Nutricion Parenteral

NUTRICION
PARENTERAL
Dra. Thelma Tern Miranda
INTRODUCCION
La
NP fue utilizada en neonatos por primera
vez el ao 1967, en un neonato con atresia

intestinal y perdida de peso PO.
El
inicio de la nutricin de forma temprana en
el neonato es particularmente importante.

La
NP debera iniciarse en aquellos neonatos
que no pueden recibir NE total dentro de la

primera semana de vida.
Wilson et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1997 Jul;77(1):F4-11
NeoReviews Vol.12 No.3 March 2011
INTRODUCCION
Los
estudios que comparan el inicio agresivo de NP
en las primeras 24 horas vs inicio mas tardo han

demostrado:
Menor numero de infecciones
Neonatos ms cerca y dentro del percentil 10 de peso al
momento del Alta.
Se
requieren protenas para disminuir o prevenir el
catabolismo, especialmente en pacientes enfermos.

El
aporte temprano de aa mejora la tolerancia a la
glucosa.
INTRODUCCION
Las
metas principales de la NP son:
Proporcionar adecuada energa y protenas

para prevenir un balance nitrogenado y de
energa negativos.
Prevenir la deficiencia de cidos grasos
esenciales.
Apoyar un crecimiento y desarrollo normales.
Disminuir la morbilidad.
INTRODUCCION
En
ausencia de protenas exgenas,
un pretermino catabolizara 1 gKgd de

sus propias protenas para satisfacer
sus necesidades metablicas.
Para
evitar este catabolismo, se
requiere un aporte calrico mnimo de

40 kcalKgd.
INTRODUCCION
Para
crecer se requieren
mnimamente 80 kcalKgd y un aporte

de protenas de mas de 2 gKgd. Y
para un adecuado crecimientos se
requieren al menos 100 kcalKgd y
entre 3 y 3.5 gKgd de protenas.
INDICACIONES
Incapacidad de iniciar o avanzar con la
1.
alimentacin oral dentro de los primeros 1 2

das de vida de los preterminos; o dentro de
los 3 5 das de los de termino.
2.
Enterocolitis Necrotizante
3.
Inmadurez funcional del tracto gastrointestinal

o edad gestacional menor a 30 32 semanas.
Usar mientras se progresa la va enteral.
Carlson ADA Pocket Guide to Neonatal Nutrition; 2009, 29-30
INDICACIONES
4.
Defectos congnitos gastrointestinales no

reparados
Gastrosquisis, atresias intestinales, onfalocele,
fibrosis qustica con leo meconial, enfermedad de
Hirschsprungs, leo
5.
Sndrome de intestino corto
6.
Riesgo de ECN por perfusin intestinal

alterada
PCA, hipotensin, indometacina, etc.
Carlson ADA Pocket Guide to Neonatal Nutrition; 2009, 29-30
ADMINISTRACION
La
NP puede administrarse a travs
de:
Catter Umbilical **
Catter corto perifrico
Catter central de insercin perifrica
(PICC)
Catter venoso central
Protocolos diagnosticos-terapeuticos SEGHNP-AEP
ADMINISTRACION
La
eleccin depender del tiempo previsto de
tratamiento, requerimientos nutricionales y accesos

vasculares disponibles.
Perifricos
Son
de corta duracin, permiten osmolaridades
mximas entre 600 y 800 mOsm, concentraciones de

glucosa inferiores a 12.5% o 3,5% de aa por riesgo de
tromboflebitis y no deberan contener calcio por las
complicaciones de la extravasacin de calcio.
ADMINISTRACION
Centrales
En
pacientes que requerirn un
soporte nutricional a largo plazo con

NPT (soporta osmolaridades mayores
a 800 mOsm y concentraciones de
glucosa de hasta 25%).
APORTES DE ENERGIA
La
energa es esencial para el mantenimiento
de las funciones basales y para el crecimiento.

La
tasa metablica en reposo refleja la energa
necesaria para mantener los procesos vitales.

En
los neonatos, en un ambiente termoneutral,
se estima que la tasa metablica en reposo es

de 40 a 60 kcalKgd.
APORTES DE ENERGIA
Para
ganar un gramo de peso, se
requieren entre 3 y 4,5 kcal.

Por
tanto, una ganancia de peso ideal
de 15 grKgd requieren un aporte

calrico adicional de 45 a 60 kcalKg
por encima de la tasa metablica en
reposo.
APORTES DE ENERGIA
Estos
aportes fueron calculados para
neonatos preterminos y trminos

sanos.
Se
estima que los preterminos
enfermos y los de ELBW tienen

demandas metablicas mas altas.
APORTES DE LIQUIDO
Durante
el primer da de vida, los RN a termino
requieren un mnimo de 60 mlKgd para mantener

sus necesidades hdricas.
A
medida que crecen sus necesidades aumentan
hasta un total de 120 a 150 mlKgd.

Los
RN preterminos tienen mayores perdidas
insensibles, por lo que el primer da de vida

requieren de 80 a 100 mlKgd aumentando 10 a 20
mlKg por da hasta un total de 130 a 180 mlKgd.
PROTEINAS
A
pesar de la mejora en las preparaciones
de AA, la concentracin de AA en plasma

de los RN alimentados con estas
preparaciones es menor que los
alimentados con LM.
Esto
se debe a la pobre solubilidad y
estabilidad de algunos AA IV (cistena,

tirosina, glutamina).
PROTEINAS
A
pesar de que la cistena es considerado un
AA semi esencial, se agrega a las

preparaciones de AA:
Como sustrato de glutatin.
Como sustrato de un tripeptido antioxidante (ac
glutmico-cisteina-glicina).
Para mantener potencial redox y la homeostasis del
calcio.
Se
agrega 30 a 40 mg/g AA.
PROTEINAS
La
tasa de aumento de protenas en un feto
de 24 a 25 semanas en de 4 gKgd, de 27 a
28 semana 3,6 gKgd y de 30 a 32 semanas
3,3 gKgd.
La
infusin temprana de AA y glucosa el
primer da postnatal disminuye el

catabolismo proteico y mantiene la tasa de
aumento proteico.
PROTEINAS
Con
un aporte NO proteico de 80 a 85
kcalKgd y un aporte de AA de 2,7 a 3,5

gKgd, la retencin de nitrgeno y el
crecimiento parecen alcanzar a la tasa de
crecimiento intrauterino.
CARBOHIDRATOS
La
glucosa es transportada de la madre al feto
va difusin facilitada a travs de la placenta.

La
principal forma de almacenamiento de
glucosa es el glucgeno, que se produce recin

en el 3er trimestre del embarazo.
La
produccin de glucosa endgena se estima
en 8 mgKgmin en los RN a termino y 6 mgKgmin

en los RN preterminos, que se puede utilizar
como punto de partida para su aporte en la NP.
CARBOHIDRATOS
Un
aumento de la glucosa depende de la
capacidad oxidativa de la glucosa para la

produccin de energa y el deposito de
glucgeno.
La
mxima capacidad para oxidar glucosa en los
RN a termino y los pretermino es de 12

mgKgmin.
El
excesos de glucosa ser convertida en lpidos
va lipogenesis.
CARBOHIDRATOS
Los
RN de ELBW, a pesar de su limitado
deposito de glucgeno, a menudo presentan

hiperglicemia durante los primeros das
postnatales, debido a catecolaminas liberadas
durante el parto, catecolaminas e inotrpicos
exgenos, disminucin de insulina endgena y
aumento en la resistencia a la insulina.
Se
ha relacionado la hiperglicemia con mayor
mortalidad y morbilidad (ECN, HIV, sepsis).

CARBOHIDRATOS
La
administracin temprana de AA parece estabilizar
las altas concentraciones de glucosa en sangre

estimulando la secrecin endgena de insulina.
El
uso de insulina exgena como tratamiento a la
hiperglicemia aumenta el riesgo de acidemia lctica.

Por
consenso se prefiere disminuir la GKM hasta cifras
de 4 mgKgmin, reservando la insulina en casos de

glicemias superiores a 250 mg/dl a estos flujo de
glucosa.
LIPIDOS
Las
emulsiones IV disponibles son al 10 y 20%.
Las
de 10% no se utilizan por su alto contenido
de fosfolpidos que contribuyen a

hiperfosfolipidemia y subsecuentemente
hipercolesterolemia.
Se
debe administrar mnimamente 0.5 a 1 gKgd
de lpidos para prevenir la deficiencia de cidos

grasos esenciales (EFAD), que se presenta
incluso al segundo da de nacimiento.
LIPIDOS
Los
cidos grasos esenciales tiene doble
enlace en su posicin w-6 y w-3 y no

pueden ser sintetizados de forma endgena.
Sus
precursores son el acido linoleico (w-6)
y el acido linolenico (w-3).

Ambos
tiene un papel importante en el
desarrollo neurolgico postnatal.
LIPIDOS
El
EFAD se ha asociado con un pobre
crecimiento, lesiones en piel y alteraciones

visuales y neurolgicas.
Un
inadecuado aporte de lpidos llevara a
protelisis, por lo que el aporte gradual y lento

no esta bien argumentado.
Aportes
de 2 a 3 gKgd de lpidos durante el
primer da de vida son bien tolerados sin efectos

adversos.
LIPIDOS
La
dosis mxima de lpidos esta determinado por su
capacidad de metabolizarlos.
Las
enzimas encargadas son: lipoprotein lipasa en
el endotelio capilar extrahepatico, lipasa heptica

en el endotelio capilar heptico y lecitin colesterol
acyltransferasa.
Cuando
el aporte excede su hidrolisis, la
concentracin de triglicridos y cidos grasos libres

aumenta.
LIPIDOS
Recomendaciones
actuales recomiendan mantener un
mximo de triglicridos en plasma de 150 a 250 mg/dL.

Se
debe recordar que algunas condiciones pueden
aumentar las concentraciones de triglicridos

(anfotericina B, corticoides).
La
carnitina facilita el transporte de los ac grasos de
cadena larga a travs de la membrana mitocondrial

para su beta-oxidacin. Se recomienda un aporte de 2 a
10 mgKg en RN con NP por mas de 4 semanas,
CALCIO Y FOSFORO
No
existe un consenso de los aportes
optimos de Ca y P para la NP.

Sin
embargo, el aumento estimado de Ca y P
en el feto se usa como pauta (140 mgKgd y

45 mgKgd respectivamente).
El
aporte adecuado de Ca y P en la NP esta
limitado por su precipitacin en las

preparaciones.
CALCIO Y FOSFORO
La
solubilidad del Ca y el P dependen del pH,
temperatura, concentracin de AA, de

lpidos, dextrosa y magnesio.
El
fosfato orgnico tiene mejor
compatibilidad con las sales de Ca que el

fosfato inorgnico. Se puede suplementar P
con Fosfato Sdico, que esta contaminado
con Aluminio.
ELEMENTOS TRAZA
Los
elementos traza recomendados en
neonatos son: zinc, cobre, manganeso,

cromo, selenio y molibdeno.
No
existen recomendaciones del momento
adecuado de iniciar el aporte de estos

elementos.
El
excesivo aporte de manganeso se ha
relacionado con neurotoxicidad y
enfermedad heptica.
MULTIVITAMINAS
No
existen recomendaciones del
momento adecuado de iniciar el

aporte de vitaminas. Muchos los
inician a los pocos das de nacimiento.
MONITORIZACION
GRACIAS

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NUTRICION

NP fue utilizada en neonatos por primera

vez el ao 1967, en un neonato con atresia

inicio de la nutricin de forma temprana en

el neonato es particularmente importante.

NP debera iniciarse en aquellos neonatos

que no pueden recibir NE total dentro de la

estudios que comparan el inicio agresivo de NP

en las primeras 24 horas vs inicio mas tardo han

requieren protenas para disminuir o prevenir el

catabolismo, especialmente en pacientes enfermos.

aporte temprano de aa mejora la tolerancia a la

metas principales de la NP son:

Proporcionar adecuada energa y protenas

ausencia de protenas exgenas,

un pretermino catabolizara 1 gKgd de

evitar este catabolismo, se

requiere un aporte calrico mnimo de

mnimamente 80 kcalKgd y un aporte

alimentacin oral dentro de los primeros 1 2

Inmadurez funcional del tracto gastrointestinal

Usar mientras se progresa la va enteral.

Carlson ADA Pocket Guide to Neonatal Nutrition; 2009, 29-30

Defectos congnitos gastrointestinales no

Sndrome de intestino corto

Riesgo de ECN por perfusin intestinal

Carlson ADA Pocket Guide to Neonatal Nutrition; 2009, 29-30

NP puede administrarse a travs

eleccin depender del tiempo previsto de

tratamiento, requerimientos nutricionales y accesos

de corta duracin, permiten osmolaridades

mximas entre 600 y 800 mOsm, concentraciones de

pacientes que requerirn un

soporte nutricional a largo plazo con

energa es esencial para el mantenimiento

de las funciones basales y para el crecimiento.

tasa metablica en reposo refleja la energa

necesaria para mantener los procesos vitales.

los neonatos, en un ambiente termoneutral,

se estima que la tasa metablica en reposo es

NeoReviews Vol.12 No.3 March 2011

ganar un gramo de peso, se

requieren entre 3 y 4,5 kcal.

tanto, una ganancia de peso ideal

de 15 grKgd requieren un aporte

aportes fueron calculados para

neonatos preterminos y trminos

estima que los preterminos

enfermos y los de ELBW tienen

el primer da de vida, los RN a termino

requieren un mnimo de 60 mlKgd para mantener

medida que crecen sus necesidades aumentan

hasta un total de 120 a 150 mlKgd.

RN preterminos tienen mayores perdidas

insensibles, por lo que el primer da de vida

pesar de la mejora en las preparaciones

de AA, la concentracin de AA en plasma

se debe a la pobre solubilidad y

estabilidad de algunos AA IV (cistena,

pesar de que la cistena es considerado un

AA semi esencial, se agrega a las

agrega 30 a 40 mg/g AA.

NeoReviews Vol.12 No.3 March 2011

tasa de aumento de protenas en un feto