ENFERMEDADES

PLEURALES
Dr.J.Javier Daz Castan
NEUMOLOGIA
Hospital Dr. Angel Leao

Objetivos

Recordar la anatoma pleural y la fisiologa pleural.

Conocer las causas mas frecuentes del derrame
pleural y del neumotrax as como sus sntomas y
signos.
Conocer las caractersticas del liquido pleural
importantes para el diagnstico de la causa base.
Conocer los mtodos diagnsticos para la
obtencin de liquido y biopsia pleural.
Conocer los mtodos teraputicos para el derrame
pleural y el neumotrax.
Conocer los tumores pleurales mas frecuentes.

El Espacio Pleural

La Pleura

Fisiologa del Liquido

Pleural
Pleura
Parietal
P.
Hidrosttica
30 cm. H2O

Espacio
pleural
-5cm H2O

Pleura
visceral
P.
Hidrosttica
11 cm. H2O

P. Onctica
P. Onctica
P. Onctica
34 cm. H2O
5 cm. H2O
34 cm. H2O
Gradiente 6 cm. H2O
Gradiente de 13 cm.H20
4 cm. H2O 10 cm. H2O
23 cm. H2O
Light R.W. Pleural Diseases 3rd Ed pag 10

Enfermedades de la Pleura
Derrame pleural : Aumento del
liquido en el espacio pleural
Neumotrax : Presencia de
aire en el espacio pleural
Tumores : neoformaciones en
el espacio pleural

Liquido Pleural

Normalmente hay 1-3 cc

Utilidad: interaccin pulmn/
pared torcica
Aumento Patolgico = Derrame

Aumento en las fuerzas hidrostticas

Disminucin en las fuerzas oncticas
Enfermedades de la pleura,o del
pulmn subyacente

Signos y Sintomas

Dolor, Dificultad respiratoria, (fiebre)

Mucho Liquido = sintomas
Sindrome de Derrame pleural

Frmito vocal disminuido

Matides a la Percusin
Movilidad respiratoria disminuida
Ruidos respiratorios disminuidos

Frote pleural

Derrame pleural

Derrame pleural

Derrame Subpulmonar

Derrame pleural lateral y

TAC

Derrame pleural
Ultrasonido

Principales causas de Derrame

pleural en los Estados Unidos de
Amrica

Insuficiencia cardiaca congestiva

Neumona ( bacteriana)
Enfermedad Maligna
Embolismo Pulmonar
Enfermedad viral
Cirrosis Heptica
Enfermedad Gastrointestinal
Enfermedad de la Colgena
Tuberculosis

Evaluacin del Liquido

Evaluar clnicamente ( Insuficiencia

Cardaca = tratamiento mdico no
toracocentesis )
Evaluacin basica:

Proteinas (liquido y suero)

DHL (liquido y suero)
Glucosa y pH
Evaluacin Celular

Toracocentsis

Caracteristicas del liquido

Color, Olor, Viscocidad
Densidad, Protenas, DHL, Ph, Glucosa
Celularidad
Tinciones, cultivos
Otros: amilasa, F.R., AAN, celulas L.E.,
Ada,Acido hialuronico, etc.........

Caracteristicas del liquido

Seroso o Serohematico: Frecuente y

sin significado especifico
Hemorrgico: trauma, malignidad
Lechoso: Quiloso, colesterol, empiema
Negro: infeccin por hongos
Amarillo/verdoso: Artritis Reumatoide
Viscoso: mesotelioma

Hemorragico: Quiloso: Ca
Metstasis de Bronquial con
Ca de mama Invasion del

Ducto torcico

Trasudado
Pleural :
Insuf. Cardiaca

Clasificacin del Liquido

Proteina Relacin DHL
s
Proteina
s
Liquido/suer
o

Relacin
DHL
Liquido/sue
ro

Trasudado < 3 g

< 0.6

Baja

< 0.5

Exudado

> 0.6

> 200

> 0.5

>3g

Criterios de Light

Trasudados

Insuficiencia cardiaca.
Cirrosis hepatica.
Sndrome nefrtico, insuf. Renal.
Hipoproteinemia.

Perla: trata la enfermedad de base y

trataras el derrame .

Exudados

Infecciones
Neoplasias metastsicas y primarias
Enfermedades del tejido conectivo
Varios: pancreattis, sndrome postdao cardiaco(dressler), trauma,
TEP, neumotrax, absceso
subfrnico, etc.

Quimica pleural

DHL y Proteinas
Glucosa baja <60

Tuberculosis
Paraneumonico
Maligno
Pleurtis reumatica
Raros: Hemotorax, Paragonimiasis,
Churg-Strauss, Lupus eritematoso.

Quimica pleural
pH < 7.2

D. Paraneumonico Derrame paraneumonico

complicado
pH> 7.2 no pleurotoma
Ruptura esofagica pH 7.0 7.2 ?
Pleurtis reumatica
pH < 7. pleurotoma
Tuberculosis
Malignidad
Hemotrax
Acidosis sistmica
Paragonimiasis, lupus,
urinotrax

Quimica pleural

Amilasa elevada: Enfermedad

pancreatica, ruptura esofagica,
Malignidad
Lipidos

Trigliceridos: > 110 mg/dl,lechoso, quiloso,

Colesterol: no especifico

Adenosin desaminasa (Ada)

> 70 = tuberculosis

Poblacin Celular

Leucocitos

Neutrofilos pleurtis aguda

Eosinofilos aire, sangre, drogas,
parasitos
Linfocitos tuberculosis, malignidad

Eritrocitos (gran numero = trauma,

malignidad)
Celulas mesoteliales (> 5% - no TB)
Citologia (celulas malignas)

Derrame infeccioso

Leucocitos > 50,000: empiema

Leucocitos > 10,000:
- Paraneumonico
- Post dao cardiaco

- pancreattis
- T.E.P.

Tincin de Gram , de BAAR , etc.

Cultivos aerobios, anaerobios,
BAAR, Hongos, etc.

Derrame pleural Infeccioso

es 1/3 de los Derrames

Bacteriano:

Micobacterias:

Derrame pleural paraneumonico

Empiema
Tuberculosis
M. no tuberculosis

Micosis

Derrame Pleural
Paraneumnico y
Derrames pleurales paraneumnicos son 1/3 de
los
derrame pleurales.
Empiema
3

36 a 57% de las Neumonas desarrollan derrame

pleural. 1,2
Se asocia a un aumento en la morbilidad y la
mortalidad. 3
En E.U.A 5.1 mill. neumonas en 1995 = 2.3 mill.
de derrames pleurales (www.cdc.gov/nchs/fastats/newmonia.htm)
En Mxico probablemente 900 mil derrames/ao
1 Light RW Am J Med 1980;69:507-512

2 Arch Int Med 1981;141:1339-41

3 Hamm and Light Eur Respir J 1997;10:1150-1156

Derrame Pleural Paraneumonico y

Empiema

Pleuresa: proceso inflamatorio de la

pleura causado por infeccin u otras
causas.
Derrame pleural paraneumnico:
acumulo de liquido pleural asociado con
infeccin pulmonar ipsilateral.
Empiema: cuando la concentracin de
leucocitos es macroscpicamente
evidente como liquido espeso y purulento
Eur Respir J 1997; 10 1150-1156

Causas de Empiema en 319

Pacientes
Pleural Diseases 3rd Ed.1995

Evento
Numero
R.W.Light
Infeccin Pulmonar
177
Posterior a Ciruga 66
21
Posterior a Trauma18
6
Perforacin Esofgica
15
Neumotrax Espontneo 7
Posterior a Toracocentesis
Infeccin Subdiafragmtica
Septicemia 4
1
Otros y Desconocidos
22
Total 319
100

Porcentaje

55

5
2
6
4
7

2
1

Derrame Pleural
Paraneumnico y
No
complicado:
Empiema

Efusin liquida libre en el espacio pleural

que se resuelve espontneamente con el
tratamiento antibitico para la neumona
Complicado:
Efusin liquida en el espacio pleural que
requiere de drenaje para resolucin de la
respuesta febril.
www.chestnet.org/education/pccu/vol12/lesson06.html

Derrame Pleural Maligno

Metasttico :

Cncer de pulmn
Cncer de
glndula mamaria
Linfoma

Primario :

Mesotelioma

Liquido pleural

DHL elevada con

protenas
bajas(20%)
Hemorrgicos(55%)

Derrame Pleural Maligno

Citologa positiva 4087%

Biopsia pleural cerrada
39-75%
Toracoscopa
Biospia pleural abierta

Pleurtis Tuberculosa

En algunos pases es la causa mas

frecuente de derrame pleural en
ausencia de enfermedad pulmonar
En EUA 1000 casos/ao
TB postprimaria en la mayor parte
de los casos
Enfermedad subaguda < 1 mes

Pleurtis Tuberculosa

Protenas > 5.0 g/dl

Linfocitos > 50%
Celulas mesoteliales < 5%
Adenosin desaminasa ( ada)

> 70 U/L = tuberculosis

< 40 U/L NO es tuberculosis

Interfern gamma > 200 pg/ml

Tincin de ZN casi siempre negativa
Culitivos positivos < 25%
Biopsia pleural (+) 60%, 3 biospias 80%
+ Cultivo de biopsia pleural 90%

Enfermedades de la
Colagena

Artrtis reumatoide

Lupus Eritematoso

Apariencia colesterinica
glucosa <40 mg/dl
FR > 1:320
Celulas LE
ANA > 1:160
Complemento bajo

Linfadenopata
inmunoblastica,
S.Sjgren,Fiebre Mediterranea,
Wegener, Churg-Strauss.

Biopsia Pleural

Biopsia Pleural

Tuberculosis

Malignidad

Granulomas caseosos, BAAR +

Bx + liquido + cultivos: 90%
Bx + liquido : 90%

Raramente: otras enfermedades

Toracoscopa diagnostica

Enfermedad
Pleural
Lesiones
pulmonares
perifricas
Lesiones
mediastinales

Neumotrax

Aire en el espacio pleural

Penetracin de la pared torcica

Trauma
Iatrogenico

Fuga del parenquima pulmonar

Enfermedad pulmonar: primario o

secundario
Via area
barotrauma

Neumotrax espontneo

Primario

5:1 hombres, edad 20-40

Bulas subpleurales apicales 80-100%
Paciente alto, delgado
Predisposicin gnetica

Secundario

EPOC, Bulas, Asma, Tuberculosis, Sida

(pneumocistis carini), catamenial

Neumotrax espontneo
signos y sntomas

Dolor torcico agudo y disnea

Sndrome de Neumotrax

Movilidad disminuida
Frmito vocal abolido
Percusin timpnica
Ruido respiratorio abolido

Neumotrax

Neumotrax

Neumotrax TAC

Neumotrax a Tensin

EMERGENCIA MEDICA
Mecanismo de valvula con atrapamiento areo
Desviacin traqueal, compresion pulmonar
Compromiso hemodinmico
El dx debe ser clnico, no radiolgico

Neumotrax a Tensin

Descompresin con aguja en trax

Neumotrax
a Tensin

Tratamiento De Evacuacin
Pleural

Drenaje de la cavidad pleural

Hidroneumtorax

Hidroneumotrax

Tumores Pleurales

Mas comunmente metastsico:

Primario: mesotelioma

Pulmonar, glandula mamaria

Maligno mas comn
Benigno raro

Otros : tumor fibroso solitario

Mesotelioma
Maligno

Relacin H/M
11.4/2.8 x ao (2000
casos EUA)
Incidencia duplic
entre 1975 y 1984
Asbesto : crocidolite y
amosite
Microscopia: epitelial,
mesenquimatoso
(fibroso), mixto
No hay tratamiento
satisfactorio

Chrysolite

Antophylite

Amosite

Crocidolite

Mesotelioma maligno

40-70 aos (2/3 de

los pacientes)
Dolor torcico y
disnea insidiosa
Perdida de peso, tos
seca
Hipoglicemia
intermitente
Osteoartropata
pulmonar hipertrofica

Mesotelioma maligno

Mesotelioma
Maligno

Tumor fibroso solitario

(Mesotelioma Benigno)

Tumor fibroso solitario

(Mesotelioma Benigno)

Enfermedades de la Pleura

Derrame Pleural

Neumotorax

Trasudados: Insuficiencia cardiaca, renal, hidrotrax

heptico, etc.
Exudados: inflamacin de la pleura, paraneumonico,
cancer, colagenopatas, etc.
Espontaneo o primario
Secundario
A tensin
Hidroneumotorax

Tumores pleurales

Metastasis
Mesotelioma

Preguntas ?