mujeres con pronstico de parto vaginal en una
maternidad.
4. No existe evidencia que sugiera que esta recomendacin
debera excluir la atencin de partos en el hogar y en
centros, en pases desarrollados.

MANEJO ACTIVO

ADMINISTRACIN
DE
AGENTES
UTEROTNICOS.
TRACCIN CONTROLADA DEL CORDN.
MASAJE
UTERINO
POSTERIOR
AL
ALUMBRAMIENTO.

MANEJO ACTIVO
1. ADMINISTRACIN DE UN TERO-TNICO EN

EL
PRIMER
MINUTO
DESPUS
DEL
NACIMIENTO (OCITOCINA ES LA DROGA DE
ELECCIN).
2. APLICAR TRACCIN CONTROLADA DE
CORDN DURANTE LA CONTRACCIN, AL
MISMO TIEMPO QUE UNA CONTRA TRACCIN
SOBRE EL PUBIS.
3. MASAJE INMEDIATO DEL TERO DESPUS DE
SALIDA LA PLACENTA

ADMINISTRACIN DE UN TEROTNICO
1.

Corte inmediato de cordn puede disminuir los

glbulos rojos que el RN recibe durante el
nacimiento en mas de 50%. Esperar 2 3
minutos despus del nacimiento.

2.

Palpar el abdomen para descartar la

presencia de otro feto.

3.

Administrar oxitocina 10 unidades IM

en luego de 1 min, post corte de
cordn (duracin 2-3m)

TRACCIN CONTROLADA DE CORDN

PINZAR EL CORDN UMBILICAL CERCA DEL

PERINEO.
SOSTENER EL CORDN PINZADO Y EL EXTREMO DE
LA PINZA CON UNA MANO.
COLOCAR LA OTRA MANO APENAS POR ENCIMA
DEL PUBIS DE LA MUJER.
ESTABILIZAR
EL
TERO
APLICANDO
CONTRATRACCIN DURANTE LA TRACCIN
CONTROLADA DEL CORDN UMBILICAL.
MANTENER TENSIN LEVE EN EL CORDN
UMBILICAL Y ESPERAR UNA
CONTRACCIN
FUERTE DEL TERO (23 MINUTOS)

TRACCIN CONTROLADA DE
CORDN

CUANDO EL TERO SE REDONDEE O EL CORDN

SE ALARGUE, HALAR DEL CORDN HACIA ABAJO
CON MUCHA DELICADEZA PARA EXTRAER LA
PLACENTA.
O ESPERAR QUE SALGA UN CHORRO DE SANGRE
ANTES DE APLICAR TRACCIN AL CORDN.
CON LA OTRA MANO, CONTINUAR EJERCIENDO
CONTRATRACCIN SOBRE EL TERO.

TRACCIN CONTROLADA DE
CORDN

AL SER EXPULSADA LA PLACENTA, LAS

MEMBRANAS DELGADAS PUEDEN DESGARRARSE.
SOSTENER LA PLACENTA CON LAS DOS MANOS Y
HACERLA GIRAR CON DELICADEZA HASTA QUE LAS
MEMBRANAS QUEDEN RETORCIDAS.(MANIO DE
DUBLIN)
HALAR LENTAMENTE PARA COMPLETAR LA
EXTRACCIN.
SI LAS MEMBRANAS SE DESGARRAN, UTILIZAR
UNA PINZA PARA RETIRAR CUALQUIER TROZO DE
MEMBRANA RETENIDO.

TRACCIN CONTROLADA DE
CORDN

EXAMINAR CUIDADOSAMENTE LA PLACENTA PARA

ESTAR SEGURO DE QUE EST NTEGRA.
SI FALTA UNA PORCIN DE LA SUPERFICIE
MATERNA O HAY
DESGARROS DE MEMBRANAS
VASCULARIZADAS, SOSPECHAR RETENCIN DE
FRAGMENTOS PLACENTARIOS.
SI SE PRODUCE UNA INVERSIN UTERINA,
COLOQUE EL TERO NUEVAMENTE EN SU POSICIN.
El riesgo potencial de la TCC es la inversin uterina

yla rotura del

cordon

En los 5 estudios controlados mas grandes sobre manejo activo versus

NO hubo ningn caso de inversin uterina o rotura de cordn

MASAJE UTERINO POSTERIOR AL

ALUMBRAMIENTO

Inmediatamente despus de la expulsin de

la placenta, masajear el fondo del tero a
travs del abdomen hasta que se contraiga.
Palpar tero contrado cada 15 minutos y
repetir masaje uterino segn sea necesario
durante las primeras 2 horas.
Asegrese de que el tero no se relaje
(blando) despus de detener el masaje
uterino.

REVISIN MANUAL DE CAVIDAD

UTERINA

Se realiza con el fin de detectar la presencia de restos

placentarios, membranas ovulares y soluciones de
continuidad en las paredes uterinas, adems de conocer la
temperatura, el tono y la presencia de malformaciones
uterinas.
Se practica en la mayora de los casos en el
postalumbramiento inmediato.
INDICACIONES
retencin de fragmentos placentarios o membranas
alumbramiento artificial
Parto quirrgico vaginal
Sospecha de lesiones corporales uterinas
Maniobra usual de asistencia al parto.

RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOS

1.
2.
3.
4.

Alumbramientos mal dirigidos.

Adherencias anormales.
Alumbramientos manuales incompletos.
Retencin de cotiledones aberrantes.

FACTORES DE RIESGO:
. RPM prolongado
. Corioamnionitis
. Acretismo placentario
. Alumbramiento dirigido
. Inadecuada asistencia del alumbramiento.
. Lquido meconial espeso.

RETENCIN DE RESTOS
PLACENTARIOS

1.
2.
3.

.
1.
2.
3.
4.
5.

DIAGNSTICO:
Por examen de la placenta.
Presencia de hemorragia.
Tacto uterino
EVOLUCIN:
Expulsin espontnea.
Hemorragias graves en el puerperio.
Desintegracin
Infeccin.
Transformacin en plipos placentarios

REVISIN DE CANAL DE PARTO

Bsqueda de desgarros, laceraciones y
hematomas en vagina, crvix y segmento,
despus del parto vaginal, para controlar o
prevenir la hemorragia post parto
INDICACIONES:
DESPUS DE UN PARTO DISTCICO.
PRESUNCIN DE DESGARRO VAGINAL
PRESUNCIN DE DESGARRO CERVICAL.
SANGRADO VAGINAL.
CONTRAINDICACIONES: NINGUNA

REVISIN DE CANAL DE PARTO

Informar a la puerpera que se va a realizarla

revisin del canal del parto.
Consentimiento informado.
Evacuar vejiga
Higiene vulvoperineal.
Via ev segura con clna al 9%
Administrar por separado petidina 50 mg ev,
diazepan 10 mg ev y atropina 10 mg ev.
Luego de aplicar campos estriles, palpar
digitalmente posibles desgarros en paredes
vaginales, fondos de saco vaginal y cuello uterino

REVISIN DE CANAL DE PARTO

Colocar valvas vaginales

Fijar con dos pinzas Foester el cuello uterino, una a las 12

y otra a las 3 : limpiar con gasa y observar.

Retirar la pinza de las 12 y colocar a las 6, limpiar y

observar.

Retirar la pinza de las 3 y colocarla a las 9, limpiar y

observar

Finalmente quitar la pinza de las 6 y aplicarla a las 12,

limpiar y observar.

Si se encuentran desgarros cervicales, localizar el ngulo

superior de la lesin, colocar un punto de 0.5 cm por
encima de ella y proseguir con puntos continuos hasta el
borde del cuello uterino. Usar C.C. 2/0 con aguja redonda.

REVISIN DE CANAL DE PARTOVAGINA

Revisar con las valvas y/o con ayuda de las

manos el fondo de saco vaginal y luego las
paredes vaginales, observndolas en su
totalidad.
Revisar la regin parauretral.
Revisar la comisura y la regin anorectal.
Si se encuentran desgarros, deben ser
suturados con C.C. 2/0 empleando puntos
simples en lesiones pequeas y poco
sangrantes.

REVISIN DE CANAL DE PARTOVAGINA

En lesiones sangrantes emplear

cruzados de hemostasia.
En lesiones extensas emplear
continuos y cruzados.
Revisar hemostasia.

puntos
puntos

PUNTOS
SEPARADO
S CON
C.C. 2/0

dentificar y aislar los

bordes de esfinter del
ano.
traccionar con pinzas
atraumticas, evitando
su maltrato y necrosis.
colocar
puntos
separados o en 8 c.c. 1

PUNTOS
SEPARADOS CON
C.C. 2/0
PUNTOS
HEMOSTATICOS

RETENCIN PLACENTARIA

Cuando no se ha separado la placenta despus de

transcurridos 30 minutos de la salida del feto y a pesar del
uso de oxitcicos y maniobras adecuadas de placenta no
expulsada.
Constituye una urgencia, sangrado abundante: acretismo
placentario.

CONTRACCIN CERVICAL:

Mayormente en partos prematuros con cierre temprano del cervix, (permeable

a 2 dedos)

Manejo : Relajacin uterina, maniobra de Brandt Andrews o retiro manual

ANILLOS DE CONTRACCIN:
Sin causa evidente (esencial)
Inadecuado manejo del alumbramiento, compresin fndica, traccin indebida
del cordn umbilical, uso de ergonovina
Se evidencia utero poco contraido, sangrado a chorro intermitentes.

EXTRACCIN MANUAL DE LA
PLACENTA

Administrar petidina y diazepam IV lentamente

Uso de antibiticos profilcticos:AMPILICILINA O
CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIN 1
dosis

MASAJE UTERINO BIMANUAL

COMPRESIN EXTERNA DE LA
AORTA

El uso de la compresin artica externa para

el tratamiento de la hemorragia postparto
debido a la atona uterina despus parto
vaginal se recomienda como una medida
temporal hasta que la atencin adecuada
est disponible.