CNCER DE

OVARIO EPITELIAL
Nazarena Seplveda Henrquez
Internado Gineco- obstetricia
Agosto 2015

Introduccin
Chile en las ultimas dcadas ha presentado una transicin epidemiolgica
caracterizada por un aumento de las enfermedades no transmisibles entre ellas el
cncer.
El ao 2009 segn INE el fallecimiento por cncer fue la segunda causa de muerte
(25%) tras de las enfermedades cardiovasculares ( 28%).
La mortalidad del cncer ginecolgico se relaciona con la edad de la mujer, a mayor
edad mayor riesgo de mortalidad
Otro factor que incide en el mayor riesgo oncolgico de la poblacin es la
transicin de pas en desarrollo que ha llevado consigo una serie de cambios en su
rgimen alimentario y modo de vida . Por ejemplo: obesidad, sedentarismo ,
tabaquismo, DM todos son factores de riesgo para cncer ginecolgicos .

Objetivos
Conocer
importancia mdico
legal de las
patologas GES

Incorporacin al
conocimiento
ginecolgico
general de la
patologa GES CAOE

Conocer sospecha
diagnstica, manejo
y etapificacin

Adecuado manejo y
derivacin del CAOE

Etapificacin
quirrgica
Rol QT en etapas
avanzadas

Caso Clnico
Nombre: Nelda Toledo Vejar
Edad: 45 aos
Antecedentes mrbidos: (-)
Antecedentes quirrgicos: Ooforectoma derecha por quiste ovrico roto en 2005 (no
se encontr Biopsia)
Alergias: (-)

Resumen Historia:
Paciente consulta el 17-07-15 en SU del Hospital de Victoria.
MC: dolor abdominal difuso asociado a vmitos y distensin abdominal. Poli
consultante.
Evaluada por Gineclogo y Cirujano.
Ingresa a pabelln con diagnstico de obstruccin intestinal.

Laparotoma
exploradora
Hallazgos intra operatorios:
- Ascitis 4 lts no se describe en protocolo toma de citolgico.
- Se describe tu ovario avanzado no describe lateralidad , tamao ni
caractersticas macroscpicas.
- Descripcin realizada por Cirujano tumor de ovario avanzado, metstasis
hepticos, ascitis de 4 lt y carcinomatosis peritoneal.
- No se describe realizacin de biopsias tumorales ni citorreduccin. Al parecer
biopsias corresponde a epipln.

Caso Clnico
Estudio:
Marcadores Tumorales: Ca 125: 1320 ; Alfafetoproteina:1.1; CEA: <0.50
TAC abdomen y pelvis (22-07-15): Lesin qustica compleja de aspecto neoplsico en
cavidad plvica de probable origen anexial, ascitis multiloculada, nefritis intersticial y
esteatosis heptica.
Colonoscopa(24-07-15): masa extrnseca de sigmoides distal y recto superior sin
compromiso mucoso.
Biopsia histolgica (27-07-15): Metstasis de Ca. Poco diferenciado en tejido
fibroadiposo.
Exmenes de Laboratorio(29-07-15): Hcto: 28%; Hgb: 8.6; GB: 9800; PLQ: 656000
Informe Inmunoqumica (29-07-15): Sugerente de Carcinoma de tipo seroso y apoyan
origen probablemente ovrico.

Qu es el GES?

Garantas Explicitas en Salud

Es un plan integral de salud, que beneficia a todos los asegurados

del FONASA e Isapres, garantizndoles acceso a tratamientos
oportunos, de calidad y con proteccin financiera en las
enfermedades incluidas.
El decreto de Ley N1 del ao 2010 garantiza a 69 patologas
cubiertas por el AUGE con garantas explicitas en salud.
El 11 de Julio del 2013, se incorporaron 11 nuevas garantas del
sistema Auge, quedando en 80 patologas cubiertas.

Cules son las garantas GES?

Acceso
Oportunidad
Proteccin
financiera

Derecho por ley a recibir las prestaciones de salud

garantizadas explicitas en el decreto GES vigente.
Plazo mximo para el otorgamiento de las
prestaciones de salud garantizadas.
La persona beneficiaria cancelar un porcentaje
de la atencin que tiene un tope mximo definido.

Calidad
GES definidas en la Ley N19.966

Cmo se accede al GES?

Ser beneficiario
de FONASA o
ISAPRE

Enfermedad
incluida en el
GES

Cumplir con las

condiciones de
salud y estado
de salud
definido por
cada gua

Atenderse con
profesionales o
en
establecimientos
que determine
FONASA o
ISAPRE

Quin debe
informar al
asegurado de
su calidad de
paciente GES?
El profesional tratante DEBE
informar al paciente de las garantas
del GES.
Realizar IC comit
Oncolgico y/o Policlnico
del dolor

Cncer de Ovario Epitelial

Acceso:

toda beneficiaria con sospecha, con confirmacin y

en tratamiento.

Diagnstico:
Intervencin quirrgica dentro de 30 das desde la sospecha
Confirmacin diagnstica dentro de 30 das desde la ciruga

Tratamiento adyuvante:

dentro de 30 das desde la

indicacin mdica

Seguimiento:
indicacin mdica

primer control dentro de 60 das desde la

GES

Cncer de Ovario
El cncer de ovario se origina de 3 tipos de clulas:
clulas epiteliales
clulas germinales
clulas del estroma

85%

Aproximadamente el
de los casos de cncer
de ovario son del tipo epitelial.

Gua Clnica MINSAL 2013. Cncer de Ovario

Epitelial

Epidemiologa
En el mundo es la 7 causa de muerte en la
mujer
Incidencia 221.7474 casos nuevos/ao
De las causas
ginecolgicas
es la 2 causa
de muerte

En CHILE es la 9 causa de
muerte en la mujer
6.4 por mil mujeres al ao
Promedio de
edad de
presentacin: 55
aos

CAOE corresponde al
85% de los tumores de
ovario

Gua Clnica MINSAL 2013. Cncer de Ovario

Epitelial

Cncer de Ovario epitelial

Alteracin celular que se origina en el tejido proveniente del epitelio celmico.
La transformacin neoplsica puede ocurrir cuando las clulas estn
genticamente predispuestas a la oncognesis y/o expuestas a un agente
oncognico.

Gua Clnica MINSAL 2013. Cncer de Ovario

Epitelial

Fisiopatologa
Los ovarios pueden desarrollar tumores benignos, malignos,
qustico, slido, de tipo epitelial, funcionales y/o teratoma.
Sin embargos los tumores ms frecuentes siguen siendo los NO
neoplsicos, que son consecuencia del crecimiento folicular:
Funcionales
La divisin celular ininterrumpida y la continua regeneracin
del epitelio ovrico con cada ovulacin proporciona la
oportunidad para una mutacin y transformacin maligna.
Apoya esta teora: anovulacin crnica,
lactancia seran factores protectores.

multiparidad

El origen del desarrollo del cncer epitelial es desconocido. Sin

embargo
la
predisposicin
gentica
y
los
agentes
carcinognicos, seran predisponentes.
El cncer de ovario hereditario es aproximadamente 2.5-10 %.
Importancia gen BRCA 1y BRCA 2

Tipos
Histolgicos
Serosos:

formacin papilar difusa bilateral (50%) y

cuerpos de pasamomma (ms frecuente)
Mucinosos: formaciones qusticas multiloculadas,
a veces forman grandes masas. 25% bilaterales
Endometrioides: histolgicamente similar al CA
Endometrial. Bilateral 30-50%.
Hemorragia + Necrosis.
Clulas Claras: Muy mal pronstico,
hemorragia + necrosis. Bilaterales 40%
Brenner: Muy raro, invasin estromal ovrica
Indiferenciado: rpido y metastizante

Gua Clnica MINSAL 2013. Cncer de Ovario

Epitelial

Factores de Riesgo
Menarquia precoz
Menopausia tarda
Factor hereditario cncer ovario- mama
BRCA I y II
Dieta rica en grasas
Tabaquismo
Alcohol
Sobrepeso
Caucsicas

Gua Clnica MINSAL 2013. Cncer de Ovario

Epitelial

Prevencin
primaria
No existen mtodos efectivos de prevencin
o tamizaje descritos en la literatura.

SCREENING

Se debe considerar la historia de cncer de

ovario familiar y portadoras de mutacin
BRCA I y BRCA II (10%).
Pacientes con mutacin del gen BRCA I y II,
se ven beneficiadas de ooforectoma
profilctica.

Las exploraciones rutinarias son

capaces de excluir 1 caso por
cada 10.000 casos de CAOE

Gua Clnica MINSAL 2013. Cncer de Ovario

Epitelial

Presentacin Clnica
Asintomtico en etapas iniciales

Agudo
Derrame pleural
Obstruccin intestinal

NO posee sntomas especficos EL GRAN SIMULADOR

Dolor abdominal o plvico
Baja de peso

Subagudo
Masa anexial

Ascitis
Poliaquiuria
Dispareunia
Fiebre
Rectorragia
Constipacin
Distensin abdominal

70% presenta sntomas 3 meses previo al diagnstico

El 70 % de las mujeres presentan enfermedad
extendida al momento del diagnstico

Uptodate. Epithelial carcinoma of the ovary, fallopian tube, and peritoneum: Clinical features and diagnosis. Jun 2015

Importancia Ecografa en el
estudio de masa anexial
Determinacin: ginecolgica / no ginecolgica
Ginecolgica: origen uterino, ovrico, extra ovrico
Ovrico: criterios benignidad o de sospecha malignidad

Benigno
-

Unilateral
Qustico
Sin tabiques, sin increscencias
Paredes lisas
Regular
Mvil
Sin ascitis

Maligno
Tamao mayor a 10 cm
Bilateral
Slido
Irregular
Tabiques gruesos, con increscencias/
excresencias
- Fijo
- Con ascitis
-

Criterios de malignidad en
Ultrasonografa
No existe ningn criterio exclusivo de benignidad o malignidad.
La combinacin de tres criterios tiene valor predictivo en 40-43%(patrn anecoico,
presencia de septos y excrecencias o increscencias).
Debiera hablarse de criterios orientadores y no de criterios ultrasonogrficos de
malignidad.

CA 125
Glicoprotena de elevado peso
molecular que puede ser producida
por diferentes estructuras
Positivo en 80% de los CAOE
Valor normal: < 35 U/mL

Condiciones benignas en las que se eleva:

Riesgo de malignidad

Condiciones malignas en las que se eleva:

Punto de Cohorte: 200 U/mL

Sensibilidad: 70.6%
Especificidad: 89.3%
Valor PP: 66.1%
Valor PN: 91.1%

PIP
Endometriosis
Embarazo
Menstruacin

Cncer
Cncer
Cncer
Cncer

de
de
de
de

colon
vejiga
pulmn
pncreas

Recomendaciones
Sospechar en: ascitis y/o tumor abdominal plvico palpable o un ovario
palpable en mujer postmenopusica o cuadro no explicado de trastorno
gastrointestinal

Diagnstico diferencial tumor plvico:

Colon redundante
Megacolon
Retencin vesical
Mioma uterino
Quistes para- foros

Abscesos
Cncer de colon
tero bicorne
Embarazo ectpico
Quiste simple de ovario

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Epitelial

Criterios de derivacin a Oncologa Temuco

Pesquisa de masa tumoral anexial fija (por examen fsico) APS GINE GENERAL
Ecografa ginecolgica sospechosa
CA 125 MUY elevado
Ascitis
Evidencia de metstasis

Exmenes e imgenes
ECO TV
TC/RNM
Rx de trax
Marcadores tumorales:
- CA 125
- Bhcg, LDH, alfafetoproteina, CEA tumores germinales
Cistoscopia/rectoscopia
Paracentesis/ Toracentesis

Uptodate. Epithelial carcinoma of the ovary, fallopian tube, and peritoneum: Clinical features and diagnosis. Jun 2015

Confirmacin diagnstica
La confirmacin diagnstica es quirrgica se
realiza por anatoma patolgica (biopsia del
tumor)
Etapificacin es quirrgica, mediante
laparotoma exploradora o laparoscopia
La etapificacin final debe proceder del
comit gineco-oncolgico

Gua Clnica MINSAL 2013. Cncer de Ovario

Epitelial

Etapificacin FIGO
Estadio
I

Tumor confinado a los ovarios

IA

Tumor limitado a un ovario, cpsula intacta, hay tumor en las

superficies externas. No hay clulas malignas en ascitis o en lavado
peritoneal

IB

Tumor limitado a ambos ovarios; (cpsula intacta)o ambas trompas

uterinas. Sin tumor en la superficie ovrica o de la trompa uterina. No
hay clulas malignas en ascitis o en lavado peritoneal

IC

El tumor est limitado a uno o ambos ovarios o trompas uterinas y

cualquiera de las siguientes circunstancias:

IC1

Rotura de cpsula intraoperatoria

IC2

Cpsula rota antes de la ciruga o tumor de superficie ovrica o de la

trompa uterina

IC3

Clulas malignas en ascitis o en lavado peritoneal

Gua Clnica MINSAL 2013. Cncer de Ovario
Epitelial

Etapificacin FIGO
Estadio II

Tumor que compromete uno o ambos ovarios o trompas uterinas con

extensin a la pelvis (bajo el borde de la pelvis sea) o carcinoma
peritoneal primario

IIA

Extensin o implantes en el tero o las trompas de Falopio y/o ovarios

IIB

Extensin o implantes en otros tejidos plvicos

IIC

Extensiones plvicas o implantes (estadio IIA o IIB)con clulas

malignas en ascitis o lavados peritoneales

Gua Clnica MINSAL 2013. Cncer de Ovario

Epitelial

Etapificacin FIGO
Estadio III

Tumor que compromete uno o ambos ovarios con implantes

peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios inguinales o
retroperitoneales tumorales

IIIA1

Metstasis retroperitoneal (linfonodos)microscpica positiva, sea por

citologa o histologa

IIIA1i

Metstasis peritoneal macroscpica mas all de la pelvis, de menos

de 10 mm en su mayor extensin

IIIA1ii

Metstasis peritoneal macroscpica ms all de la pelvis, de mas de

10 mm en su mayor extensin

IIIA2

Compromiso extra plvico microscpico con o sin linfonodos

retroperitoneales

IIIB

Metstasis peritoneal macroscpica mas all de la pelvis de 2 cm o

menos en su mayor extensin, con o sin metstasis retroperitoneales

IIIC

Metstasis peritoneal macroscpica extra plvica. De mas de

2 cm en su mayor extensin o metstasis de los ganglios
linfticos regionales. Incluye extensin a la capsula heptica,
esplnica sin incluir compromiso de su parnquima
Gua Clnica MINSAL 2013. Cncer de Ovario
Epitelial

Etapificacin FIGO
Estadio IV

Tumor que compromete uno o ambos ovarios con metstasis a

distancia (fuera del abdomen) excluyendo metstasis peritoneales

IVA

Derrame pleural con clulas neoplsicas (citologa positiva)

IVB

Metstasis a rganos extra plvicos. Metstasis que

compromete parnquima heptico, son IVB

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Epitelial

Tratamiento
Laparoscopa: para evaluar citorreduccin,
diagnstico, etapificacin y tratamiento
Laparotoma media infraumbulical y supra umbilical
Citologa

Ciruga
Citorreduccin

DEBE quedar consignado en protocolo el residuo tumoral

macroscpico:
ptimo: sin residuo tumoral
Subptimo: >1cm

Exploracin visual y palpatoria exhaustiva de toda

la cavidad abdominal
Histerectoma total
Salpingooforectomia bilateral
Omentectomia infra clica
Linfadenectomia pelviana y periaortica
Biopsias peritoneales aleatorias
Reseccin de implantes
Apendicectoma
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Epitelial

Quimioterapia
Criterios de Ingreso a oncologa
Mdica
- Cncer de ovario epitelial confirmado mediante histologa
- Etapas IAG3, IB G2-G3, II, III, IV de cncer epitelial de ovario
- Histologa de clulas claras en cualquier etapa
- Performance estatus menor o igual a 2
- Funcin heptica y reserva hematolgica normal
- Consentimiento por escrito( previo a inicio de quimioterapia)

Gua Clnica MINSAL 2013. Cncer de Ovario

Epitelial

Quimioterapia
QT para CAOE en estadios I II: beneficios en trminos
de sobrevida a 5 aos
QT para CAOE estadios IIG, III, IV: pacientes deben
recibir terapia combinada incluso por va intraperitoneal
(mejores resultados que va endovenosa con cisplatino y
taxanos)
Para pacientes en etapas avanzadas (III y IV) con
contraindicacin quirrgica por estado general, puede
plantearse QT neo adyuvante (entre 4ta y 6ta semana)
y segn respuesta, QT,PS y ciruga posterior.
Gua Clnica MINSAL 2013. Cncer de Ovario
Epitelial

Pronstico
Se detecta frecuentemente en etapas avanzadas, las cuales tienen mal pronstico y
con sobrevida a los 5 aos entre 5-30%
En Ca de Ovario unilateral (etapa I) logran alta sobrevida de 88% a los 10 aos

Factores pronstico
favorables

< 40 aos
Estadio I, localizado
PS <2
Alto grado de diferenciacin
Volumen tumoral residual < 1 cm

Factores pronsticos desfavorables

Edad avanzada
PS>3
Estadio III- IV
Tumor indiferenciado o poco diferenciado
Residuo tumoral sub ptimo > 2 cm
Metstasis a distancia fuera del abdomen

Gua Clnica MINSAL 2013. Cncer de Ovario

Epitelial

Mdico generalEspecialista
Identificacin de casos sospechosos de CaOE deriva a:
Especialista Gineco-Obstetra o Gineco-Onclogo

Descarta

Sospecha fundada

Comit oncologa ginecolgica

Ciruga
primaria

QT neoadyuvante

Ciruga intervalo
Anatoma patolgica

(-)

Residuo ptimo

(+
)

Ciruga Subptimo

Comit oncolgico
Gua Clnica MINSAL 2013. Cncer de Ovario
Epitelial

Seguimiento

QT