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U N I V E R S I T É B A D J I M O K H TA R – A N N A B A

FA C U LT É D E M É D E C I N E
D É PA RT E M E N T D E M É D E C I N E

MÉMOIRE DE FIN D’ÉTUDE EN VUE DE L’OBTENTION DU DIPLÔME DE


DOCTEUR EN MÉDECINE

EQUILIBRE TENSIONNEL CHEZ


LES PATIENTS TRAITES PAR
DPCA

Présenté par : Encadré par :


Dr BOUMENDJEL. A
Melle .BOUDIS SAMIRA
Melle BOUGUERRA IMENE Maître Assistante en
néphrologie dialyse CHU
Annaba – Hôpital Ibn Sina

P R O M O T I O N : 2 0 0 9
Partie
Théorique
INTRODUCTION
L’insuffisance rénale chronique terminale

(IRCT) constitue un problème de santé

publique.

La dialyse péritonéale occupe une place

croissante dans le traitement de

suppléance de l’insuffisance rénale;


INTRODUCTION
Cette technique est très utilisée dans de

nombreux pays développés et en voie de

développement pour sa simplicité, son

efficacité et son coût largement

inferieure à celui de l’hémodialyse

chronique terminale.
L’hypertension artérielle est l’un des
problèmes de santé les plus courants ;
C’est un facteur de risque majeur de
cardiopathie, d’accident vasculaire cérébral
et d’insuffisance rénale;
Il est classique de dire que le rein est à
la fois coupable et victime de l’hypertension
artérielle.
NOTIONS FONDAMENTALES SUR
L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
(IRC)
L ’ in su ffisa n ce ré n a le ch ro n iq u e e st une

m a la d ie g é n é ra le ;

A b o u tit à une d im in u tio n p ro lo n g é e et

d é fin itive d e s fo n ctio n s ré n a le s e n ra p p o rt

a ve c u n e ré d u ctio n p e rm a n e n te d e n o m b re

d e s n é p h ro n s fo n ctio n n e ls.
DEMARCHE DIAGNOSTIC
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

Une néphropathie connue et identifiée;


Lors d’un examen systémique;
A la suite de signes suggérant d’emblée une
néphropathie : protéinurie, hématurie, œdèmes.
A l’occasion de manifestations viscérales ou
endocriniennes de l’urémie chronique.
Encore il faut rechercher une insuffisance
rénale devant des symptômes aussi divers qu’une
HTA, anémie, des troubles digestifs voir une
décalcification osseuse.
Enfin, le diagnostic peut être fait au stade
terminal chez un patient se plaignant d’asthénie,
dyspnée de nausées ou de vomissements.
AFFIRMER L’INSUFFISANCE RENALE
Pratiquement le DFG est estimé
indirectement par la formule de
COCKROFT et GAULTqui prend en
considération l’âge, le poids et la
créatinémie du sujet :

 DFG ml/min =K [(140 –Age années ) x Poids Kg ] /créatinémie


µmol/l
K = 1.04 Chez la femme et 1.23 chez
l’homme
.
AFFIRMER LE CARACTERE CHRONIQUE

L ’ existe n ce d ’ a n té cé d e n t de m a la d ie s

ré n a le s, d o sa g e s a n cie n s d e cré a tin in é m ie

é le vé e D im in u tio n d e la ta ille d e s re in s. ( A S P

ta ille < 1 3 cm e t é ch o g ra p h ie ta ille < 1 0 cm ).

critè re s b io lo g iq u e s: a n é m ie n o rm o ch ro m e

n o rm o cyta ire h yp o ca lcé m ie et

h yp e rp h o sp h o ré m ie .
FAIRE LE DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE
CAUSES INCIDENCE

Néphropathies vasculaires 24%


Diabète 22%
Glomérulonéphrites chroniques 12%

Néphropathie héréditaires (Polykystose) 07%

Néphropathie interstitielle chronique 04%

AUTRES 19%
INCONNUES 18%
C O N S E Q U E N C E S D E L’ IR C :
2. Tro u b le s h yd ro -é le ctro lytiq u e s;
3. Tro u b le s d e lé
’ q u ilib re a cid e - b a se ;
4. Le s co n sé q u e n ce s ca rd io -va scu la ire s;
5. D é so rd re s d u m é ta b o lism e p h o sp h o ca lciq u e
e t o sse u x ;
6. M a n ife sta tio n s H é m a to lo g iq u e s;  
7. C o n sé q u e n ce s m é ta b o liq u e s,
e n d o crin ie n n e s e t n u tritio n n e lle s d e lI
’ RC .
7.Autres conséquences de l’IRC évoluée.
Des conséquences digestives:
Ønausées, vomissements, gastrite voir
ulcère.
Les conséquences neurologiques:
Øles polynévrites urémiques, les crampes,
l’encéphalopathie urémique.
PRISE EN CHARGE
THERAPEUTIQUE
L’hémodialyse  
La dialyse péritonéale
La transplantation rénale
LA DIALYSE
PERITONEALE
C ’ EST QUOI LA DIALYSE
PERITONEALE ?
La dialyse péritonéale est une technique
d’épuration plasmatique dont les échanges se font
entre le sang de la circulation intra-abdominale
et le liquide de dialyse (introduit dans la
cavité abdominale).Ils ont lieu à travers le
péritoine qui se comporte comme une membrane
semi - perméable physiologique .
PRINCIPES DE LA DIALYSE
PERITONEALE
ANATOMIE FONCTIONNELLE DU PERITOINE
ACCES A LA CAVITE PERITONEALE

PREPARATION DU PATIENT
CATHETER DE DIALYSE
Préparation du malade
Anesthésie
Techniques de pose   
LESMODALITES DE LA DIALYSE
PERITONEALE
La dialyse péritonéale continue
ambulatoire (DPCA
Dialyse péritonéale automatisée(DPA).

 Technique mixte  : les échanges nocturne
étant automatisées et les diurnes étant
manuels ou automatises.
LA DIALYSE ADEQUATE .
LES MECANISMES DE TRANSFERT

 LA DIFFUSION
LA CONVECTION OU ULTRAFILTRATION 
MODELE DES TROIS PORES 
INDICATIONS DE LA DPCA
DP en fonction de l’âge: c’est une méthode de
choix. 
DP chez le diabétique
Chez l’insuffisant cardiaque.
Ø DP est maladies générales (LED,
myélome…)
Ø DP et IRA :
Ø DP et transplantation rénale 
LES CONTRE – INDICATIONS A LA DP

La dénutrition sévère;
L’obésité est une contre indication relative;
Antécédents d’interventions chirurgicales
abdominales;
Hernie inguinale ou ombilicale;
La stomie digestive;
L’insuffisance respiratoire chronique.
FONDAMENTALES SUR
L’HYPERTENSION
ARTERIELLE.

La p re ssio n a rté rie lle de la


’ d u lte e st
a rb itra ire m e n t d é fin ie co m m e u n e p re ssio n
systo liq u e in fe rie u re à 140m m H g et une
p re ssio n d ia sto liq u e in fe rie u re à 9 0 m m H g .
DEFINITIONS ET CLASSIFICATION DE
L’HTA SELON LES SOCIETES
SAVANTES.
Auteur, années, référence Classification
ANAES 2000 HTA PA>140/90 mm Hg
France HTA grade 1 140-159 /90-99mmHg
HTA grade2 160-169/100-109mmHg
HTAgrade3 >180/ > 110 mm Hg
ESH/ESC 2003 PA optimale < 120-80mmHg
Europe PA normale 120-129/ 80-84mmHg
PA normale haute 130-139/85-89 mm Hg
HTA grade 1 140-149/90-99mmHg
HTA grade 2 150-159/100-109 mm Hg
HTA grade3 > 160 / >110mmHg
HTA systolique isolée >140/ < 90 mm Hg
JNC7 2003 PA normale < 120/ < 80 mm Hg
Etats- unis Pré- HTA 120- 139/ 80-89 mm Hg
HTA stade 1 140 – 159/ 90- 109 mm Hg
HTA stade2 > = 160/ >=110 mm Hg
BHS-4 2004 HTA grade1 140- 159/90-99 mm Hg
Grande Bretagne HTA grade2 160-169L100-109mmHg
HTA grade3 > 180/ > 110 mm HG
LA PATHOGENIE DE L’HTA

 PA=DC x
RPT

D C= V ES x FC
LES ETIOLOGIES
L’HYPERTENSION ARTERIELLE
ESSENTIELLE.

Dans la très grande majorité des cas (plus de


95%)
L’HYPERTENTION ARTERIELLE
SECONDAIRE
Les causes peuvent être schématiquement
subdivisées en 05 groupes:
ØHTA rénale 
q Les néphropathies chroniques "parenchymateuses« :
qLes maladies rénovasculaires
ØHTA métabolique 
ØHTA «  endocrinienne
ØHTA médicamenteuse et toxique
ØCoarctation de l'aorte
LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES DE
l’HTA CHEZ L’INSUFFISANT RENAL
CHRONIQUE

Quel objectif tensionnel ?


Chez l’insuffisant rénal, l’objectif est une PA
inf 130/80 mm Hg et une protéinurie au moins
inf 0.5g/jour.
Si diabète associé, l’objectif tensionnel est
inf 130/80mmHg.
Moyens thérapeutiques
Précautions hygiéno-diététiques;
On conseille habituellement un régime
modérément; appauvri en NaCl , environ 5 à 6g/
J;
La supplémentassion en calcium;
Ne pas omettre le contrôle des autres
facteurs de risque vasculaires.
Antihypertenseurs dans
l’insuffisance rénale

1.Les diurétiques.
2.Bêtabloquants
3.Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de
l'angiotensine
4.Antagonistes du récepteur AT1 de
l'angiotensine 2
5.Inhibiteurs des canaux calciques
6.Antihypertenseurs d'action centrale
HYPERTENSION ARTERIELLE ET
DIALYSE PERITONEALE

Les complications cardio-vasculaires demeurent


la principale cause de mortalité chez les
patients en insuffisance rénale terminale
qu’ils soient pris en charge en Hémodialyse ou
en Dialyse Péritonéale et ce fait est
significativement relié à l’évolution d’une
hypertension artérielle au long cours
Les critères de définition de l’HTA chez
l’insuffisant rénal pris en charge en DP aux
chiffres tensionnels sont respectivement
>140mmHg et >90mmHg pour les PAS et PAD.
( WHO/ISH).
On note une importante prévalence de
l’hypertension systolique chez les patients en
insuffisance rénale terminale;
Dans cette population, 2 mécanismes
spécifiques d’HTA systolique sont fréquemment
intriqués :
ØL’augmentation de la rigidité artérielle
ØLa surcharge hydrosodée ou volumique.
Quels sont les principaux déterminants
Pour l’équipe d’Oreopoulos les facteurs
de l’HTA au cours de la, DP ?
indépendants associés à un mauvais contrôle
tensionnel sont :
L’âge ;
La durée de l’HTA avant la mise en œuvre de la
dialyse ;
La perte de FRR et la diurèse résiduelle; tandis
que ni l’existence d’un diabète, ni les
caractéristiques de transport péritonéal au
début de la dialyse, les œdèmes périphériques ou
la posologie d’EPO ne sont liés au mauvais
contrôle de l’HTA
Le profil de l’évolution de l’HTA au
On cours des
rapporte unepremières années
augmentation de DP
régulière de. la
prescription d’antihypertenseurs au cours du
temps;
L’amélioration précoce de l’HTA dès le début du
traitement est l’expression de l’impact de la
déplétion sodée initiale d’origine rénale et
dialytique. La dégradation ultérieure du profil
tensionnel est en grande partie due à la
rétention hydrosodée secondaire à la diminution
de la FRR et aux pertes de capacité
d’ultrafiltration dont l’incidence peut
atteindre jusqu’à30% à 2ans.
Partie
Pratique
Les objectifs
Déterminer la fréquence de l’hypertension
artérielle au sein de l’unité de la dialyse
péritonéale.
Rechercher les facteurs étiopathogèniques
de l’hypertension artérielle.
Apprécier le retentissement de
l’hypertension artérielle.
établir les stratégies de prise en charge de
l’hypertension artérielle chez les malades
hypertendus.


 Matériels et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur
les 27 patients traités par DPCA pour une
IRCT, colligés dans le service de Néphrologie-
Dialyse de CHU d’Annaba.
La période d’étude s’est étendue du 01
Janvier 2007 au 31 Décembre 2008.
 On été inclus dans cette étude les patients qui

ont une hypertension artérielle comme Co-


morbidité initiale soit 24 patients.
Résultats, commentaires &
discussion

Graphe n ° 1 : Prévalence de la
DPCA
Graphe n ° 2 : selon le sexe
Graphe n ° 3 : selon l’âge
Graphe n ° 4 : selon le lieu de
résidence
Graphe n ° 5 : selon les antécédents
médicaux
Graphe n ° 6 : selon les antécédents
chirurgicaux
Graphe n ° 7 : selon la néphropathie
causale
Graphe n ° 8 : Equilibre tensionnel avant
DPCA
Graphe n ° 9 : Association thérapeutique
avant DPCA
Graphe n ° 10 : selon l’ancienneté de
DPCA
Graphe n ° 11 : selon la conservation de
la diurèse
Graphe n ° 12 : selon les résultats
de l’échocardiographie
Graphe n ° 13 : Equilibre tensionnel
après DPCA
Graphe n ° 14 : Equilibre tensionnel et
ancienneté de DPCA
Graphe n ° 15 : Association
thérapeutique après DPCA
Graphe n ° 16 : selon la monothérapie
Graphe n ° 17 : selon la
bithérapie

Graphe n ° 18 : selon la trithérapie


Graphe n ° 19 : selon la quadrithérapie
N
L’IRC est un problème de sante
publique. C’est une maladie
d’incidence croissante et elle est
lourde par son impact individuel et
social.
Les complications cardiovasculaires
demeurent la complication la plus
fréquente et responsable
d’importante élévation de mortalité
chez les patients en IRCT qu’ils soient
pris en charge en DP ou en HD et ce
fait est significativement relié à
Merci pour votre attention