Asma

Una visin practica

Asma

Enfermedad inflamatoria crnica de la va area en la que participan

muchas clulas y elementos celulares, en particular clulas cebadas,
eosinfilos, linfocitos T, macrfagos, neutrfilos y clulas epiteliales.

En personas susceptibles esta inflamacin causa episodios recurrentes

de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, en especial en las noches
y en las primeras horas de la maana.

Estos episodios estn usualmente asociados con obstruccin difusa y

variable del flujo areo, que suele ser reversible, ya sea en forma
espontnea o con tratamiento.

La inflamacin tambin produce un aumento de la hiperreactividad

bronquial existente a diversos estmulos.
Expert Panel Report 2, 1997

Asma

Definicin
Enfermedad respiratoria crnica caracterizada por una
inflamacin de las vas areas, hiperrespuesta frente a una
amplia variedad de estmulos y obstruccin bronquial
reversible.

La muerte y otras sorpresas

Mario Benedetti
La primera vez que uno experimenta un cuadro de asma,
cree por supuesto que lleg la hora final. Despus uno
se acostumbra, sabe que tras esa falsa agona
sobrevendr la bocanada salvadora, y entonces deja
de ponerse nervioso, de araar empavorecidamente
las sbanas, de abrir los ojos con desesperacin.
Pero la primera vez basta advertir, con el correspondiente
pnico, que el ritmo de espiraciones e inspiraciones se
va haciendo cada vez ms dificultoso y entrecortado,
para de inmediato calcular que llegar un instante en
que los bronquios clausuren su ltima rendija y
sobrevenga la mortal, definitiva asfixia.

Asma

Asma
Episodios recurrentes de sntomas
MAS DURANTE

Sibilancias
Opresin torcica
Disnea
Tos

Madrugada
Ejercicio
Catarro
Estrs

O AL INHALAR
Polvo casero
Caspa animal
Humo de cigarro

Asma
Inflamacin crnica de trquea y bronquios
Clulas cebadas
Eosinfilos
Linfocitos T
Macrfagos
Neutrfilos
Clulas
epiteliales

MLTIPLES
MEDIADORES
QUIMICOS

Asma
Sospecharla
Antecedentes familiares de asma o alergia.
Historia previa de atopia, rinitis, conjuntivitis o dermatitis.
Tabaquismo activo o pasivo y ambientes contaminados.
Sntomas tras la exposicin a polvo, polen, animales,
sensibilizantes ocupacionales, infeccin respiratoria,
ingesta de frmacos (aspirina, otros AINE, bloqueadores
beta), ejercicio fsico y cambios climticos.
Periodicidad y gravedad de los sntomas.

Asma
Indicios Clave para Diagnosticarla
Historia de cualquiera de los siguientes sntomas:
Tos
Sibilancias recurrentes
Dificultad respiratoria recurrente
Opresin en el pecho recurrente
Los sntomas ocurren o empeoran durante la noche,
despertando al paciente
Los sntomas ocurren o empeoran en la presencia de
ejercicios, Infecciones vrales, Animales con pelaje, caros domsticos del
polvo, humo, polen, cambios de temperatura, substancias qumicas en
aerosol, medicamentos como aspirina y beta bloqueadores

Asma
Confirmacin diagnstica
Espirometra forzada con prueba broncodilatadora (PBD).
Espirometra forzada.
Prueba broncodilatadora.
Variabilidad del flujo espiratorio mximo (FEM).
Pruebas de broncoprovocacin o broncoconstriccin.

Typical Spirometric (FEV11)

Tracings
Volumen
Volumen
FEV
FEV11
Normal Subject
Asthmatic (After Bronchodilator)
Asthmatic (Before Bronchodilator)

3
4
Time (sec)

Note: Each FEV1 curve represents the highest of three repeat measurements

Asma

Radiografa de trax
Hiperinsuflacin pulmonar
con silueta cardiaca pequea

Radiografa de trax

Asma

Evaluar las complicaciones

Fractura de costillas
Neumomediastino
Atelectasia
Neumona

Asma

Radiografa de trax
Diagnstico diferencial

Cuerpos extraos
Compresin extrnseca
Insuficiencia cardiaca congestiva

Asma

Diagnstico diferencial
Inflamatorio o inmunolgico

Anafilaxis
Edema larngeo
Epiglotitis
Sarcoidosis endobronquial
Vasculitis
TEP

Asma

Diagnstico diferencial
Edema de las vas respiratorias

Insuficiencia cardiaca congestiva

Asma
Desencadenantes
Infecciones vrales
Alergenos
Humo de tabaco
Contaminacin
Ejercicio
Irritantes qumicos
Medicamentos (aspirina y beta bloqueadores)

Asma

A quines afecta?
Cualquier edad
Cualquier sexo
Cualquier condicin econmica
Cualquier sitio de residencia

Worldwide
Variation in
Prevalence of
Asthma
Symptoms
International Study of
Asthma and Allergies in
Children (ISAAC)
Lancet 1998;351:1225

Asma
Algunos datos de Estados Unidos
15 millones la padecen
5 millones son menores de 18 aos
En 1994 la prevalencia fue de 5.4%
La prevalencia se incremento en un 75% en relacin a 1980
(en nios menores de 5 aos fue de 160%)

Asma
Algunos datos de Estados Unidos
Causa 5,000 muertes cada ao
500,000 de hospitalizaciones cada ao
2,000,000 de atenciones en los servicios de urgencias

Asma
Algunos datos de Estados Unidos
6 billones de dlares el costo anual
10 millones de das escolares perdidos por ao
La atencin de padres disminuye la productividad de los
mismos con una perdida anual de 1 billn de dlares
11.3 billones de dlares de costos directos e indirectos por
ao
2% de los gastos en salud los consumen los asmticos
especialmente en medicamentos

Asma

Mark Spitz

Asma
Cathy Freeman

Asma

Che Guevara

Asma

Florence Griffith-Joyner

Asma

Clasificacin

Se basa en los das con sntomas, frecuencia de molestias nocturnas,

medicin del flujo espiratorio mximo FEM o VEF1, y la variabilidad de
los mismos
La clasificacin de un paciente en particular puede cambiar a travs del
tiempo y una exacerbacin puede ocurrir en cualquier nivel.

Asma
Flujo espiratorio mximo FEM

Asma
Flujo espiratorio mximo FEM

Flujometro

Asma
Das con sntomas
Nivel 1:
2 por semana
Asma leve intermitente

Clasificacin
Noches con sntomas

2 por mes

VEF1 (% de lo esperado)

80 +

Asma
Das con sntomas
Nivel 1:
2 por semana
Asma leve intermitente
Nivel 2:
3-6 por semana
Asma leve persistente

Clasificacin
Noches con sntomas

VEF1 (% de lo esperado)

2 por mes

80 +

3-4 por mes

80 -

Asma
Das con sntomas
Nivel 1:
2 por semana
Asma leve intermitente
Nivel 2:
3-6 por semana
Asma leve persistente
Nivel 3:
diario
Asma moderada persistente

Clasificacin
Noches con sntomas

VEF1 (% de lo esperado)

2 por mes

80 +

3-4 por mes

80 -

5 + por mes

60 a 80

Asma
Das con sntomas
Nivel 1:
2 por semana
Asma leve intermitente
Nivel 2:
3-6 por semana
Asma leve persistente

Clasificacin
Noches con sntomas

VEF1 (% de lo esperado)

2 por mes

80 +

3-4 por mes

80 -

Nivel 3:
diario
Asma moderada persistente

5 + por mes

Nivel 4:
continuos
Asma severa persistente

frecuente

60 a 80

60 -

Asma

Tratamiento

Asma

Tratamiento
Durante siglos se considero
como una ENFERMEDAD
ESPASTICA.
En ese tiempo dominaba el
tratamiento de los episodios
peridicos del broncoespasmo

Actualmente se da ms
importancia al proceso
INFLAMATORIO y en
consecuencia a la
prevencin de la crisis

Asma
Concepto de

Respuesta temprana
y
Respuesta tarda

Sin tratamiento

V
E
F 10
%

de

20

30
0

4
5
HORAS

Respuesta temprana
.

V
E
F 10
%

de

20

Con B agonista inhalado

Sin tratamiento

30
0

4
5
HORAS

V
E
F 10
%

Respuesta tarda

de

20

Con esteroide inhalado

Sin tratamiento

30
0

4
5
HORAS

V
E
F 10
%

de

20

Con esteroide inhalado

Sin tratamiento

Con B agonista inhalado

30
0

4
5
HORAS

Asma
Objetivos del tratamiento
Sntomas crnicos mnimos (idealmente ninguno)
Mnimos episodios agudos
No visitas a Urgencias
Mnima necesidad de un beta 2 agonista PRN
No limitacin en las actividades, incluyendo ejercicio
Variabilidad del PFE <20%
Funcin pulmonar lo ms cercano a lo normal
Efectos secundarios mnimos (o ninguno) con el medicamento

Asma
Tratamiento farmacolgico
Broncodilatadores

Antiinflamatorios

Beta 2 agonistas

Corticoesteroides

Anticolinergicos

Cromonas

Teofilinas

Modificadores de leucotrienos

Asma
Broncodilatadores
Beta 2 agonistas

Accin corta

Accin prolongada

Fenoterol

Salmeterol

Salbutamol

Formoterol

Terbutalina

Asma
Broncodilatadores
Anticolinergicos
Bromuro de Ipratropio

ATROVENT

Bromuro de Tiotropio

SPIRIVA

Asma
Broncodilatadores
Teofilinas
De accin corta
De accin prolongada

Asma
Antinflamatorios
Corticoesteroides
Beclometasona
Fluticasona
Budesonida
Triamcinalona
Ciclesonida (alvesco)

Cromoglicato de sodio
Cromolin

Nedocromil
Nedocromil de sodio

Asma
Antiinflamatorios
Modificadores de leucotrienos
Montelukast (Singulair)
Zafirlukast

(Accolate)

Pranlukast

(Azlaire)

Zileuton

Asma
Recomendaciones generales
Los pacientes deben iniciar el tratamiento en el nivel ms acorde con
la severidad de su condicin
Establezca el control tan pronto sea posible, luego disminuya el
tratamiento a la medicacin mnima necesaria para mantener el
control
Un curso de recuperacin con esteroides orales puede ser necesario
en cualquier momento y en cualquiera de los niveles
Los pacientes deben evitar o controlar los factores desencadenantes
Cualquier terapia debe incluir la educacin del paciente

Asma
Tratamiento mdico
Los corticoesteroides inhalados son los mejores
preventivos a largo plazo
Un curso corto de esteroides orales (7 a 10 das )
pueden ser necesarios en cualquier nivel para un
control adecuado
Revise el tratamiento cada 3 meses

Asma
Das con sntomas
Nivel 1:
2 por semana
Asma leve intermitente

Tratamiento
Noches con sntomas

2 por mes

VEF1 (% de lo esperado)

80 +

Asma
Nivel 1 Intermitente leve
Preventivo a largo plazo
No es necesario

Alivio Rpido
Beta 2 agonistas inhalado de
accin corta

Asma
Das con sntomas
Nivel 1:
2 por semana
Asma leve intermitente
Nivel 2:
3-6 por semana
Asma leve persistente

Tratamiento
Noches con sntomas

VEF1 (% de lo esperado)

2 por mes

80 +

3-4 por mes

80 -

Asma
Nivel 2 Persistente leve
Preventivo a largo plazo
Corticoesteroides inhalados
Agregar broncodilatador de
accin prolongada

Considerar
modificadores de
leucotrienos

Alivio Rpido
Beta 2 agonistas inhalado de
accin corta

Asma
Das con sntomas
Nivel 1:
2 por semana
Asma leve intermitente
Nivel 2:
3-6 por semana
Asma leve persistente
Nivel 3:
diario
Asma moderada persistente

Tratamiento
Noches con sntomas

VEF1 (% de lo esperado)

2 por mes

80 +

3-4 por mes

80 -

5 + por mes

60 a 80

Asma
Nivel 3 Persistente moderada
Preventivo a largo plazo
Corticoesteroide inhalado
Broncodilatador de accin
prolongada
Modificadores de leucotrienos,
especialmente en pacientes
sensibles a aspirina y para
prevenir asma del ejercicio

Alivio Rpido
Beta 2 agonistas inhalado de
accin corta

Asma
Das con sntomas
Nivel 1:
2 por semana
Asma leve intermitente
Nivel 2:
3-6 por semana
Asma leve persistente

Tratamiento
Noches con sntomas

VEF1 (% de lo esperado)

2 por mes

80 +

3-4 por mes

80 -

Nivel 3:
diario
Asma moderada persistente

5 + por mes

Nivel 4:
continuos
Asma severa persistente

frecuente

60 a 80

60 -

Asma
Nivel 4 Persistente severa
Preventivo a largo plazo
Corticoesteroide inhalado
Broncodilatador de accin
prolongada
Modificadores de leucotrienos
Corticoesteroides orales

Alivio Rpido
Beta 2 agonistas inhalado de
accin corta

Asma
Terapia Farmacologica
Controladores

Rescatadores

Corticoesteroides inhalados
Corticoesteroides sistmicos
Cromoglicato de Sodio
Nedocromil sdico
Teofilinas
Beta 2 agonistas de accin
prolongada
Antialergicos
Modificadores de leucotrienos

Beta 2 agonistas de accin corta

inhalados
Corticoesteroides sistmicos
Anticolinergicos
Beta 2 agonistas de accin corta
orales
Teofilinas de accin corta

Asma
Tratamiento no farmacolgico
Medidas de control ambiental
1. Evitar exposicin a neumoalergenos en pacientes sensibilizados:
Plenes:
caros:
Animales domsticos:
2. Consejo antitabaco.
3. Evitar frmacos desencadenantes de crisis
Inmunoterapia
Ejercicio fsico

Asma

Asma

Asma

Asma

Asma
Inmunoterapia

Asma

Pronostico en el nio

Si es leve intermitente 50% sano a los 21

aos
Si es leve y moderada 70% seguir siendo
asmtico pero el 70% estar mejor
Un ao asintomtico
en 10 aos

33%

de recada

Asma

Asma

Asma

Asma

Asma
Espaciadores o aerochamber

Asma

Asma
Micronebulizadores

Asma

Asma
Preguntas a realizar en el seguimiento de los
pacientes para valorar el control de su
enfermedad.
Ha tenido sntomas durante el da o la noche?
Ha tenido crisis? Ha acudido a urgencias?
Ha precisado ms medicacin?
Ha dejado su actividad laboral, escolar, etc.?
Ha limitado su esfuerzo fsico?
Ha disminuido su flujo espiratorio mximo?
Ha tenido algn problema con la medicacin?

Asma
Razones de porque puede fallar su control

El paciente no siempre de adhiere al plan de tratamiento

Tcnica inadecuada en el uso de medicamentos
Enfermedad coexistente (sinusitis, RGE, etc.)
Barreras psicosociales o familiares
Necesidad de incremento temporal de medicacin
antiinflamatoria (ej curso corto de esteroides)

15 de julio 2003
El bloqueador Xolair (omalizumab) para uso subcutneo fue aprobado por
la Administracin de Drogas y Alimentos (FDA) de Estados Unidos para el
tratamiento de asma persistente, de moderada a severa, en adultos y
adolescentes mayores de 12 aos.
Es el primer anticuerpo teraputico humanizado para el tratamiento del asma
y la primera terapia diseada para dirigirse a los anticuerpos, una causa
subyacente clave de los sntomas de asma que tiene un componente
alrgico.

Asma

La solucin
La muerte y otras sorpresas
Mario Benedetti
CUR - HINAL

Asma

Perspectivas en el tratamiento

Metrotexate
Sales de oro
Trolandomicina
Antagonistas del calcio
Bloqueadores de eosinofilos
Modificadores de CD4
Ciclosporina
Antagonistas de IL-5
FNT

Prxima sesin
Apnea del sueo