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PEDIATRA 2015-20

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA


Grupo 9

DEFINICION
Las guas sobre la ICA que conjuntamente la American Heart Association
(AHA) y la American College of Cardiology (ACC) publicaron en el 2013,
definen a la insuficiencia cardiaca (IC)

como un complejo sndrome clnico que resulta


por cualquier anomala estructural o funcional
que impide la habilidad del ventrculo para
llenarse
de
sangre
o
expulsarla
Es
frecuentemente causada, pero no siempre, por la
falla de la contractilidad del miocardio

EPIDEMIOLOGIA

Se ha estimado que la ICC inicia


antes de un ao de edad en
aproximadamente 90% de los
lactantes y nios que desarrollaran
el desorden en la edad peditrica, y
la mayora de estos pacientes estn
por debajo de los 6 meses de edad.

ETIOLOGIA
Edad

Causa ms frecuente

Prenatal o fetal

Anemia grave
Taquicardia supraventricular
Bloqueo auriculoventricular completo

RN prematuro

Sobrecarga de lquidos
Conducto arterioso persistente
Comunicacin interventricular
Cor pulmonale
Hipertensin

Edad

Causa ms frecuente

Recin nacido a trmino

Sobrecarga de lquidos
Conducto arterioso persistente
Comunicacin interventricular
Cor pulmonale
Hipertensin

Lactante-preescolar

Cortocircuito cardaco de izquierda a derecha


Hemangioma
Arteria coronaria izquierda anmala
Miocardiopatas metablicas
Hipertensin aguda
Taquicardia supraventricular
Enfermedad de Kawasaki
Miocarditis vrica

Edad
Nio-adolescente

Causa ms frecuente

Fiebre reumtica
Hipertensin aguda
Miocarditis vrica
Tirotoxicosis
Hemocromatosis-hemosiderosis
Tratamiento del cncer
Anemia de clulas falciformes
Endocarditis
Cor pulmonale
Miocardiopata

FISIOPATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA


CONGESTIVA

INSUFICIENCIA
CARDIACA
DETERMINANTES
DEL GASTO
CONGESTIVA
(ICC)

CARDIACO:
GC= VOL. SISTLICO X FC
1. Precarga: volumen al final de la distole que ser impulsado en la
siguiente contraccin cardiaca. Refleja el estado de volemia del paciente y
afecta directamente a la funcin cardiaca a travs de la ley de FrankStarling.
2. Poscarga: es la fuerza que se opone a la eyeccin ventricular.
3. Contractibilidad: fuerza de la contraccin ventricular independiente de
la precarga.
4. Frecuencia cardiaca: se relaciona directamente con el gasto cardiaco y
Frecuencia
tiene una importancia mayor
cuanto ms pequeo sea el nio

Caraca

Poscarga

GASTO CARDIACO

Contractibilida

Precarga

Fisiopatologa
X
Contractibilidad
precarga
volumen telediastlico
remansamiento retrgrado

fraccin de eyeccin

hipoperfusin generalizado
Mecanismos compensatorios

fraccin de eyeccin

hipoperfusin generalizado

cronotrpicos e inotrpicos + receptor


gasto cardiaco

noradrenalina
noradrenalina

disminucin del llenado arterial


tono simptico mediado por barorreceptores

hipertrofia

remodelacinn de la arquitectura
funcin de bomba
sobrecarga de calcio

sistema
sistema renina
renina angiotensina
angiotensina aldosterona
aldosterona
remodelacin directa de la arquitectura
cardiaca

pptido
pptido natriurtico
natriurtico atrial
atrial (o
(o cerebral
cerebral (BNP))
(BNP))

apoptosis

vasoconstriccin arterial y venoconstriccin


precarga

peor pronstico

poscarga

MANIFESTACIONES CLNICAS

MANIFESTACIO
NES CLINICAS

Estado contrctil del miocardio


Principal factor de rendimiento
cardiaco
Reducido
50%
:
aparecen
primeros sntomas

Intensidad:
Causa
Edad del nio
Primeras manifestaciones:
o Disnea
o Taquicardia
o Sudoracion
o Palidez
Posteriormente aparece:
o Frialdad
o Hipotensin
o edemas
o Oliguria
o Debilidad
o Fatiga
o Confusin mental

Signos y sntomas observados al ingreso


Sudoracin

24%

Cianosis

42%

Tiraje

59%

Latido ventricular derecho

60%

Disnea

70%

Soplo

84%

Hepatomegalia

100%

Taquicardia

100%

Polipnea

100%

BASICOS PARA ICC


TAQUICARDIA

POLIPNEA

CARDIOMEGALIA

HEPATOMEGALIA

OTROS SINTOMAS

GALOPE

FATIGA

EDEMA

SUDORACION

OLIGURIA

Pulsos y P.A disminuidos

Color gris- cianticos extremidades.

Frialdad piel

Confusin

Excitabilidad

La clase funcional en nios mayores de 14 aos puede ser evaluada de acuerdo a la clasificacin de la
New York Heart Association, antes descrita.

La suma de los puntos resultan en un score clnico (rango de 0 a 12 puntos), con el mximo score
correspondiente a una falla cardaca severa.

DIAGNSTICO
Brito Martinez, Henry Jos

Para abordar el aspecto diagnstico es til el


siguiente Sistema

Criterios Diagnsticos

Estudios Complementarios

Diagnstico Etiolgico

Diagnstico Diferencia

Cardiomegalia

Taquicardia

DX
Hepatomegalia

Tambin:
Se aplica la Clasificacin NYNA
Grado 1

Sin sntomas a la AF habitual

Grado 2

Sntomas a la AF moderada

Grado 3

Limitacin marcada de la AF

Grado 4

Sntomas persistentes en
reposo

Polipnea

Pueden llevar al diagnstico con


alguna precocidad, incrementando
las posibilidades teraputicas.
Constituyendo verdaderos
signos de alarma.

Pero en pediatra no es til.


Por que los nios experimentan
el fallo cardiovascular en los
primeros meses de vida.

Ecocardiograma
con Doppler
Radiografa de
trax
1. Relacin fuerza
Velocidad.
2. Mediciones
de
intervalos sistlicos
3. Velocidad
de
acortamiento
mxima.
4. Funcin Diastlica
5. Flujo A V
6. Fraccin
de
Eyeccin

Laboratorio
EKG
pH
AGA
1.
2.
3.
4.
5.

Hcto
Na+
K+
Ca2++
Protenas sricas

Manejo hdrico
Valoracin
hemodinmica
Vigilancia y
Control

Concentraciones Plasmticas de Pptido natriurtico biomarcador til


en el Dx de IC.

Diagnstico Etiolgico
1. Anamnesis
2. Examen Fsico
3. Estudios
Complentarios
4. Ecocardiografa

Permiten conocer la etiologa


en la mayor parte de los
casos. Ejemplo:
o CC por cortocicuito a nivel
del tabique interventricular
o Coartacin Aortica
o Estenosis Aortica
o IC por anemia
o IC por hipercalcemia
o IC por hipoglicemia
o HTA
o Bradicardia

Permitiendo un mejor manejo teraputico

Diagnstico Diferencial

Excesivo
Trabajo
Respiratorio

Disnea

Insuficiencia
Respiratoria

Neumona, asma, obstruccin de vas respiratorias


altas, distres respiratorio, sepsis, lesin
neurolgica, hipoglucemia e hipocalcemia

EDEMA

Sndrome nefrotico, insuficiencia


renal, malnutricin, edema
angioneurotico, mixedema,
triquinosis y tratamiento con CIO

TRATAMIENTO

Correccin del VO2


FISIOPATOLGICO
Aumento del DO2
TRATAMIENTO
Correccin de causa
determinante
ETIOLGICO
Manejo de causas
precipitantes

Claveria, C. y cols. Insuficiencia Cardaca. En: Paris, Snchez, Beltramino y cols. Menenghello Pediatra, 6a edicin, ed. Panamericana, 2013; p. 1299-300.

Correccin del VO2 inadecuado

Aporte calrico 150 160 kcal/kg/da

La restriccin de sal y lquidos no est indicada en lactantes. Se recomienda el


uso de diurticos.

En nios mayores, reducir ingesta de sal a 0.5 g/da.

Tratamiento de enfermedades concomitantes (hipertiroidismo, sepsis)

En ICC reagudizada o descompensada, considerar ventilacin mecnica.


Mantener reclinacin de 30.

Claveria, C. y cols. Insuficiencia Cardaca. En: Paris, Snchez, Beltramino y cols. Menenghello Pediatra, 6a edicin, ed. Panamericana, 2013; p. 1299-300.

Aumento de la DO2

Control de la FC
Aumento de la FE

Tratamiento farmacolgico

Alivio sintomtico

Aumento de la fraccin de eyeccin

Acortamiento de la estancia hospitalaria

Disminucin de la mortalidad

DIURTICOS

Control de la congestin venosa sistmica y pulmonar, disminucin de la


precarga y efecto indirecto sobre la contractilidad

Recomendados en pacientes con retencin de fluidos asociada a


disfuncin ventricular (estadio C) y FE baja o conservada
Clase I, Nivel de Evidencia C

El control de la hipertensin asociada ralentiza la progresin de la ICC.


Clase IIa, Nivel de Evidencia C

Kirk et al. The International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for the management of pediatric heart failure: Executive summary . The Journal
of Heart and Lung Transplantation; 2014, 33(9): 888-905.

DIURTICOS

Clase I, Nivel de Evidencia C


Kirk et al. The International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for the management of pediatric heart failure: Executive summary . The Journal of Heart and
Lung Transplantation; 2014, 33(9): 888-905.

INOTRPICOS: DIGITLICOS

Alivio sintomtico en ICC con FE baja


Clase IIa, Nivel de Evidencia C

No recomendados en disfuncin asintomtica del VI


Clase I, Nivel de Evidencia C

No recomendados en ICC con FE conservada, salvo indicacin


adicional (ej. arritmia)
Clase III, Nivel de Evidencia C

Kirk et al. The International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for the management of pediatric heart failure: Executive summary . The Journal
of Heart and Lung Transplantation; 2014, 33(9): 888-905.

INOTRPICOS: DIGITLICOS

Niveles teraputicos: 2,8 1,9 ng/ml en lactantes y 1,3 0,4 ng/ml en nios mayores.

Intoxicacin digitlica: anorexia, nuseas, vmitos, alteraciones del ritmo

INOTRPICOS: CATECOLAMINAS e INH. DE FDE III

Indicados en IC AGUDA, reagudizacin de ICC crnica o shock cardiognico

Catecolaminas: dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalina

No indicados en ICC crnica.

Clase I, Nivel de Evidencia C

Inhibidores de FDE III: milrinona, amrinona

No indicados en ICC crnica, salvo indicacin asociada (ej. Hipertensin pulmonar)


Clase I, Nivel de Evidencia C

Kirk et al. The International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for the management of pediatric heart failure: Executive summary . The Journal
of Heart and Lung Transplantation; 2014, 33(9): 888-905.

INHIBIDORES DE ECA

Tratamiento de disfuncin sintomtica del VI con FE baja (estadio C)

Tratamiento de la disfuncin asintomtica del VI (estadio B)


Clase I, Nivel de Evidencia B

Mejoran la FE, los sntomas y la supervivencia; reducen el remodelado y la


sobrecarga.

No recomendados en ICC con FE preservada, salvo indicacin asociada (ej.


HTA)

Clase IIb, Nivel de Evidencia C

Kirk et al. The International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for the management of pediatric heart failure: Executive summary . The Journal
of Heart and Lung Transplantation; 2014, 33(9): 888-905.

INHIBIDORES DE ECA

En ICC avanzada, iniciar despus de la estabilizacin con diurticos y


simultneamente al retiro de inotrpicos. La dosis puede incrementarse en 3
a 10 das.
Clase I, Nivel de Evidencia B

Pautas:

Captopril: 0.1 0.6 mg/kg/d en 2 dosis; mayores: 12 mg/kg/d

Enalapril: alternativa para mayores de 2 aos. 0.04-09 mg/kg/12-24 h

Presentation, Diagnosis, and Medical Management of Heart Failure in Children: Canadian Cardiovascular Society Guidelines. Canad J Card, 2013, 29: 1546.

Betabloqueadores

Indicados en disfuncin sistlica del VI, sintomtica o asintomtica.


Iniciar con dosis bajas
Clase IIa, Nivel de Evidencia B

Contraindicados en descompensacin aguda

Mejoran la sobrevida, revierten el remodelado del VI y reducen la fibrosis


miocrdica.

Kirk et al. The International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for the management of pediatric heart failure: Executive summary . The
Journal of Heart and Lung Transplantation; 2014, 33(9): 888-905.

Betabloqueadores

Pautas teraputicas:

Carvedilol: 0.09 mg/kg/12 h, aumento gradual a 0.36 y 0.75 mg/kg o hasta una
dosis mxima de 50 mg/d

Bisoprolol: iniciar con 1.25 mg/d, aumento cada 2-4 semanas; mx: 10 mg/d

Metoprolol CR/XL: 1 mg/kg/d; no exceder de 2 mg/kg/d

Moro, Mlaga, Madero y cols. Cruz Tratado de Pediatra, 11a ed. Editorial Panamericana, p. 1605

Recomendaciones generales
Estadio

Intervencin teraputica

Ninguna

IECA

IECA, BB, digoxina, diurticos VO

Inotrpicos + diurticos IV
Soporte circulatorio mecnico, trasplante

Presentation, Diagnosis, and Medical Management of Heart Failure in Children: Canadian Cardiovascular Society Guidelines. Canadian
Journal of Cardiology, 2013, 29: 1535-48.

Presentation, Diagnosis, and Medical Management of Heart Failure in Children: Canadian Cardiovascular Society Guidelines. Canad J Card, 2013, 29: 1546.

Efectos del tratamiento farmacolgico sobre la curva de Frank-Starling en pacientes con ICC. De: Claveria, C. y cols. Insuficiencia Cardaca. En: Paris, Snchez,
Beltramino y cols. Menenghello Pediatra, 6a edicin, ed. Panamericana, 2013; p. 1300.

ICC
ICC sin
sin disfuncin
disfuncin
ventricular
ventricular

Sobrecarga
Sobrecarga de
de
volumen
volumen

Cortocircuito
Cortocircuito I-D
I-D

Insuficiencia
Insuficiencia
valvular
valvular

Correccin
Correccin
IECA +
+ diurticos
diurticos
IECA
+/+/- Digoxina
Digoxina

Correccin
Correccin
IECA
IECA +
+ diurticos
diurticos

Sobrecarga
Sobrecarga de
de
presin
presin

Izquierda
Izquierda
(estenosis
(estenosis
artica,
artica,
coartacin)
coartacin)

Derecha
Derecha
(estenosis
(estenosis
pulmonar,
pulmonar, Fallot)
Fallot)

Correccin
Correccin quirrgica
quirrgica o
o percutnea
percutnea
BB
BB si
si HTA
HTA o
o estenosis
estenosis infundibular
infundibular

ICC con disfuncin


ventricular

Sin
Sin cardiopata
cardiopata
estructural
estructural

Miocardiopata
Miocardiopata
primaria
primaria

1
1..

IECAs
IECAs +
+ diurticos
diurticos
2.
2. Digoxina
Digoxina
3.
3. BB
BB
4.
4. TRC
TRC
5.
5. Trasplante
Trasplante

Miocardiopata
Miocardiopata
secundaria
secundaria

1.
1. Tratar
Tratar la
la causa
causa
2.
IECAs
+
diurticos
2. IECAs + diurticos
3.
3. Digoxina
Digoxina
4.
4. BB
BB
5.
TRC
5. TRC
6.
Trasplante
6. Trasplante

Con
Con cardiopata
cardiopata
estructural
estructural

CC
CC compleja
compleja con
con
disfuncin
primaria
disfuncin primaria

CC
CC corregida
corregida o
o paliada
paliada
con
disfuncin
con disfuncin tarda
tarda

1.
1. IECAs
IECAs +
+ diurticos
diurticos
2.
2. Digoxina
Digoxina
3.
3. BB
BB
4.
4. TRC
TRC
5.
5. Trasplante
Trasplante