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OBESIDAD en NIOS

Eduardo F. Gutarra Galvn


Medico Pediatra

1. DEFINICIONES
SOBREPESO: Tcnicamente se
refiere a exceso de peso corporal
OBESIDAD: Tcnicamente se refiere
a exceso de grasa. Es a menudo
determinado por medidas
antropomtricas.

ndice de Masa Corporal es la medida


estndar aceptada para sobrepeso y obesidad
para nios mayores a 2 aos. Peso para la Talla
para menores de 2 aos
Categoras de peso para nios entre 2 a 20
aos
Bajo peso: IMC < 5 percentil para la edad y sexo
Peso normal: IMC entre el 5 y 85 percentil para la edad y
sexo
Sobrepeso: IMC entre el 85 y 95 percentil para la edad y
sexo
Obesidad: IMC 95 percentil para la edad y sexo
Obesidad severa: IMC 120% del valor en el 95 perecentil
o IMC 35, esta definicin no esta completamente
estandarizada.

Obesidad mrbida: es usada para obeso con


comorbilidades, no es sinnimo de obesidad severa.

2. EPIDEMIOLOGIA
Actualmente casi un tercio de los nios y
adolescentes en EEUU tienen sobrepeso o son
obesos:
Sobrepeso u obesidad:
26,7% de preescolares (2 a 5 aos)
32,6% de escolares (6 a 11 aos)
33,6% de adolescentes (12 a 19 aos)

Obesidad:
12,1 % de preescolares
18% de escolares
18,4% de adolescentes

Obesidad severa
9,7% de preescolares
13% de escolares
13% de adolescentes
Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalence of obesity and trends in body
mass index among US children and adolescents, 1999-2010. JAMA 2012; 307:483.

Persistencia de obesidad en adultos:


En estudios longitudinales se encontr que
25% de obesos preescolares permanecen
obesos de adultos.
Nios con obesidad mayores de 6 aos y de
10 a 14 aos con un padre obeso el 50 y 80 %
respectivamente llegaron a obesos de adultos.
En una gran cohorte internacional 82% de
obesos de nios (11,4 +/- 4 aos) terminan
obesos adultos en un seguimiento de 23 aos
Garn SM, LaVelle M. Two-decade follow-up of fatness in early childhood. Am J Dis Child 1985; 139:181.
Whitaker RC, Wright JA, Pepe
MS, et al. Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. N Engl J Med
1997; 337:869.
Juonala M, Magnussen CG, Berenson GS, et al. Childhood adiposity, adult adiposity, and cardiovascular
risk factors. N Engl J Med 2011; 365:1876

3. ETIOLOGIA
A. Factores ambientales:
Influencian fuertemente en la obesidad en nios
Sedentarismo o ingesta calrica mayor que las
necesidades
Se ha demostrado en estudios asociacin entre
consumo de bebidas azucaradas o baja actividad
fsica y obesidad o anormalidades metablicas.
Bebidas azucaradas:
En un ensayo aleatorio en nios de 12 aos el
consumo de una bebida diaria con edulcorante fue
asociada con menos ganancia de peso y acumulacin
de grasa vs los que consuman una bebida azucarada.
de Ruyter JC, Olthof MR, Seidell JC, Katan MB. A trial of sugar-free or sugarsweetened beverages and body weight in children. N Engl J Med 2012; 367:1397

Televisin:
Ver televisin es tal vez la influencia
medioambiental mejor establecido en el
desarrollo de obesidad en la infancia.
La cantidad de tiempo en ver televisin est
directamente relacionado con la prevalencia
de obesidad en nios y adolescentes.
Mecanismos propuestos para esta asociacin:
Desplazamiento de la actividad fsica
Depresin de la tasa metablica
Efectos adversos en la calidad de la dieta

Kaur H, Choi
WS, Mayo MS, Harris KJ. Duration of television watching is associated with increased body mass index. J Pediatr
2003; 143:506.
Blair NJ, Thompson JM, Black PN, et al. Risk factors for obesity in 7-year-old European children: the Auckland
Birthweight Collaborative Study. Arch Dis Child 2007; 92:866.

Videojuegos: Su uso se ha asociado con obesidad


en la infancia.
Stettler N, Signer TM, Suter
PM. Electronic games and environmental factors associated with childhood obesity in Switzerland.
Obes Res 2004; 12:896.

Sueo: Estudios transversales sugieren una


asociacin entre un sueo corto y la obesidad o
resistencia a la insulina, despus de ajustar
posibles factores de confusin ambientales, los
efectos son mas marcados en nios con
indicadores de peso en lmite superior.
El mecanismo no se ha establecido, pero se puede
incluir alteraciones en los niveles de leptina y grelina, los
cuales esta implicados en la regulacin del apetito.
Chaput JP, Tremblay A. Does short sleep duration favor abdominal adiposity in children? Int J Pediatr
Obes 2007; 2:188.
Flint J, Kothare SV, Zihlif
M, et al. Association between inadequate sleep and insulin resistance in obese children. J Pediatr
2007; 150:364.
Jiang F, Zhu S, Yan C, et al. Sleep and obesity in preschool children. J Pediatr 2009; 154:814.
Bayer O, Rosario AS, Wabitsch M, von Kries
R. Sleep duration and obesity in children: is the association dependent on age and choice of the o
utcome parameter?
Sleep 2009; 32:1183.

Medicamentos: Drogas psicoactivas


(olanzapina, risperidona), antiepilpticos
(valproato, carbamazepina), y
glucocorticoides.
Virus: Evidencia preliminar sugiere la
posibilidad de que la obesidad puede ser
desencadenada o exacerbada por la
exposicin a un virus. Un estudio
multicentrico en nios y adolescentes ha
demostrado una asociacin entre
anticuerpos adenovirus 36 y la
prevalencia y severidad de obesidad.
Gabbert C, Donohue M, Arnold J, Schwimmer JB. Adenovirus 36 and obesity in
children and adolescents. Pediatrics 2010; 126:721.

Flora intestinal: Estudios en animales


sugieren la hiptesis de que ciertas mezclas
de flora intestinal tienen mayor potencial
para recupera caloras de parte no digerible
de la dieta a travs de la dieta. Se puede
considera un factor mnimo.
Turnbaugh PJ, Ley RE, Mahowald MA, et al. An obesity-associated gut microbiome
with increased capacity for energy harvest. Nature 2006; 444:1027.

Toxinas: El Bisfenol A BPA es utilizado para la


fabricacin de resina de policarbonato y es un
contamnante comn de los alimentos vendidos en
latas y envases de plstico. Estudios experimentales
en clulas cultivadas y animales sugieren que el BPA
es un modulador selectivo de los receptores de
estrgeno y acelera la adipogenesis y el crecimiento
somtico postnatal. (Disrupcin endocrina ambiental)
Estudios epidemiolgicos en adultos y nios demuestran una
asociacin entre concentraciones de BPA en orina con
obesidad y comorbilidades.
Somm E, Schwitzgebel VM, Toulotte A, et al. Perinatal exposure to bisphenol a alters early
adipogenesis in the rat. Environ Health Perspect 2009; 117:1549.
Vom Saal FS, Nagel SC, Coe BL, et al. The estrogenic endocrine disrupting chemical bisphenol
A (BPA) and obesity. Mol Cell Endocrinol 2012; 354:74.
Carwile JL, Michels KB. Urinary bisphenol A and obesity: NHANES 2003-2006. Environ
Res 2011; 111:825.
Lang IA, Galloway TS, Scarlett A, et al. Association of urinary bisphenol
A concentration with medical disorders and laboratory abnormalities in adults. JAMA 2008;
300:1303.
Trasande L, Attina TM, Blustein J. Association between urinary bisphenol
A concentration and obesity prevalence in children and adolescents. JAMA 2012; 308:1113.

B. Factores genticos:
Juegan un rol permisivo. Los factores
hereditarios son responsables del 30 a
50% de la variacin en la adiposidad.

Bouchard C. Genetic determinants of regional fat distribution. Hum Reprod


1997; 12 Suppl 1:1

Una variedad de sndromes


especficos y defectos de un solo gen
presentan obesidad temprana, asoc.
con dismorfismo, retraso mental o
talla baja. Representan menos del 1%
de casos de obesidad.

C. Enfermedad endocrina:
Representan menos del 1% de
causas de obesidad. Hipotiroidismo,
sd cushing, deficiencia de hna de
crecimiento,
pseudohipoparatiroidismo.

D. Programacin metablica
Influencias ambientales y nutricionales durante
los periodos crticos en el desarrollo pueden
tener efectos permanentes en la predisposicin
de un individuo a la obesidad y enfermedad
metablica
Nutricin durante la gestacin y en la vida
temprana:
El RN PEG y GEG tiene tasas mas altas de resistencia
a insulina durante la niez y la edad adulta.
Chiavaroli V, Giannini C, D'Adamo E, et al.
Insulin resistance and oxidative stress in children born small and large for gestatio
nal age.
Pediatrics 2009; 124:695.
Renom Espineira A, Fernandes-Rosa FL, Bueno AC, et al. Postnatal growth and
cardiometabolic profile in young adults born large for gestational age. Clin
Endocrinol (Oxf) 2011; 75:335.

Estudios de cohorte de personas expuestas a


la hambruna holandesa en 1944 y 45 y
estudios controlados de sub y
sobrealimentacin en animales apoyan la
nocin de que las exposiciones nutricionales
durante la gestacin se asocian a obesidad y
enfermedad metablica despus.
van Abeelen AF, Veenendaal MV, Painter RC, et al.
Survival effects of prenatal famine exposure. Am J Clin Nutr 2012; 95:179.

En Suecia se encontr que la diabetes


materna gestacional se asocio con IMC
mayor en los hijos varones adultos.
Lawlor DA, Lichtenstein P, Lngstrm N. Association of maternal diabetes
mellitus in pregnancy with offspring adiposity into early adulthood: sibling
study in a prospective cohort of 280,866 men from 248,293 families.
Circulation 2011; 123:258

La infancia y la niez temprana son


tambin periodos crticos para la
programacin metablica.
La evidencia tambin sugiere que
la lactancia materna tiene un
efecto protector modesto en el
desarrollo de obesidad.

4. DIAGNOSTICO
Parmetros nutricionales
Evaluacin clnica:
Historia clnica:
Edad de establecimiento de sobrepeso, en
menores de 2 aos sospecha de sobrepeso de
causa gentica.
Hbitos dietticos: Alimentos hipocalricos
(jugos, gaseosas), nro de comidas al da,
cantidades y lugares.
Actividad fsica
Antecedentes familiares de obesidad y
comorbilidades.
Historia psicosocial: Depresin, ansiedad.

Examen fsico:
Apariencia general:
Buscar caracterstica dismorficas
Evaluar la distribucin de la grasa:
Obesidad por sobrealimentacin la grasa
se distribuye en tronco y miembros.
Obesidad de causa endocrina la grasa se
distribuye en rea interescapular, cara,
cuello y tronco (tipo bfalo)
Obesidad abdominal (central, visceral,
androide) esta asociada con ciertas
comorbilidades: sd metablico, sd ovario
poliquistico e insulinoresistencia .

Presin arterial:
La bolsa de latex del manguito o brazalete
debe cubrir al menos el 80% de la
circunferencia del brazo, el ancho de la
bolsa debe ser el 40% de la circunferencia
del brazo.
HTA es PA > 95 percentil para el sexo, la
edad y la talla en tres ocasiones distintas.

Talla: Obesidad endocrina o gentica


tienen talla baja.

Laboratorio: No se ha estandarizado,
pruebas bsicas: Glucosa en ayunas,
insulina perfil lipidico, TGO en sobrepeso
para detectar comorbilidades

5. COMORBILIDADES Y COMPLICACIONES DE
OBESIDAD:
A. Endocrinas:
Intolerancia a la Glucosa (Glucosa en ayunas
100 mg/dL):
La evaluacin de la tolerancia a la glucosa y la resistencia a la
insulina en nios y adolescentes con obesidad consiste en la
medicin de la glucosa en ayunas y concentracin de insulina,
y/o medicin de HbA1C. Glucosa en ayunas de 100 a 125
mg/dL o HbA1C de 5,7 a 6,4% sugieren intolerancia la
glucosa, y se debe evaluar exhaustivamente con una
prueba de tolerancia oral a la glucosa.
En un estudio de 6000 estudiantes (edad promedio 11,8 aos)
con 20% de sobrepeso y 30% de obesos, se encontr 15,5%
de intolerancia a glucosa en los nios con sobrepeso,
20,2% en nios obesos, 22,5% en obesos severos.
HEALTHY Study Group, Kaufman FR, Hirst
K, et al. Risk factors for type 2 diabetes in a sixth- grade multiracial cohort: the HEALTHY study.
Diabetes Care 2009; 32:953.

Diabetes mellitus 2:
Un estudio encontr 4% de DM2
asintomtica en adolescentes con IMC
95 percentil.
Sinha R, Fisch G, Teague B, et al. Prevalence of impaired glucose tolerance among
children and adolescents with marked obesity. N Engl J Med 2002; 346:802

Muchos de los adolescentes con DM2


parecen tener una mas rpida
progresin a sus complicaciones, como
se encontr en un estudio donde de 13%
tenan microalbuminuria, 80,5%
dislipidemia y 13,6% hipertensin.
Copeland KC, Zeitler P, Geffner
M, et al. Characteristics of adolescents and youth with recent-onset type 2 diabe
tes: the TODAY cohort at baseline.
J Clin Endocrinol Metab 2011; 96:159.

Hiperandrogenismo y sndrome de
ovario poliquistico: Relacionado con
infertilidad en la mujer adulta.

B. Cardiovasculares:
Hipertensin: IMC 95 p tienen
aprox. 3 veces mayor riesgo de HTA
que el resto.
Sorof
J, Daniels S. Obesity hypertension in children: a problem of epidemic proportio
ns. Hypertension 2002; 40:441.

Dislipidemia: Sobretodo en
obesidad central

C. Gastrointestinales:
Hgado graso no alcohlico:
Esteastosis y esteatohepatitis, la ultima
conduce a cirrosis y falla heptica.
La patognesis no est bien definida,
parece que la resistencia a la insulina es
un componente importante.
Prevalencia es variable en nios y
adolescentes.

Diagnostico:
Signos y sntomas de dao heptico, uso de ecografa es cuestionable
Si TGO es 2 veces mayor que el limite superior normal: Screening
para hepatitis viral, Enf de Wilson, Deficiencia de 1 antitripsina,
Hepatitis autoinmune (cerca del 20% de nios y adultos con
hgado graso no alcoholico presentan anticuerpos
autoinmunes en niveles bajos ANA 1:40), y drogas
hepatotoxicas.
Si TGO permanece elevado por mas de 6 meses se recomienda
biopsia heptica

Tratamiento: estudios pequeos no aleatorios han


demostrado mejora con la baja de peso con nfasis en la
actividad fsica.
Huang MA, Greenson
JK, Chao C, et al. One-year intense nutritional counseling results in histological improvement in pat
ients with non-alcoholic
steatohepatitis : a pilot study. Am J Gastroenterol 2005; 100:1072.
Reinehr T, Schmidt C, Toschke AM, Andler
W. Lifestyle intervention in obese children with non-alcoholic fatty liver disease: 2-year follow-up s
tudy. Arch
Dis Child 2009; 94:437.
Pozzato C, Verduci E, Scaglioni
S, et al. Liver fat change in obese children after a 1-year nutrition-behavior intervention. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2010; 51:331 .

Colelitiasis: La obesidad es la causa


mas comn de litiasis vesicular en
nios sin otras condiciones.
El riesgo es mayor en las nias, Un
estudio encontr 7 veces mas riesgo de
litiasis vesicular en nias obesas severa
vs nias con peso normal.
Koebnick C, Smith N, Black MH, et al. Pediatric obesity and gallstone disease. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 55:328.

D. Respiratorias:
Apnea obstructiva del sueo:
Tpicamente pero no siempre est
asociada con ronquidos.
Un estudio de 64 nios y adolescentes
con obesidad el 8% tena AOS
moderada a severa.
Sueo corto o fragmentado promueve la
obesidad, con disminucin de la
sensibilidad a la insulina.
Verhulst SL, Schrauwen N, Haentjens
D, et al. Sleep-disordered breathing in overweight and obese children a
nd adolescents: prevalence, characteristics and the role of fat distribu
tion.
Arch Dis Child 2007; 92:205.

Sndrome de hipoventilacin por


obesidad:
Se define por la hipoventilacin alveolar
en vigila.
Es poco comn pero potencialmente
mortal.
Se plantea un defecto ventilatorio
restrictivo a causa de la obesidad,
sobretodo en obesidad abdominal.

E. Ortopdicas:
Deslizamiento de la epfisis capital
femoral: Desde el cuello femoral a travs de la
placa epifisiaria. Ocurre en la adolescencia
temprana.
Se manifiesta con dolor no irradiado, en ingle,
muslo o rodilla.
Tibia vara (enf. de Blount): Se caracteriza
por piernas arqueadas y torsin tibial. Es el
resultado de la inhibicin del desarrollo del
cartlago de crecimiento tibial proximal medial
por exceso de peso.

F. Neurolgicas:
Hipertensin endocraneana idioptica:
La prevalencia de HTE idioptica se
incrementa en nios y adolescentes
con obesidad.
El riesgo aumenta con la severidad
de la obesidad (OR 16,1 en obesos
severos vs peso normal)
Brara SM, Koebnick
C, Porter AH, Langer-Gould A. Pediatric idiopathic intracranial hypertension an
d extreme childhood obesity. J
Pediatr 2012; 161:602.

6. MANEJO
Comprender que una serie de mecanismos
(genticos, programacin metablica o
epigenetica y factores ambientales)
participan en el desarrollo de obesidad.
Solo
los
factores
ambientales
son
modificables.
No se debe culpar a los pacientes con
obesidad, se altera la alianza teraputica.
Educar al paciente y familia sobres los
riesgos de la obesidad.

Dieta:
Algunos ensayos clnicos han demostrado
modesta eficacia en reducir la ingesta de
hidratos de carbono en el ndice glucemico.
Ludwig DS. Clinical update: the low-glycaemic-index diet. Lancet 2007; 369:890.
Ebbeling CB, Leidig MM, Sinclair KB, et al. A reduced-glycemic
load diet in the treatment of adolescent obesity. Arch Pediatr Adolesc Med
2003; 157:773.

Dietas estructuras fracasan en adherencia.


Dietas semiestructuradas, ensear a la
familia a seleccionar alimentos de mayor
calidad nutritiva y baja densidad
energtica.

NO Actividad sedentaria:
Reducir la actividad sedentaria puede
ser ms eficaz que incrementar la
actividad fsica estructurada.
Encuestas en EEUU: Nios entre 8 y 18
aos pasan promedio 7,5 horas da
viendo medios de comunicacin,
menores de 6 aos pasan casi 2
horas al da.
Generation M2: Media in the lives of 8- to 18-year olds. The Kaiser Family
Foundation. Available at:
file://www.kff.org/entmedia/mh012010pkg.cfm. (Accessed on January
19, 2011).

SI Actividad fisica:
La AAP recomienda al menos 30 minutos
de actividad fsica estructurada al da.

GRACIAS