INFECCIN

PUERPERAL

LEO. VERNICA MENDOZA ARZATE

INFECCIN PUERPERAL

Enfermedad causada por invasin directa de

microorganismos patgenos a los rganos genitales
externos o internos.
Antes, durante o despus del aborto, parto o cesrea
Se ve favorecida por los cambios locales y generales
del organismo, ocurridos durante la gestacin.
Se caracteriza clnicamente por fiebre de 38 C o ms,
en dos o ms registros sucesivos de temperatura,
despus de las primeras 24 horas y durante los 10
primeros das del postaborto, postparto y postcesrea.

NOMBRE

Sepsis

puerperal
Septicemia puerperal
Fiebre puerperal

Factores de riesgo
A) Generales
Anemia
Desnutricin
Obesidad
Enfermedades crnicas
Pobreza, condiciones
sanitarias e higinicas
deficientes

B) Especficos
- Durante el embarazo:
Control prenatal deficiente
Aborto inducido en
condiciones de riesgo
Infecciones de vas urinarias
Infecciones cervicovaginales
Procedimientos invasivos de
cavidad uterina
RPM de ms de 6 horas
bito fetal

Durante el parto:
Trabajo de parto prolongado
Exploracin vaginal mltiple
Corioamnioitis
Parto instrumentado (frceps)
Desgarro cervical y
vaginoperineal mal reparado
Revisin manual de cavidad
uterina
Prdida hemtica + de 500 ml

Durante la cesrea:
Tcnica quirrgica inadecuada
Tiempo quirrgico prolongado
Cesrea de urgencia
Prdida hemtica + de 1000 ml
Ruptura de membranas de ms de 6
horas

Los grmenes patgenos que causan infeccin

puerperal pueden variar de una regin a otra, incluso de
una unidad hospitalaria a otra, los ms frecuentes son:
A) Grmenes aerobios
Estreptococos alfa y beta hemolticos, Proteus mirabilis,
E. col, Klebsiella y Enterococos.
B) Grmenes anaerobios
Bacteroides fragilis, Peptoestreptococos, Clostridium
perfrigens, Bacteroides y Fusobacterias.
C) Otros
Mycoplasma hominis y Chiamydia trachomatis.

Fuentes de contagio
A) Autoinfeccin
Es la infeccin del tracto genital por grmenes
que habitan en el organismo de la mujer de
un modo habitual.

B) Heteroinfeccin
Es

la infeccin del tracto genital por grmenes

que provienen del exterior a travs de las
manos, de la ropa del personal de salud que
interviene en la atencin de un evento
obsttrico y del instrumental mal esterilizado.

Formas clnicas

A) Infeccin puerperal localizada

Es la infeccin de lesiones, laceraciones o prdida de
continuidad del perin, vulva, vagina y cuello mal
reparados, en el sitio de la episiorrafia, en la herida
quirrgica de la operacin cesrea.

B) Infeccin puerperal propagada

Estas
formas
clnicas
comprometen
generalmente varios rganos genitales internos
y el peritoneo.
Si no se tratan oportunamente pueden llegar a
condicionar un estado de choque sptico a
travs de diferentes vas de propagacin de la
infeccin.

Vas de propagacin de la infeccin

y alteraciones resultantes

- Por continuidad:
Endometritis
Salpingitis
Salpingooforitis
Pelviperitonitis
Fascitis necrotizante

Por va linftica:
Metritis
Parametritis y
Peritonitis
Por va hemtica:
Tromboflebitis
Septicemia
Choque sptico

Prevencin de la infeccin
puerperal
A) Primer nivel
Las acciones preventivas se realizan a travs del control prenatal
de calidad enfocadndose a los siguientes aspectos:
Eliminar o disminuir los factores de riesgo de la infeccin
puerperal durante el embarazo como: anemia, desnutricin,
infecciones urinarias y cervicovaginitis.

Referencia adecuada y oportuna de la embarazada

con RPM
Promover entre la poblacin usuaria de los servicios la
importancia de hbitos y conductas saludables
durante la gestacin, que reduzcan factores de riesgo
de la infeccin puerperal.
Difundir mediante la capacitacin del personal, los
lineamientos establecidos en la Norma Oficial
Mexicana para la Atencin del Embarazo, Parto y
Puerperio y del Recin Nacido.

B) Segundo y tercer nivel

En el caso de la atencin hospitalaria las
acciones preventivas estn dirigidas a:
Cumplir

estrictamente las normas

asepsia
y
antisepsia
durante
procedimientos obsttricos.
Reducir
al mnimo indispensable
exploracin vaginal en la vigilancia
trabajo de parto, particularmente en
casos de RPM.

de
los
la
del
los

Realizar correctamente las tcnicas establecidas en los

procedimientos medico-quirrgicos como: LUI, AMEU,
parto o cesrea.
Evitar la deshidratacin y la prdida hemtica excesiva,
en la resolucin de los eventos obsttricos.
Administrar antibiticos en pacientes con riesgo de
presentar infeccin puerperal.
Disminuir la frecuencia de operaciones cesreas de
acuerdo al lineamiento correspondiente.

INFECCIONES DE EPISIORRAFIA 0 DE LA HERIDA

QUIRRGICA ABDOMINAL

A) Cuadro clnico
Primeros das del puerperio, a nivel de los
desgarres de:
Perin
Vulva
Vagina
Cuello uterino
Abdomen en caso de operacin cesrea.

 Si

se produce el drenaje de la herida

de forma espontnea, la infeccin
generalmente es superficial, pero si
el exudado queda confinado a un
espacio cerrado por la sutura, se
produce un absceso con presencia
de calofros y fiebre.

 Los

sntomas y signos ms frecuentes

en esta condicin incluyen:
Elevacin

discreta de la temperatura

corporal.
Edema, enrojecimiento, exudados
purulentos, calor local y dolor en la zona
afectada.
En ocasiones se puede presentar
dehiscencia de heridas suturadas.

B) Diagnstico
- Clnico:
El diagnstico se debe sustentar en la
historia clnica obsttrica completa
(antecedentes, evolucin del embarazo
signos y sntomas detectados en el
examen fsico de la paciente).

- Laboratorio:
Tincin de Gram
Cultivo de la secrecin
de la herida quirrgica
Antibiograma

Tratamiento
- Infecciones superficiales:
Curacin local con solucin antisptica.
Antibioticoterapia:
Ampicilina

500 mg por va oral cada 6 horas

de 7 a 15 das.
Cefalexina 500 mg por va oral cada 8
horas de 7 a 15 das.
Gentamicina 80 mg intramuscular cada 8
horas de 7 a 15 das.

En caso de absceso o dehiscencia de la

herida
Abrir

la herida completamente, mediante el

retiro de las suturas quirrgicas.
Descartar posible fascitis.
Desbridamiento.
Limpieza de la herida 2 veces al da.
Lavado despus de la defecacin.
Antibioticoterapia.
Reparacin secundaria cuando la herida ya
est libre de infeccin, celulitis, exudado y
cubierta por tejido de granulacin.

ENDOMETRITIS
PUERPERAL

A)
B)

La endometritis puerperal constituye la causa

ms frecuente de infeccin puerperal
Cuadro clnico:
Se manifiesta entre el segundo y quinto da del
puerperio.
Constituye la causa ms frecuente de infeccin
puerperal, acompaada de fiebre en este perodo.
La rpida administracin de antibiticos suele
detener la evolucin del cuadro clnico en este
estadio y permite evitar la extensin de la infeccin.

Signos y sntomas
Fiebre

elevada de 38-40 C, acompaada

generalmente de calofros
Taquisfigmia que guarda relacin con el
aumento de la temperatura
tero subinvolucionado, blando y doloroso
Loquios abundantes, oscuros (achocolatados
o seropurulentos).
La infeccin por anaerobios es causa de
intensa fetidez.

SALPINGITIS Y
SALPINGOOFORITIS PUERPERAL

A) Cuadro clnico
Esta condicin se produce cuando la
infeccin puerperal se propaga a las
trompas de Falopio y/o ovarios.
En algunas condiciones poco frecuentes
se desarrollan abscesos tuboovricos
como complicacin de la infeccin
puerperal.

Signos y sntomas
Aparicin

tarda, entre el octavo y el dcimo

da del puerperio
Fiebre elevada
Taquisfigmia
Dolor en hemiabdomen inferior
Irritacin peritoneal
Subinvolucin uterina
Presencia o no de masas anexiales

Diagnstico

- Laboratorio:
Biometra hemtica
Leucocitosis.
Cultivo de secrecin de la cavidad
uterina (poca utilidad clnica).

 Hemocultivo
Microorganismos

causales de la infeccin

puerperal.
EGO
Urocultivo
La muestra de orina deber ser tomada con
sonda vesical para minimizar la posibilidad de
contaminacin.
De ser positivo el examen se indicar
urocultivo para identificar el germen causal y
administrar la antibioticoterapia adecuada.

Estudios de gabinete

Ultrasonido
El US plvico y
endovaginal es de
gran utilidad para el
Dx de Endometritis
Rayos X

Colecciones lquidas y
masas anexiales de
abdomen

Tratamiento
- Medidas generales:
Reposo fsico en un lugar limpio y ventilado
Dieta normal con abundantes lquidos
Curva de temperatura, tensin arterial y
frecuencia cardaca
Soluciones parenterales segn se requieran
Empleo de analgsicos y antipirticos

Medidas especficas:
Antibioticoterapia
1. Penicilina sdica cristalina 3-5 millones de unidades por va iv
cada 4 horas ms Gentamicina 80 mg por va iv cada 8 horas.
durante 7 a 15 das, segn respuesta.
2. En infeccin por grmenes anaerobios se recomienda aadir al
esquema anterior Metronidazol 500 mg por va iv cada 8 horas.
3. Clindamicina 600 mg por va iv cada 6 horas ms Gentamicina 80
mg por va iv cada 8 horas, durante un perodo de 7 a 15 das,
segn respuesta de la paciente.
4. Las cefalosporinas u otros antibiticos se utilizarn acorde al
resultado del antibiograma.

PARAMETRITIS, PELVIPERITONITIS
Y PERITONITIS

A) Cuadro Clnico
Es un cuadro grave que se instala cuando la
infeccin se propaga a la pared plvica y/o
peritoneo, se presenta a finales de la primera
semana del puerperio.
Se puede prevenir mediante la aplicacin de
la teraputica antimicrobiana de forma
temprana.

Signos y sntomas

Fiebre

elevada, generalmente mayor de 40 C.

Taquisfigmia.
Compromiso del estado general.
Nuseas y vmitos en cantidad variable.
Dolor
en hipogastrio con localizacin
preferente hacia una u otra regin anexial.

A la exploracin se detecta presencia de colecciones

lquidas, generalmente purulentas y de masas
anexiales fijas o mviles en hemiabdomen inferior y
saco de Douglas.

La exploracin permite ubicar la presencia de estas

colecciones y masas, que de no tratarse
oportunamente pueden fistulizarse hacia vejiga o
recto, o pueden perforarse y dar lugar a peritonitis
generalizada, con sntomas y signos de abdomen
agudo.

Diagnstico - Laboratorio:

Biometra

hemtica
Hemocultivo
Pruebas de coagulacin
Detectar CID que es una complicacin grave
de la infeccin diseminada.

Tratamiento
- Medidas generales:
Reposo fsico en un lugar limpio y ventilado.
Curva de temperatura, T/A y FC.
Suspensin de la ingesta por la va oral

durante el
transcurso del tratamiento, hasta que la funcin
intestinal retorne.
Administracin de sol. parenterales y reemplazo de
electrlitos segn se requieran, para reponer las
prdidas de lquidos y de electrlitos que hayan
ocurrido.
Aspiracin NSG continua, para descomprimir el tubo
digestivo y disminuir la distensin abdominal.
Empleo de analgsicos y antipirticos.

Medidas especficas

Antibioticoterapia:

Penicilina sdica cristalina 20-40 millones de unidades iv o

Ampicilina 50 mg/kg de peso corporal cada 24 horas ms
Gentamicina 80 mg por va iv cada 8 horas.
La combinacin de antibiticos se administran de 7 a15 das,
segn la respuesta de la paciente.
Clindamicina 900 mg por va iv cada 6 horas ms Gentamicina
80 mg por va iv cada 8 horas, durante 7 a 15 das, segn la
respuesta de la paciente.
Las cefalosporinas u otros antibiticos se utilizarn acorde al
resultado del antibiograma o cuando el proceso infeccioso no
haya remitido con los esquemas de tratamientos previos.

Tratamiento quirrgico

No est indicado el Tx Qx de inicio.

Si despus del tratamiento inicial con antibiticos y
medidas generales el cuadro clnico no mejora, se
debe sospechar de una generalizacin del proceso
infeccioso con formacin de abscesos en otras
regiones de la cavidad abdominal y/o septicemia.
Ante esta circunstancia se proceder a realizar una
laparotoma para la remocin y drenaje de los focos
spticos.
En las infecciones muy severas que no respondan al
tratamiento se debe considerar a la mayor brevedad la
realizacin de histerectoma con salpingooforectoma
bilateral, para evitar que se presente el choque sptico.

TROMBOFLEBITIS SPTICA
PUERPERAL

Cuando

grmenes patgenos invaden los

trombos que normalmente se forman en la
herida placentaria y los infectan, se altera el
endotelio venoso y se precipita el complicado
mecanismo de la trombosis.
El sitio inicial de las tromboflebitis sptica
puerperal suele ser las venas plvicas y de
aqu extenderse a las venas de los miembros
inferiores.

Signos y sntomas
Elevacin

temprana de la temperatura
corporal,
alternada
con
perodos
de
disminucin.
Taquisfigmia constante
Dolor constante e intenso en el trayecto de la
vena o venas afectadas.
En la tromboflebitis uteroplvica el dolor se
localiza en hipogastrio y se extiende hacia el
ombligo o el pubis segn la vena afectada.

La tromboflebitis se puede propagar a los miembros

inferiores y producir un edema liso, blanco y duro del
miembro afectado, con dolor intenso a nivel del
trayecto venoso.
Los puntos dolorosos que se deben explorar
intencionadamente en toda paciente que se sospeche
esta patologa son:

Dolor en la pantorrilla
Dolor a la presin sobre el tendn de Aquiles
Dolor profundo de la pantorrilla al hacer la flexin dorsal
pasiva del pie
Dolor a la presin sobre la regin situada entre el calcneo y
el maleolo interno.

 La

complicacin ms temible y grave es

la embolia pulmonar.
Cuando el trombo es pequeo, puede
provocar infartos ms o menos extensos
de un campo pulmonar
Si el trombo es de mayor volumen, la
gravedad es extrema, originndose
formas
sincopales,
asfcticas
y
rpidamente mortales.

B) Diagnstico

Se debern practicar los exmenes de laboratorio

sealados anteriormente incluyendo la prueba de la
heparina, que consiste en la administracin intravenosa
de 5,000 unidades de heparina.

Si la fiebre remite en respuesta a la administracin de

heparina, se considera que el diagnstico de
tromboflebitis sptica puerperal es positivo y se deber
continuar el tratamiento con heparina con estricta
vigilancia mdica.

Gabinete:
Para estudiar el flujo sanguneo de los vasos
plvicos y de miembros inferiores es
recomendable el uso de ultrasonido Doppler
Color para confirmar el diagnstico de
tromboflebitis.

Tratamiento
- Medidas generales:
Reposo fsico en un lugar limpio y ventilado
Dieta normal con abundantes lquidos
Curva de temperatura, T/A y FC
Soluciones parenterales segn se requieran
Empleo de analgsicos y antipirticos

Medidas especficas:
Antibioticoterapia:
Administracin de 10.000 U de heparina por va iv y
posteriormente reducir la dosis a 5.000 U c/4 horas,
hasta la remisin de los sntomas, con control estricto
del tiempo de protrombina y tiempo parcial de
tromboplastina.
La movilizacin pasiva de la paciente es necesaria y
se puede indicar tempranamente, sin embargo se
deber evitar la deambulacin hasta la fase de
curacin completa, lo cual generalmente ocurre
alrededor de la cuarta semana.