Anestesia no Paciente

Obeso

Resumo
Obeso morbido, 37 anos, feminino, hipertenso, diabetico tipo
II, GERD, e OSA
Historia adicional: historia detalhada com enfase na avaliao
da capacidade funcional e outras comorbidades
Exames pr-operatrios: cardiacos ECO (insuficiencia
cardiaca), Polissonografia indicar presena ou ausencia da
apneia do sono e iniciar CPAP
Manejo das vias aras: cuidados essenciais na intubao.
Posicionamentodo paciente e preoxigenao, pacientes obesos
no toleram periodos prolongados de apnea. Dispositivos de
via aerea dificil como mascara laringea devem estar
disponiveis
Controle da dor ps operatria: manter o paciente confortavel
sem causar muita sedao e depressao respiratoria

Analise
Objetivo
Compreender as consideraes para
a avaliao pr-operatria nos
pacientes obesos
Familiarizar-se com as alteraes na
fisiologia e farmacodinmica na
obesidade
Delinear o anestsico considerado
especifico para o paciente obeso

Consideraes
Este paciente tem varias comorbidades
devido sua obesidade, HAS, DM tipo II, GERD
mas podem ser melhoradas aps a cirurgia
para obesidade. A avaliao pre-operatoria
importante para avaliar se o paciente esta
compensado de suas comorbidades.
Tambem avaliar se este paciente possui
OSA, especialmente se tiver historia de
roncos.Seria benefico um screen para OSA
usando a polissonografia prvia a cirurgia.

Definies

GERD: doena do refluxo gastro esofgico

Obesidade: Body mass index (BMI) > 30 kg/m
Obesidade morbida: BMI > 40 kg/m
Obstructive sleep apnea (OSA): condio caracterizada por
episdios repetidos de obstruo das vias areas superiores
durante o sono, causando desaturao de oxigenio e
despertar
Polissonografia: Estudo do sono, com o paciente
constantemente minitorizado (EEG, EYE Moviment, ECG, EMG,
respirao e movimentos das pernas). AS informaes
colhidas so reunidas para o diagnostico de OSA e fornecer
adequadas direoes para o tratamento com CPAP.
CPAP: (continuous positive airway pressure) tratamento
fornecido por mascara facial

Abordagem Clinica
Avaliao pr-operatria: obesos morbidos
frequentemente possuem comorbidades associadas,
incluindo doena cardiovascular, DM tipo II, GERD, OSA,
dislipidemia, lombalgias ou artralgias, cefaleia,
compensadas ou no. Capacidade funcional deve ser
cuidadosamente avaliada (EX tolerncia ao exercicio),
podem desenvolver insuficiencia cardiaca congestiva e,
ou hipertenso pulmonar. Estas comorbidades associadas
podem aumentar o risco cirurgico. Um historico social
tambem deve ser obtido, especialmente em relao ao
uso de tabaco. Pacientes obesos que so os fumantes
devem ser fortemente encorajados a deixar de fumar pelo
menos 6 semanas antes da cirurgia.

Abordagem Clinica
Ao exame: determinar a altura e o peso do paciente
incluindo BMI, vias aereas incluindo a classificao
de Mallampati, distancia tireomentoniana, distancia
interincisivos, comprimento do pescoo.
Ausculta cardiaca e pulmonar, fisionomia do torax,
exesso de tecido adiposo, seios grandes (em
mulheres) diminuindo a complacencia do torax.
Mecanismos de restriao respiratoria no so
detectados usualmente em testes de funo
pulmonar
Examinar as extremidades em busca de edema,
devido pacientes obesos poderem apresentar ICC

Abordagem Clinica
Exames laboratoriais: devem ser
feitos com 6 meses antes da cirurgia,
hemtocrito, glicemia, creatinina,
ureia, eletrolitos, funao da tireoide,
coagulograma, em 20 a 30% dos
pacientes obesos a funcao hepatica
pode estar aumentada devido a
esteatose hepatica, mas isto no tem
qualquer efeito clinico no
metabolismo dos medicamentos.

Abordagem Clinica
Pacientes com BMI > 50 kg/m, uma gasometria arteria
pode ser util para detectar OHS. Screening para OSA
muito importanta para este grupo de pacientes. Estudos
estimam que mais de 70% destes pacientem apresentam
OSA. Pacientes com obstruao de vias aerias superiores
so mais dificeis de ventilar com mascara. Tambem tem
maiores taxas de intubaao dificil e insuficiencia
respiratoria pos operatoria. Testes de funao pulmonar
provvel para demonstrar um padro de respirao
restritiva. No entanto, dada a mecnica respiratria
marginais associados obesidade, qualquer defeito
obstrutiva potencial reversvel deve ser diagnosticada e
tratada no pr-operatrio.

Abordagem Clinica
OSA quando presente tem um efeito significativo na
saude cardiovascular. Episodios frequentes de apneia
durante o sono leva a uma repetida desaturaao de
oxigenio e despertar durante a noite. HAS, arritmias,
eventos coronarinos agudos, ICC, e morte subita.
Pacientes com risco aumentado para OSA devem fazer
uma polissonografia antes da cirurgia. Pacientes em
uso de CPAP diminuem avasoconstricao pulmonar por
hipoxia e tambem diminuem o risco cardiovascular.
pacientes devem ser instrudos a trazer os seus
dispositivos CPAP com eles no dia da cirurgia para
utilizao na sala de recuperao e toda a sua
permanncia no hospital

Curso Intra-operatorio
Uma abordagem cuidadosa para introduo e
intubao essencial em pacientes obesos
mrbidos. Os doentes devem ser colocados na
posio apropriada cheirar, a fim de facilitar a
intubao. quando os pacientes obesos deitado, o
excesso de tecido mole e tecido mamrio pode
deslizar para cima em direo ao seu pescoo,
interferindo com a ventilao com mscara e
intubao. elevando os ombros cria uma rampa,
permitindo que o excesso de tecido a cair
caudalmente, afastando-se das vias areas do
paciente

Curso Intra-operatorio
A saturacao de oxigenio cai rapidamente em pacientes
obesos durante periodos de apneia. isto devido, em
parte, diminuio da capacidade funcional residual em
pacientes obesos, bem como a sua aumento do dbito
cardaco e do consumo de oxignio devido sua grande
massa corporal. Pre oxigenaao adequada antes da
intubao, oferecer oxigenio a 100% durante 3 a 4 minutos
A ventilaao com mascara tambem esta prejudicada
nestes pacientes, em particular com presenca de OSA, por
causa do exesso de tecido frouxo
particularmente importante para documentar
exaustivamente a facilidade de, tcnicas utilizadas para a
ventilao ea intubao