FIBRILACION AURICULAR

Definicin
La FA es una arritmia auricular caracterizada por la
activacin auricular incoordinada con prdida de la funcin
de marcapasos por parte del nodo sinusal, con el
consiguiente deterioro de la funcin mecnica auricular. El
registro ECG se caracteriza por:
1-Desaparicin de ondas P y la sustitucin de estas por
oscilaciones rpidas e irregulares que modifican la lnea de
base.
2-Actividad ventricular irregular cuya frecuencia es
variable, aunque suele ser rpida en ausencia de
tratamiento.
3-Complejos QRS estrechos, si no existe bloqueo de rama.
4-Intervalos RR irregulares

FA : ECG

Epidemiologa
-Es la arritmia ms frecuente en la prctica clnica y tanto su incidencia
como su prevalencia, estn unidas a la edad.
-Afecta a un 1% de la poblacin general, la prevalencia en personas
mayores de 65 aos es de 5% y en personas mayores de 80 es del 7 al
9%.
-La FA es una enfermedad potencialmente grave, ya que duplica la
mortalidad y tiene una alta morbilidad, ambas relacionadas
fundamentalmente con el desarrollo de insuficiencia cardiaca y de
enfermedad tromboemblica arterial.
-La alta prevalencia y las potenciales complicaciones explica que esta
sea la arritmia que consume ms recursos sanitarios, la ms prevalente
en los servicios de urgencias hospitalarios( 3% de consultas en nuestro
pais ), la responsable del 10% de los ingresos en el rea mdica y la
responsable de un gasto farmacetico ms elevado.

Manifestaciones clnicas
*La FA puede ser sintomtica asintomtica incluso en un mismo
paciente.
*Las manifestaciones clnicas, varan en tipo y gravedad segn la
frecuencia ventricular, las enfermedades subyacentes, la duracin de
la FA y la percepcin individual.
*La gran mayora de los pacientes con FA que acuden a urgencias,
consultan por motivos diversos, apareciendo su FA como un
acompaante.
*Los sntomas ms frecuentes son: dolor torcico y palpitaciones
(sobre todo cuando el inicio es inferior a 48 h) disnea (duracin
desconocida).Tambien pueden presentar: disminucin de la resistencia
a la actividad fsica y sntomas inespecficos, como malestar.
*A muchas personas se les diagnostica por las complicciones como:
ICTUS, AIT, embolia perifrica o insuficiencia cardiaca.

Diagnstico diferencial
Extrasstoles auriculares (son frecuentes y
pueden causar un ritmo irregular)
Latidos ventriculares ectpicos
Flutter
Taquicardia sinusal
Taquicardia ventricular

Causas
Enfermedad cardiaca o valvular:
-Cardiopata isqumica
-Enfermedad cardiaca reumtica, estenosis mitral
-Enfermedad del seno
-Sdr. de preexcitacin (WPW)
-Insuficiencia cardiaca
-Con menos frecuencia: cardiomiopata,enfermedad pericrdica, defecto del tabique interauricular, mixoma auricular
Causas no cardacas:
-HTA
-Tirotoxicosis
-Infecciones agudas (neumona especialmente)
-Depleccin electroltica
-Cncer de pulmn
-Embolidmo pulmonar
-Diabetes
Relacionados con la dieta y estilo de vida:
-Sobrecarga emocional o fsica
-Consumo excesivo de cafena
-Consumo excesivo de alcohol
-Consumo de cocana
-Obesidad
Tras ciruga, sobre todo cardaca y toracotoma

Clasificacin
La ms aceptada actualmente es la del consenso del American College of
Cardiology, la American Heart Association y la Europen Society of Cardiology,
las cuales clasifican la FA segn su evolucin clnica:
*Primer episodio de FA, no significa siempre una FA de reciente comienzo, ya
que es frecuente hallarnos ante un paciente con FA de tiempo de evolucin,
que se diagnostica casualmente en un ECG de rutina o por una complicacin
de la FA.
*FA Recurrente, episodios de FA intercalados con periodos de ritmo sinusal
*FA Paroxstica: revierte espontneamente, generalmente antes de 7 das
(muy a menudo a las 48 h) y suele seguir un patrn recurrente (dos o ms
episodios)
*FA Persistente: Dura ms de 7 das y no revierte espontneamente, s con
cardioversin farmacolgica elctrica.
*FA Permanente: Ritmo estable en FA, no es eficaz la cardioversin o, si es
eficaz de manera inicial, recidiva a las 24 h.

Cul es el papel del mdico de

AP?

Diagnstico de la FA, sobre todo la asintomtica

Realizar ECG y valorar en el mismo la presencia de causas subyacente, infarto, hipertrofia del
ventrculo izdo o sndrome de preexcitacin
Identificar pacientes a los que sea necesario remitir a otro nivel asistencial
Valorar la necesidad de iniciar tratamiento:
-para el control de la frecuencia
-para la prevencin de accidentes emblicos
Monitorizar el tratamiento ya establecido
Minimizar el riesgo de toxicidad del tratamiento
Anticipar interacciones farmacolgicas clnicamente relevantes
Pruebas de laboratorio a realizar:
-Recuento sanguneo,excluir anemia, empeora la Fc y agrava los sntomas
-Bioqumica para excluir alteraciones de los electrolitos que puede actuar como precipitante o
aumentar la toxicidad
-Estudio de coagulacin
-Funcin heptica para establecer la lnea basal en relacin con hepatotxicos
-Valorar la necesidad de solicitar TSH
-Valorar la necesidad de solicitar Rx de trax si se sospecha patologa pulmonar o
Insuficiencia cardiaca.

 Cundo remitir a otro nivel ?

A urgencias los casos con sncopes o muy sintomticos y que
necesitan control urgente de la frecuencia cardiaca.
Considerar interconsulta en:
-Personas menores de 50 aos
-Si existen dificultades para u clasificacin
-Tomar la decisisn de control de la frecuencia o del ritmo
-Sospecha de enfermedad valvular o disfuncin sistlica.
-Sospecha de Sndrome de Wolf-Parkinson-White
-La mayora de los casos de FA paroxstica y persistente
para valoracin de tratamiento de control del ritmo o
cardioversin.

Evaluacin clnica en urgencias

-La toma de decisiones sobre el manejo de la FA,
se basa fundamentalmente en datos de la H
clnica y de la exploracin fsica.
-Si la situacin clnica lo permite se debe seguir el
orden clsico de historiar, explorar , diagnosticar y
tratar.
-El paciente se debe ubicar en una sala donde se
pueda disponer de monitorizacin
electrocardiogrfica, adems de realizar un ECG
de 12 derivaciones.

Evaluacin clnica en urgencias (2)

1.Interrogatorio: debe ir dirigido a obtener informacin sobre dos aspectos
fundamentales
a) Antecedentes personales relacionados con la arritmia
-Edad
-HTA
-Diabetes
-Enfermedad cardaca, de qu tipo, desde cuando y con qu tratamiento
-Tener ya FA, haber recibido tto para ella, farmacolgico, elctrico, ambos y con qu
grado de xito o fracaso
-Recibir o no tto anticoagulante o antiagregante y por qu
-Haber presentado ya algn episodio embolgeno en cualquier territorio o un ictus de
algn tipo
-Haber sido diagnosticado de IC y qu pruebas se han realizado
-Haber presentado trastorno tiroideo en relacin o no con ttos
-De qu situacn basal se parte
-Consumo de tabaco, alcohol u otros txicos y ttos farmacolgicos de cualquier tipo.
b) Situacin actual: debemos centrarnos en el momento de inicio de los sntomas y si lo
ha reconocido claramente o no, lo que nos permite orientarnos a cerca de la duracin
del episodio y de la tolerancia del mismo.

Evaluacin clnica en urgencias(3)

2.Exploracin fsica, nos permite identificar los siguientes datos:
-Situacin de estabilidad o inestabilidad hemodinmica* comprobando, TA, FC,
SpO2 y T.
-Signos que nos sugieran la presencia de cardiopata estructural*, como
auscultacin de soplos, extratonos o chasquidos en la apertura
valvular
-Situaciones que hubiesen conducido a una FA secundaria
-Signos cardinales de una IC.
3.Adems de la realizacin de un ECG hay que hacer una Rx de trax para
evaluar la silueta cardiaca y la presencia o ausencia de infiltrados.

*Inestabilidad hemodinmica: es una caida de la TA por debajo de 90/50 o reduccin

de 30 mmHg sobre los valores previos ms disfuncin orgnica grave (insuficiencia
cardaca, angor grave, disminucin del nivel de consciencia no atribuible a otras causas,
distress respiratorio, acidosis lctica,compromiso de la perfusin perifrica, o deterioro
de la funcin renal con oligoanuria)
*Criterios de definicin de cardiopata estructural:
Si tenemos Ecocardio disponible: toda cardiopata estructural, salvo la hipertensiva con
hipertrofia ventricular<o= 14 mm, y el prolapso mitral sin insuficiencia valvular.
Si no hay Ecocardio, se puede estimar con alta probabilidad, que el paciente no tiene
una cardiopata estructural significativa en:
-Ausencia de clnica cardiolgica o episodios previos de insuficiencia cardiaca
-Exploracin fsica sin hallazgos cardiolgicos patolgicos
-ECG sin signos de necrosis ni bloqueos de rama o signos de crecimiento de
cavidades
-Rx trax, sin hallazgos cardiolgicos patolgicos.

IMPORTANTE TENER CLARO.

-Si hay o no inestabilidad hemodinmica.
-Existencia o no de factores desencadenantes
-Si
existe cardiopata estructural
-Si la duracin del
episodio es mayor o menor de 48 h.
ya que dependiendo de todo esto, el enfoque
terapetico ser diferente.

Tratamiento
Objetivos generales:
1.Aliviar los sntomas
2.Evitar las complicaciones derivadas de:
-Deterioro hemodinmico por la FA
-Frecuencias cardacas altas
-Insuficiencia cardiaca
-Embolia arterial
Cmo ?
*Mediante el control de la FC
*Restauracin del ritmo sinusal
*Profilaxis tromboemblica

Tratamiento: Algoritmo general del

manejo en urgencias

1.Control de la respuesta
ventricular
Pacientes candidatos a esta medida terapetica:
-Pacientes con FA recurrente (paroxstica o persistente) sin
tratamiento con frmacos antiarrtmicos para control de la
respuesta ventricular durante los espisodios paroxsticos.
-Pacientes con FA de causa aguda mientras se resuelven
los factores que actuaron como condicionantes
-Pacientes con FA persistente o de reciente diagnstico
con respuesta ventricular rpida mientras se completa el
tiempo de anticoagulacin reglada para realizar
cardioversin elctrica programada
-Pacientes con FA crnica y respuesta ventricular rpida.

1.Control de la respuesta
ventricular

Frmacos ms empleados en el
control de la FC,( I.V )
Frmaco

Dosis de carga

Comienzo de accion

ESMOLOL

0,5 mg/kg en 1 min

5 min

PROPANOLOL

0,15 mg/kg

5 min

DILTIAZEM

0,25 mg/kg en 2 min

2-7 min

VERAPAMILO

0,075-0,15 mg/kg en
3-5 min
2 min

DIGOXINA

0,25 mg/2h hasta

mx 1,5 mg

AMIODARONA

5-7 mg/kg en 30
min, seguidos de
1200 mg/da
(infusin contnua)

2h

Dosis de
mantenimiento

0,05-0,2 mg/kg/min

5-15 mg/h

0,125-0,25 mg/da

200-400 mg/da

Frmacos ms empleados en el
control de la FC, ( V.O )

Frmaco

Dosis de carga

Comienzo

Dosis mantenimiento

DIGOXINA

0,25 mg/2 h (mx 1,5

mg)

2h

0,125-0,325 mg/da

2-4 h

120-360 mg/da
( varias dosis)

4-6 h

25-100 mg/12 h

60-90 min

80-240 mg/da ( varias

dosis)

1-2 h

120-360 mg/da
( varias dosis )

--

DILTIAZEM
--

METOPROLOL
--

PROPANOLOL
--

VERAPAMILO

AMIODARONA

800 mg/da 1 semana

600 mg/da 1 semana
400 mg/da 4-6
semanas

200-400 m/da
1-3 semanas

2.Cardioversin:
Antes de cardiovertir, considerar:
FACTORES A FAVOR DE
CARDIOVERSIN

FACTORES EN CONTRA DE LA
CARDIOVERSIN

-Primer episodio de FA
-Antecedentes de FA paroxstica y no de
persistente o permanente
-FA secundaria a una enfermedad
transitoria o corregible ( hipertiroidismo,
postciruga, frmacos, sustancias de
abuso, sdr. febril etc)
-FA que produce sintomatologa
grave/limitante (ngor, insuficiencia
cardiaca, sncope, mala tolerancia
subjetiva)
-Eleccin del paciente
-Edad < 65 aos.

-Alta probabilidad de recurrencia precoz o

tarda:
*Duracin de la arritmia > de 1 ao
*Antecedentes de > 2 cardioversiones
elctricas previas o de fracaso de >2
frmacos antiarrtmicos para mantener el
ritmo sinusal
*Recada precoz de la arritmia(<1mes)
tras la cardioversin
*Valvulopata mitral
*Aurcula izquierda severamente
dilatada(>55 mm)
-Rechazo del paciente
-Edad > 65 aos.

Cardioversin farmacolgica
Frmaco
FLECAINIDA

Dosis inicial
Efectos adversos
200-300 mg (oral)
15-3 mg/kg i.v en 20 min
TA , Flutter A1:1

450-600 mg (oral)
15-2 mg/kg i.v en 20 min
PROPAFENONA

AMIODARONA

TA , Flutter A 1:1

5-7 mg/kg i.v en 30 min,

luego 1200 mg/da en
infusin contnua o
400mg/8h (oral)

TA, Taquicardia V TdP,

GI,hipo/hipertiroidismo

Cardioversin elctrica
*Sedacin:
Propofol 1-25 mg/kg i.v en 10 segundos o si inestabilidad
hemodimica, Midazolam 3-15 mg i.v
*Procedimiento:
-Emplazamiento de palas aplicando presin, con gel
conductor o sobre unas compresas empapadas en
suero salino en posicin paraesternal derecha y apical.
-Liberacin sincronizada de 1-3 choques de 360 J
(monofsicos)
-Si fracaso: suministrar 1 choque con una posicin
diferente de las palas (paraesternal derecha-posterior
izda)

Mantenimiento farmacolgico del

ritmo sinusal tras cardioversin

3.Prevencin de enfermedad
tromboemblica arterial en la FA:

ALGORITMO DE
ESTRATIFICACION
DEL RIESGO

Normas para anticoagulacin en la

cardioversin

Se puede realizar cardioversin sin anticoagulacin, si FA<48 h de

evolucin en pacientes sin valvulopata mitral ni antecedentes de
embolismo
Mantener INR 2-3 durante 3 semanas antes y 3 despues de la
cardioversin si la FA> 48 h de evolucin o no se conoce fecha de
inicio
Aquellos pacientes que presentan cardioversin espontnea a RS
deben ser manejados siguiendo las mismas pautas indicadas para
cardioversin.
Se podra evitar la anticoagulacin antes de la cardioversin si
tenemos Ecocardio TE que demuestre la ausencia de trombos en AI
pero manteniendo la anticoagulacin 3 semanas tras cardioverin
Si hay que realizar cardioversin urgente se aconseja iniciar tto con
heparina.

Anticoagulacin en FA permanente

Se evaluar y discutir con el paciente las ventajas e inconvenientes de la utilizacin

del tto antitrombtico y se tomar la decisin compartida.
En los pacientes con FA permanente el tratamiento antitrombtico se usa para
prevenir el ictus y tromboembolismo. La forma ms efectiva de tratamiento es la
dosis ajustada de anticoagulante, con un objetivo de INR entre 2 y 3.
Cuando no se considera adecuado el uso de anticoagulante se usar aspirina a
dosis de 75 2 300 mg/da.
En los pacientes en los que se hace por primera vez el dco de FA y est indicado el
tto antitrombtico, la anticoagulacin se debe iniciar con una demora mnima tras
hacer una adecuada evaluacin de las enfermedades asociadas.
Si la FA se detecta tras un ACVA antes de iniciar tto antitrombtico se conseguir un
control adecuado de la TA y no se iniciar tto aco hasta que se haya excluido
hemorragia mediante pruebas de imagen. Si el ACVA ha sido hemorrgico, no se
debe iniciar tto con aco. En ausencia de hemorragia el tto con aco se debe iniciar
pasadas 2 semanas
En pacientes con FA y AIT se debe excluir un infarto o hemorragia reciente mediante
pruebas de imagen antes del inicio del tto, una vez excludo, se iniciar el tto lo antes
posible.

Cmo iniciamos la
anticoagulacin con
acenocumarol?
DIA 1

DIA 2

DIA 3

DIA 4

Paciente > 75 a

2 mg

2 mg

2 mg

Control INR

Paciente 65-75 a

3 mg

2 mg

2 mg

Control INR

Pacientes < 65 a

3 mg

2-3 mg

2 mg

Control INR

Pacientes con
hepatopata 1
2 a ICC

2 mg

2 mg

1-2 mg

Control INR

Cmo iniciamos la
anticoagulacin con
acenocumarol?
DIA 1

DIA ADEMAS
2

DIA 3

2 mg
mg
Enoxaparina 12mg/kg/12

Control INR

Paciente 65-75 a

3 mgPEDIR

Control INR

Pacientes < 65 a

3 mg

2-3 mg

2 mg

Control INR

Pacientes con
hepatopata 1
2 a ICC

2 mg

2 mg

1-2 mg

Control INR

Paciente > 75 a

mg 1 y 2
h SC 2das
Enoxaparina 40 mg/24 h da 3
HBPM se desaconseja si IR con creatinina>25-3.

DIA 4

2 mg
2 mg
FUNCION
RENAL ANTES!!
Pacientes >75 aos administrar 75% dosis

En general, el inicio del TAO se realizar en la

consulta de anticoagulacin, y , una vez
controlado el paciente, si se incluye dentro de los
criterios de seguimiento por parte de primaria, se
citar para consulta de su MAP ( cuando se haya
alcanzado rango terapetico y el paciente
presente dos controles de INR dentro de rango 23, el primer control tras dos semanas de inicio del
tto, y si el paciente acepta el seguimiento en su
CS )