Septiembre 2012

HERNIA INGUINAL
Tutor
Dr. Angel Nicaragua
Cirugia General y Laparoscopia
Autores
Dra. Ma. Andrea Castillo S
Dra. Y. Susana Pedroza Ch.

HISTORIA DE LA HERNIA
1869 - Lister, Primera
hernia estrangulada con
principios antispticos
1887 Bassini, Primer
estudio de reparacin de
hernias con suturas
Se expande la tcnica en el
mundo pero la mala
comunicacin y distintas
modificaciones da malos
resultados.
1940 Shouldice, usando
hasta 4 capas de refuerzo
revoluciona la tcnica con

CONCEPTO DE HERNIA

Protrusin de cualquier
estructura
anatmica
por
un
orificio
anatmico o adquirido,
o un debilitamiento de
la
pared
msculoaponeurtica, el cual
hay desplazamiento de
su sitio habitual.

COMPONENTES DE UNA
HERNIA
2 componentes bsicos:
Continente: saco
herniario
Contenido:
estructuras
anatmicas
Habitualmente las
vsceras ms
prximas y con
mayor movilidad (ID,
IG, apndice, etc).

COMPONENTES DE UNA HERNIA

LOCALIZACIN

H. inguinal.
H. crural.
H. umbilical.
H. epigstrica.
H. Spiegel.
H. Lumbar

ETIOLOGIA
Congnitas: Defecto del
desarrollo, por
persistencia del conducto
peritoneovaginal en el
hombre (saco y contenido
persistentes al nacer) y
persistencia del conducto
de NUCK en la mujer.
Adquiridas.
Recidivantes:
posquirrgico,
eventracin
Traumtica.

EPIDEMIOLOGIA

TIPOS DE HERNIA CONDICION

ANATOMIA REGIN INGUINAL

Piel
Tej. Celular
subcutneo: camp. y
ecarp.
Aponeurosis oblicuo
mayor
Musculo oblicuo
menor y transverso
Fascia tranversalis
Grasa preperitoneal
Peritoneo

CONDUCTO INGUINAL
Cilindro achatado
Aprox 4 centmetros de longitud
2 a 4 centmetros ceflico al ligamento
inguinal.
Cursa de lateral a intermedio, de profundo
a superficial, y de ceflico a caudal.
Anillo inguinal superficial: aponeurosis del
m. oblicuo mayor
Anillo inguinal profundo: fascia
transversalis
Contiene el cordn espermtico o el
ligamento redondo del tero

PAREDES
Pared Anterior o Externa: oblicuo mayor y fibras
del msculo oblicuo menor .
Pared Posterior o Interna: fascia trans-versalis,
grasa preperitoneal, reforzada por el tendn
conjunto
Pared Superior o Techo: bordes inferiores del
oblicuo menor y transverso.
Pared Inferior o Piso: ligamento inguinal.

ORIFICIO MIOPECTNEO DE
FRUCHAUD
Lmites:
Superior: arco del transverso
Inferior: msculo Psoas, cresta
pectnea
y el ligamento lacunar.
Cruzado diagonalmente por el
ligamento
inguinal
Se divide en 3 tringulos
Tringulo Femoral
Tringulo Medio (Triangulo de
Hesselbach)
Tringulo Lateral

ORIFICIO MIOPECTINO

Espina antero
superior

Nervio y vasos
femorales

Anillo interno

Arco transverso

Vasos
epigstricos
profundos

Tracto
leopectneo
Aponeurosis
psoas

Punto
dbil

Ligamento Gimbernat
(lacunar)

Anillo externo

Msculo

recto
Tubrculo
Pbico

TRIANGULO DE HESSELBACHS

Espina antero
superior

Anillo interno
Ligamento
Inguinal

Anillo externo

Vasos
epigstricos
profundos

1/3

Msculo
Recto

TRIANGULO LATERAL
Espina
antero
superior

Anillo Interno

Arco del transverso

Vasos

epigstricos
profundos

1/3
Msculo

recto
Ligamento inguinal

1/3
Tubrculo
pbico

TRIANGULO FEMORAL

Espina antero
superior

Nervio y vasos
femorales

Anillo Interno

Ligamento
inguinal

Vasos
epigstricos
profundos
Tracto leopectneo
Aponeurosis psoas
Msculo

recto
Ligamento Gimbernat
(lacunar)

Tubrculo
pbico

Los Pilares del Orificio Inguinal Superficial

Pared Anterior del

Conducto Inguinal

Plano del Oblcuo Interno y del Cremaster

Planos del Oblicuo Interno y Fascia

Transversalis

Techo
Pared
posterior
Ligamento
Ileopbico(Inguinal)

Planos del M. Transverso y Fascia

Transversalis

Fascia
Transversalis
al
n
Tendn
i
gu
n
I
Conjunto
nto
e
am
g
i
L

Plano de la Fascia Transversalis

Tringulo de
Hesselbach

Protrusiones Herniarias
Vasos
Epigstricos

Los Orificios Herniarios Profundos

Triangulo de
Hesselbach

HI
HD

HC

CONTENIDO CANAL INGUINAL

Hombres: cordon espermatico y nervio
ilioinguinal
Mujeres: ligamento redondo y nervio
ilioinguinal

ESPACIO PREPERITONEAL

Espacio de
Retzius
Espacio de
Bogros
Inf. Epigastrico
Vas deferens
Nervio femoral
cutaneo lateral
El nervio

ETIOLOGIA Y PATOGENIA
A) Factores Predisponentes

1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos

tuvieron hernia inguinal, hay tendencia
heredofamiliar por proceso o conducto
peritoneovaginal permeable.

2. Edad:
Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en
jvenes en el primer ao de vida, porcentaje de
incidencia ms alta entre los 15 a 20 aos, gran
repunte de incidencia por los ejercicios fsicos.
Hernia Inguinal Directa: Ms frecuente en la
edad adulta, rara en nio

3. Sexo:
Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en
hombres que en mujeres en relacin de 9 a 1
por desarrollo embriolgico testicular.
Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por
tener stas la pared posterior ms resistente.
4. Obesidad: Por aumento de la presin
intrabdominal por infiltracin grasa a la pared,
epipln y peritoneo, Infiltracin grasa del msculo
transverso,
Deterioro musculo aponeurtico especialmente
en las directas,
Otros factores posturales que a la larga van a
relajar los msculos y anillos inguinales.

B) Factores Desencadenantes
Aumento de la presin intraabdominal
como principal factor.
Otros:
1. Estreimiento.
2. Estrechez uretral en la mujer.
3. Sindrome prosttico en el hombre.
4. Bronquitis crnica.
5. Enfisema pulmonar.
6. Asma.

CAUSAS
CONGNITAS:
Falta de obliteracin del proceso vaginal
deformidades plvicas
Atrofia de la vejiga
Patologas del colgeno
ADQUIRIDAS:
Tensiones y esfuerzos durante la vida:
Esfuerzo intenso al orinar, defecar,
toser, y el levantar objetos pesados.
Trauma.

DIAGNOSTICO
CLNICO:
Abombamiento en la regin inguinal
Dolor de menor importancia o malestar
vago asociado al abombamiento,
Dolor extremo: encarcelamiento o
compromiso vascular intestinal
Parestesia: compromiso de los nervios por
compresin

EXAMEN FSICO ABDOMINAL

Paciente de pie:
Inspeccin: perdida de
simetra en el rea
inguinal o abombamiento
discreto
Maniobra de Valsalva o
tos pueden acentuar el
abombamiento.
Palpacin: Maniobra de
Landivar.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Linfoma
Tuberculosis
Neoplasia
Metastasica
Epididimitis
Torsin Testicular
Aneurisma o
pseudoaneurisma
Femoral
Quiste Sebceo
Hidradenitis de
glndulas apocrinas
inguinales

Hernia Femoral
Adenitis Inguinal
Testculos Ectpicos
Lipoma
Varicocele
Hematoma
Absceso del Psoas
Adenitis Femoral
Hidrocele

CLASIFICACIN DE LAS
HERNIAS INGUINALES
CLASIFICACI
N DE CASTEN
(1967)

Estadio I: hernia inguinal

indirectas con anillo
inguinal interno intacto.
(lactantes y nios)
Estadio II: hernia
indirecta con anillo
interno aumentado de
tamao, distorsionado.
Estadio III: hernias
directas y femorales

CLASIFICACI
N DE MC VAY
(1970)

Estadio 1: hernia indirecta

pequea (ligadura alta del saco
y recontraccin del anillo interno
Estadio 2: hernia inguinal
mediana
Estadio 3: hernias inguinales
directas o indirectas de gran
tamao
Estadio 4: hernias femorales o
crurales
Estadio 2,3 y 4 herniorrafia al
ligamento de cooper

CLASIFICACIN DE
GILBERT (1989)

Tipo I: hernia indirecta

con anillo interno
pequeo, estrecho,
apretado apto para la
colocacin de una
prtesis prolene de
6x11 cm plegada en
forma de paraguas a
travs del orificio
Tipo II: anillo interno
moderadamente
aumentado de tamao
no mas de 4cm con
capacidad an de

 Tipo III: anillo interno con

mas de 4 cm y un
componente de
deslizamiento o escrotal
que puede incidir sobre
los vasos epigstricos.
Tipo IV: hernia directa,
todo el piso del conducto
inguinal esta defetuoso.
Tipo V: pequeos
defectos diverticulares
de 1 o 2 cm de diametro

CLASIFICACI
N DE NYHUS
(1991)

Tipo I = Hernia Inguinal Indirecta

Anillo inguinal interno normal
Tipo II = Hernia Inguinal
Indirecta Anillo Inguinal Interno
dilatado, pared inguinal posterior
intacta.
Tipo III = Defecto en la pared
posterior
a-Hernia Inguinal directa
b-Hernia Inguino
escrotal, por
deslizamiento, en
pantaln.
c-Hernia femoral
Tipo IV = Hernia recurrente

CLASIFICACI
N DE STOPPA
(1996-1998)

Tipo 1: hernia indirecta con

anillo interno normal (2cm)
Tipo 2: anillo mayor de
2cm o tipo 1 con un factor
agravante
Tipo 3: piso inguinal
debilitado y/o tipo 2 con
factores agravantes
Tipo 4: hernias
recidivantes y/o tipo 3 con
factores agravantes.

TRATAMIENTO
QUIRURGICO

TCNICAS CON TENSIN

Bassini
Mc Vay
Shouldice

TCNICA
DE
BASSINI

Descrita en 1890 por Edoardo

Bassini
Diseccin del saco y reseccin
en su base
Cierre del defecto herniario
con puntos simples
Plastia uniendo tendn
conjunto con ligamento
inguinal con puntos simples.
Indice de complicaciones 710%
Indice de Recidivas 15-25%

TCNICA DE BASSINI
Se sutura el tendn conjunto (msculo oblicuo interno y
transverso del abdomen) al ligamento inguinal.
Aislamiento del saco herniario
Ligadura del saco a nivel del
orificio inguinal interno
Apertura de la fascia transversal
desde el orificio inguinal profundo
hasta el pubis
Reparacin con sutura no
absorbible
Puntos separados de la triple
capa (Oblicuo menor,
Transverso, Fascia Transversalis)
Reposicin de los elementos del
cordn en la pared posterior
formada
Cierre de aponeurosis del
oblicuo mayor

Comentarios:
Mucho dolor Post Op
Alto Grado de recurrencias
Tejidos Anormales

Plastia. Puntos del tendn

Conjunto al ligamento inguinal

Ligadura del saco y

Cierre del defecto herniario

La pared posterior del canal es abierta y los vasos

epigstricos son expuestos.

TCNICA DE MC
VAY
1967, Chester McVay
Diseccin del saco y
reseccin en su base.
Cierre del defecto
herniario con puntos
simples
Plastia uniendo
tendn conjunto con
ligamento de Cooper
con puntos simples.

Indice complicaciones715%
Indice de recidivas 1520%.

Hernias inguinales
grandes, hernias
inguinales directas,
hernias recurrentes de la
ingle, y hernias

MC VAY

Ligadura del saco y

Cierre del defecto herniario

Plastia. Puntos del tendn

Conjunto al ligamento de Cooper

TCNICA DE SHOULDICE
Diseada en 1945 por Earle
Shouldice
Diseccin y ligadura del saco en
su base
Apertura de fascia transversalis
del anillo hasta pubis
Sutura en 4 planos
Vaina del recto a cintilla
iliopbica
Arco del transverso a
ligamento inguinal
Tendn conjunto a ligamento
inguinal
Tendn conjunto a

Indice de
complicaciones del
5-10%
Indice de recidivas
del 1% en clnica
Shouldice.
10% en el resto de
los cirujanos

 Aislamiento del Saco

Apertura del piso del
canal desde el anillo
interno al Pubis
Cierre de 4 capas con
material no absorbible,
continua.
a. Fascia Transversalis
b. Msculo oblicuo
menor
c. Tracto iliopbico
d. Ligamento inguinal )

Primera lnea de sutura de

ida y vuelta (Espina del
Pubis, Orificio inguinal
profundo, Espina del Pubis)
Se sutura la fascia en dos
planos (tipo chaleco)
Segunda lnea de sutura
de ida y vuelta (Orificio
Inguinal Profundo, Espina
del Pubis, Orificio Inguinal
Profundo), se aproxima el
msculo oblicuo menor al
ligamento inguinal
Cierre de aponeurosis del
oblicuo externo

Apertura de fascia
transversalis

Primer plano: vaina de recto

a cintilla iliopbica

Segundo plano: arco del

transverso a ligamento

TCNICA DE
SHOULDICE

Cuarto plano: Tendn conjunto a

hoja de oblicuo mayor

Tercer plano: tendn conjunto a

ligamento inguinal

TECNICAS SIN
TENSIN

Stoppa
Lichtenstein
Gilbert (PHS)
Nyhus
Laparoscopica

TCNICA DE STOPPA
Diseada en 1973 por Rene
Stoppa y Jean Rives
Acceso anterior por lnea media
Diseccin del espacio
preperitoneal
Diseccin del saco uni o
bilateralmente
Colocacin de malla preperitoneal
Indice de recurrencias del 5%

TCNICA DE LICHTENSTEIN
Diseada en 1974 por
Hernioplastia con malla
libre de tensin
Irving Lichtenstein
Refuerzo el piso del
Diseccin del saco sin
conducto inguinal con
ligarlo. Solo se reduce
una malla de
Colocacin de malla plana polipropileno
Indice de complicaciones El borde inferior de la
malla se sutura al
del 1.1- 7%
ligamento inguinal con
Indice de recurrencia del
sutura continua (no ms
0.1 al 2%
de 4 pasadas),
terminando lateral al
orificio profundo

Invaginacin del saco

directo

Invaginacin del
saco indirecto

Apertura de la malla y paso

del cordn
Fijacin al arco del
transverso y ligamento
inguinal con surgete
continuo

Fijacin al ligamento
inguinal
Fijacin a tendn conjunto
con dos puntos simples y
cruzamiento de las colas

GILBERT (PHS)
Diseada en 1997 por Arthur Gilbert
Diseccin e invaginacin del saco
indirecto o circuncisin del saco
directo
Diseccin del espacio pre-peritoneal
Introduccin del dispositivo interno en
espacio preperitoneal
Conector en el defecto herniario
Fijacin de flap superior en piso
inguinal
Indice de complicaciones 2,7%
Indice de recidivas 0.0067%

 Reparacin :
Reducir el saco
Disecar espacio
preperitonial
Se inserta PHS y se abre la
malla inferior en el espacio
pre-peritoneal cubriendo
todo el orificio miopectino
Se extiende la parte superior
sobre el msculo transverso
y se recorta la malla para
acomodar los elementos del
Comentarios
cordn
Se colocan un punto de
Proteccin total de la zona inguina
sutura al ligamento inguinal, previniendo futuras hernias
uno al arco del transverso y
uno al tubrculo pubico
Reparacin en 3 dimensionecin

Diseccin
del
espacio
preperitoneal
con
gasa,
introduccin del dispositivo y
fijacin del flap superior al
tendn conjunto, ligamento
inguinal y pubis con puntos
simples

TCNICA DE NYHUS

Cierre mediante 2-3 puntos aproximando el

tracto iliopbico al ligamento de Cooper, desde
el borde medial (pubis) al borde lateral (vasos
iliacos). Si se considera necesario, se puede
realizar una incisin de relajacin en el recto
anterior del abdomen.
Por delante del peritoneo se coloca la malla
Incisin 3 a 4 cm sobre el pubis
Se abre pared posterior del estuche de los
rectos, toda la anatoma de la pared posterior
Se reduce el saco herniario y se aplica malla
(segn defecto) preperitoneal.

TCNICA LAPAROSCPICA
Visualizar el defecto de la hernia y la
anatoma circundante con claridad y
ampliacin realzadas.
Transabdominal-Preperitoneal (TAPP)
utiliza los trocars intraperitoneales y la
creacin de un colgajo peritoneal sobre
el rea inguinal posterior
Totalmente Extraperitoneal (TEPA)
proporciona el acceso al espacio
preperitoneal sin entrar en la cavidad
peritoneal.

TEP =El Endoscopio=

El Globo

Introduccin del Endoscopio con el Baln

inflable,que separa el saco peritoneal de la
pared posterior del abdomen y de la
pelvis(espacio preperitonal)

Saco peritoneal y pared posterior del abdomen y

pelvis separados.Se observan los orificios
herniarios profundos

Espacio Preperitoneal abierto

Anatoma de la pared posterior

.Puntos Herniarios
Orificios Herniarios profundos
T. De
Hesselbach

Protrusin Herniaria

Hernia
Inguinal
Indirecta

Hernia
Inguinal
Directa

Vasos
Epigstric
os

Anillo
Inguinal
Profundo
Tringulo de
Hesselbach

Malla cubriendo los orificios

herniarios
Tcnica EndoscpicaPreperitoneal

T.Qx Hernia Inguinal-Mtodo TAPP

Laparoscopio

Multofire Endo
Hernia Stapler
Sitio Herniario

La Anatomia

Hernia
Indirect
a

Triangulo
de
Hesselbac
Vasos
h
Epigastrico
s

Hernia Inguinal
Directa

Musculo
Recto
Tuberculo
del Pubis

Ligamen
to
Inguinal

Cord
n

Vasos
Testiculares

HerniaCrur
alVasos
Iliacos

Lig.de
Gimbern
at
Ligament
o de
Cooper

Apertura de la
Ventana
peritoneal

Las estructuras
sub(pre)peritoneales

El parche de malla,cubre los orificios

herniarios

TECNICAS ABIERTAS

ANESTESIA LOCORREGIONAL

COMPLICACIONES
Retencin urinaria: exceso de liquido por va
parenteral, uso de opiceos y analgsicos.
Infeccin: personas mayores de 60 aos.
Recurrencia: no hay tcnica que se salve
Atrofia testicular / Orquitis isqumica: seccin
y ligadura de las pequeas venas del cordn, dolor
escrotal y fiebre
Diseyaculacin: sensacin quemante antes y
durante la eyaculacin.
Seroma: coleccin de suero en una herida
operatoria, que contiene leucocitos y algunos
eritrocitos, trauma tisular y reaccin a cuerpo
extrao.
Hematomas.

Yo conozco ms de cien
cirujanos a quienes
permitira alegremente
que operaran mi
vescula biliar, pero slo
uno, o quiz dos, a
quienes dejara exponer
mi canal inguinal.
Heneage Ogilvie.