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DENGUE

Evolucin del dengue en las Amricas 19802010


AO 2009
ARGENTINA 26.612
BOLIVIA 82.159
MXICO
165.748
AO 2008
RIO DE JANEIRO COLOMBIA 71.079
156.555 DF VENEZUELA 65.869
BRASIL 528.883
AO 2007
PARAGUAY 28.182
AO 2002
MXICO 48.436
HONDURAS 32.269VENEZUELA 80.646
COLOMBIA 76.996 BRASIL 559.954
VENEZUELA 37.676
BRASIL 780.644

AO 1981
CUBA 344.203

AO 1998
MXICO 23.639
COLOMBIA 63.182
VENEZUELA 37.586
BRASIL 535.388

AO 2010
COLOMBIA 151.983
VENEZUELA 123.967
BRASIL 1.200.000
HONDURAS 66.814
2003: CD44.R9
OPS

* 2010 hasta semana epidemiolgica 28

2001: CD43.R4

2007:
CSP27.R15
.

Dengue en las Amricas 2000-2010, la


Respuesta de los pases. OPS/OMS

Comunicac
in Social

Vigilancia
Epidemiolg
ica

Manejo
Integrado
de Vectores

EGIDengue
Laboratr
o

2001
CD43.R4
Nueva
generacin
de
Programas

Ambiente
Atencin
al
paciente

2003: CD44.R9
OPS
La Estrategia de
Gestin
Integrada
(EGI Dengue)
2. GT Dengue

2007
Entrada en
vigencia RSI
(2005)
2007
CSP27.R1
5

2009
Nueva Gua
diagnstico,
tratamiento
, prevencin
y control
del dengue

2010
Nueva
Gua de
atencin a
enfermos
de dengue

Estratega de Gestin Integrada para la


prevencin y control del dengue
EGI-dengue

Comunicacin
Social

Vigilancia
Epidemiolgica

Estrategia de
Gestin
Integrada
Laboratro

Manejo
Integrado de
Vectores

Ambiente

Atencin al
paciente

17 Pases y 4 sub-regiones (America


Central, MERCOSUR, Andina y el Caribe
han elaborado la EGI-Dengue.
Countries
with EGI-dengue

Dengue
Una sola enfermedad

Dengue
Curso clnico
Das de
enfermedad

2
40

Temperatura

Cambios en el
laboratorio
Serologa y
virologa

Deshidrataci
n

Eventos clnicos
potenciales

S
I
G
N
O
Shock
S Hemorragia

D
E
A
L
Hematocrito A
R
M
Viremia
A

10

Reabsorcin de lquidos

Falla de
rganos
Plaquetas

IgM /
IgG

Curso clnico
Fase febril
Fase critica
Fase de
recuperacin
de la enfermedad:
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

CURSO CLNICO
0 -1- 2 - 3 - 4 - 5 - 6
-7
40
DEFERVESCE
_
NCIA
C_
3837C

DENGUE

CON
SIGNOS
DE
ALARMA
6-4%

GRAVE
2-4%

SIN SIGNOS DE ALARMA


90%

EBPS

Fase critica
signos de alarma
1.
2.

Son el resultado del aumento significativo de la


permeabilidad vascular
Marcan el inicio de la fase critica
Dolor abdominal
Vmitos persistentes
Derrames serosos
Sangrado de mucosas
Somnolencia o irritabilidad
Hepatomegalia de 2 cm.
Incremento brusco del Htc. concomitantemente con
una cada de las plaquetas.

Fase critica
signos de alarma
Puede

evolucionar a dengue grave con:

Escape importante de plasma que lleva al


choque.
Distrss respiratorio por administrar mucho
lquido
Sangrado importante
Dao de rganos
El

periodo critico de escape de plasma,

usualmente dura 24-48 horas

Fase de recuperacin

DENGUE
DEFINICIN DE CASO
Vive/viajo a reas endmicas de dengue
ms FIEBRE y 2 de los siguientes:

Anorexia y nauseas
Exantema
Mialgia/artralgia
Cefalea/dolor retroocular
Sangrado espontaneo o test del torniquete (+)
Leucopenia
Cualquier signo de alarma

Clasificacin revisada de dengue


Dengue signos de
alarma
Sin

Dengue grave
1.. Escape abundante de

plasma
2. Hemorragia
significativa
3. Dao importante de
rgano/s

Con

Criterios de dengue signos de


alarma

Dengue sin signos de


alarma

Con signos de
alarma*

Fiebre y 2 de los
siguientes criterios
Anorexia y nauseas
Exantema
Mialgia/artralgia
Cefalea/dolor retroocular
Test del torniquete (+) o
sangrado de piel
Leucopenia

Dolor espontneo
intenso y durante la
palpacin del abdomen
Vmitos persistentes
Acumulacin de
lquidos por
clnica
Sangrado de mucosas
Letargia; irritabilidad
Hepatomegalia >2cm
Laboratorio: aumento
del Hct asociado a

Confirmado por laboratorio


(importante si no hay

Criterios de dengue
grave
Grave

Escape abundante
de plasma
que lleva a:
1

- Shock (SSD)
- Acumulacin de lquidos
y distrss
respiratorio

2. Hemorragia
significativa
-Segn evaluacin del
clnico

3. Dao importante de
rgano/s

Diagnostico evaluacin de la fase y


gravedad
Es

Dengue?
Qu fase? (Febril/critica/recuperacin)
Hay signos de alarma?
Cual es el estado de la hemodinamia?
Tiene choque?

Decisiones de manejo
Segn

los hallazgos clnicos


circunstancias el paciente puede:

1. Ser enviado al hogar


2. Ser hospitalizado
B
3. Requerir tratamiento de urgencia
*Notificacin de la enfermedad

otras

GRUPO A
GRUPO
GRUPO C

Grupo A
pueden ser enviados al hogar
Los

que toleran adecuadamente por la va oral


Los que orinan normal por lo menos una vez c/6h.
Los que no presentan ningn signo de alarma.
(especialmente el da de la defervescencia)
Los que tienen Htc estable
Los que no tienen condiciones asociadas
*Los pacientes ambulatorios se deben evaluar diariamente para identificar
progresin y aparicin de signos de alarma; hasta que estn fuera de la fase
critica

Grupo B
Deben hospitalizarse
Los

que tienen uno o ms de los


siguientes:
1. Un signo de alarma o ms.
2. Condicin
co-existente
(Embarazo,
lactante, obesos, senil, diabticos; etc.)
3. Riesgo social (vive solo, vive lejos de los
servicios de salud o sin medio de
transporte confiable

Grupo C
Requieren tratamiento de urgencia y referencia de
emergencia

Dengue

grave

1. Choque por fuga importante de plasma


2. Distrss respiratorio por acumulacin
de lquidos
3. Sangrado importante
4. Dao importante de rgano(s)
a.
b.
c.

AST, ALT 1000


Alteracin de la conciencia Glasgow 15 puntos
Dao miocrdico con disminucin de la fraccin
de eyeccin de ventrculo izquierdo

Que hacer

Manejo
paso a paso

Grupo A
Pueden ser enviados al hogar
Deben

ser evaluados a diario y se les debe


tomar un hemograma c/24-48 h, hasta 48h
despus de la cada de la fiebre (segn
posibilidades)
Que debe evaluarse?
Evolucin de la enfermedad
Defervescencia
Aumento del Htc, concomitantemente con cada rpida
de las plaquetas
Aparicin de signos de alarma

Dengue Grupo A cuidados en el hogar

Que debe hacer?


Reposo absoluto en cama
Ingerir lquidos abundantes
Adultos promedio: 5 vasos o ms al da
Nios: segn H & S + 5%
(Leche, jugos de frutas naturales, suero oral, agua de coco,
sopas, cebada)
Paracetamol
Compresas con agua tibia
Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores

Dengue Grupo A cuidados en el hogar


Qu

debe evitarse?

Los esteroides, AINES Ej. Acido acetil


saliclico, diclofenac, naproxeno (Si el
paciente esta tomando uno de estos
medicamentos, debe consultar con su
mdico la conveniencia de continuar el
tratamiento)
Los antibiticos

Dengue Grupo A cuidados en el hogar


Cuando

consultar inmediatamente:

Si se presenta sangrado
Vmitos
Dolor del abdomen
Mareos, confusin mental, convulsiones
Manos o pies fros
Dificultad para respirar

Dengue grupo B
paciente que se debe hospitalizar (1)

Presentan

uno ms de los signos de

alarma
Presentan condiciones coexistentes
Embarazada, lactante, senil, obeso, diabtico,
renal, enfermedad hemoltica
Los

que tienen riesgo social

Vive solo, vive lejos, sin medio de transporte

Grupo C
Requieren tratamiento de urgencia y referencia de
emergencia
Dengue

grave

Escape importante de plasma con choque


Acumulacin de lquidos con distrss
respiratorio
Sangrado importante
Dao grave a rgano(s)
Heptico aminotransferasas 1000
Alteracin de la conciencia: Glasgow 15
Dao miocrdico con disminucin de la fraccin de
eyeccin de ventrculo izquierdo

Dengue grupo B
paciente que se debe hospitalizar (1)
Dengue

con signo(s) de alarma

Obtener un hematocrito antes de hidratar al


paciente, el no disponer de este recurso no
debe retrasar la administracin de lquidos IV.
Administre soluciones isotnicas como SF al
0.9% , lactato de Ringer o solucin de Hartman.
Iniciar con 10 ml/kg/h, por 1-2 horas; si el paciente
mejora reducir a 5-7 ml/kg/h; por 2-4 h; si continua la
mejora reducir a 3-5 ml/kg/h, por 2-4 horas y
continuar reduciendo de acuerdo a la respuesta clnica
y estado del paciente.

Dengue grupo B
paciente que se debe hospitalizar (2)

Dengue

con signo(s) de alarma

Si el Htc sigue igual o solo aumenta


mnimamente, continuar con la misma
velocidad de infusin por 2-4 horas.
Si

hay deterioro de las constantes


vitales y un incremento del Htc,
aumentar
la
velocidad
de
administracin a 20 ml/kg/h por 1-2
horas

Dengue grupo B
paciente que se debe hospitalizar (3)
Habitualmente

los
lquidos
I.V.
son
necesarios por solamente 24 48 h.
Reducir los lquidos e I.V. gradualmente
cuando la velocidad del escape de plasma
disminuya, al final de la fase crtica.
Esto esta indicado por:
Ingesta plena por va oral
Diuresis normal
Disminucin del Htc por debajo de la lnea de
base en un paciente estable

Dengue grupo B
paciente que se debe hospitalizar (4)

Monitoreo por el mdico tratante


Los pacientes con signos de alarma deben ser evaluados
hasta que termine la fase critica
Debe mantenerse un balance hdrico estricto
Evaluar los signos vitales y la perfusin perifrica cada hora
por 1-4 h, hasta que el paciente este fuera de la fase crtica

Diuresis cada hora hasta por 4-6 horas


Htc antes y despus del remplazo de lquidos, luego c/12-24h.
Glicemia
Evaluar la funcin de otros rganos segn evolucin clnica

Vigilar presencia de hipotensin

Dengue grupo B
paciente que se debe hospitalizar (5)
Dengue sin signos de alarma:
Estimular la ingesta de lquidos por va oral.
Si no tolera la va oral, iniciar SF 0.9% o lactato de
Ringer con o sin dextrosa al 2-5%.
Los pacientes deben iniciar la va oral despus de
unas horas de recibir lquidos por va IV.
Monitoreo por el personal de salud:
-

Patrn de temperatura
Balance hdrico estricto
Diuresis (volumen y frecuencia)
Signos de alarma
Hematocrito, leucocitos y plaquetas

Grupo C.
Tratamiento de urgencia- Choque (1)
Los

pacientes con choque deben recibir


tratamiento ms vigoroso.
Iniciar tratamiento con CRISTALOIDE a 20
ml/kg como bolo IV en 15 minutos.
Los pacientes con dengue grave deben ser
internados preferiblemente en una Unidad
de Cuidados Intensivos.

Grupo C.
Tratamiento de urgencia- Choque
(2)
Si

la condicin del paciente mejora


Administre cristaloide a 10 ml/kg/h, por
2-4 horas
Si continua la mejora clnica y de los
hematocritos
evolutivos,
reducir
gradualmente la infusin de cristaloide .

Grupo C.
Tratamiento de urgencia- Choque
(3)
Si los signos vitales continan inestables repetir un
segundo bolo de cristaloide a 20ml/kg IV en 15 minutos
y hasta un tercer bolo a las misma dosis y velocidad.
Luego evale y tome un nuevo Htc:

Si el Htc control permanece igual o a aumentado, evale si


continuar con cristaloide o cambie la solucin a coloide a
dosis usuales administrar en 30 60 minutos
Si el hematocrito disminuye sin mejora clnica, sugiere
sangrado y debe iniciarse transfusin de sangre a la
brevedad posible

Grupo C. Tratamiento
Complicaciones hemorrgicas (4)
Glbulos

rojos: 5-10 ml/kg. O


Sangre fresca: 10-20 ml/kg. A una velocidad
apropiada y evaluar la respuesta clnica
Una buena respuesta se manifiesta por mejora
del estado hemodinmico y el equilibrio acidobase
Considere repetir las transfusiones si:
Continua la perdida activa de sangre
No hay aumento apropiado de Htc

Grupo C. Tratamiento
Complicaciones hemorrgicas (5)

Hay

poca evidencia sobre la utilidad de


transfundir concentrados de plaquetas o
plasma fresco congelado en los sangrados
graves.
Es usado en la prctica clnica y puede
exacerbar la sobrecarga de lquidos.

Adems,

es necesario evaluar la
funcin de coagulacin del paciente
(tiempo de protrombina, tiempo parcial
de tromboplastina activada y
fibringeno): si el fibringeno es menor
100 mg /dl, priorice la transfusin de
crioprecipitados, (1u/10 kg.).

Si

el fibringeno es mayor a 100mg% y


el TP, TPTA es mayor a 1.5 veces el
valor normal del control, valorar
transfundir plasma fresco congelado
(10 ml/kg) en 30 min.

Riesgo de Hemorragia
Choque

prolongado resistente al
tratamiento
Choque e insuficiencia renal
heptica y acidosis metablica grave
y persistente.
Uso de anti inflamatorios no
esteroides
Enfermedad ulcerosa pptica
persistente
Tratamiento anticoagulante

Dengue
Criterios de alta

Ausencia de fiebre por 48 h


Mejora
clnica
manifiesta
(bienestar
general,
apetito,
hemodinamia , diuresis, no distres
respiratorio)
Normalizacin o mejora de los
exmenes
de
laboratorio:
tendencia
al
aumento
de
plaquetas (usualmente precedido
por el aumento de leucocitos)
Hematocrito estable

A favor En contra
Circle
one
Circle
two

Circle
six
Circle
seven

Circle
five

Circle
three
Circle
four

41