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Sangrado digestivo

alto
Dr. Oscar Sequeira
Sols
Mdico Internista
Postgrado en
Geriatra

OBJETIVOS:

1- Importancia de los factores de riesgo en


STDA.
2- Conocer las causas ms frecuentes del STDA.
3- Diagnstico diferencial y exmenes
complementarios(standard de oro) en el STDA.
4- El tratamiento etiolgico y prevencin de
recidivas en el STDA.

Concepto:

Prdida de sangre del esfago, estmago o


duodeno. Casi siempre antes del ligamento de
Treitz, como hematemesis y/o melena, a
veces como sangre oculta en heces.

Hematemesis:
Vomito de sangre, si se presenta inmediato a la
hemorragia ser roja si se retrasa ser rojo oscuro,
pardo o negro.

Melena:
Expulsin de heces ennegrecidas y alquitranadas,
por la presencia de sangre alterada. Menos de la
mitad de los pacientes con melena tienen
hematemesis. Lesiones del yeyuno-ileon y colon
ascendente, con transito intestinal lento, puede
causarla.

Hematoquecia:
Paso de sangre roja brillante por el recto,
generalmente despus de ngulo de Treitz. La
hemorragia rpida del esfago, estmago o
duodeno.

Volumen:
Menos de 500 ml rara vez da signos generales,
excepto en ancianos o anmicos. Hemorragia
rpida de gran volumen, provoca disminucin
del retorno venoso, gasto cardiaco y aumento
de la resistencia perifrica, por
vasoconstriccin. Hipotensin ortosttica indica
reduccin del 20%.

Sntomas:
Sincope, mareos, nauseas, sudoracin, sed, con
perdida cerca del 40% : shock con taquicardia
muy acelerada e hipotensin, palidez notable y
piel fra.
Laboratorio inicial :Hematocrito puede ser
normal, leucocitosis leve, trombocitosis (6 horas).

Causas:
1- Ulcera pptica.
2-Gastritis erosiva.
3-Rotura de varices.
4-Sndrome de MalloryWeiss.

Ulcera Pptica:
Probablemente la mas comn, generalmente
en duodeno,20 30 % sangra en alguna
ocasin. La hemorragia puede ser la
manifestacin inicial.

Gastritis:
Puede relacionarse con ingesta alcohlica o
uso de AINES (ASA,INDM), traumatismos
graves, cirugas, enfermedades sistmicas
graves, quemaduras o hipertensin
endocraneana. Deber sospecharse y
confirmarse con gastroscopia

Vrices:

Se caracteriza por ser sbita y profusa,


esofgica o gstricas, por lo regular por
hipertensin portal secundaria a cirrosis
heptica(CH),aunque otras sin enfermedad
heptica pueden causarla (TVP o HP
Idioptica), ocasionalmente hepatitis aguda, o
infiltracin grasa intensa.
Casi la mitad de los pacientes con CH, pueden
sangrar por otras causas (gastritis ,lceras).

Sndrome de Mallory-Weiss:

Lesin de la mucosa en la unin gastroesofgica, por arqueos o vmitos no


hemorrgicos, seguidos de hematemesis.

Otras lesiones:

-Esofagitis y carcinoma Esofgico.


-Carcinoma gstrico.
-Linfomas, Plipos y otros tumores G y D(ID).
-Leiomioma o leiomiosarcoma(raros pero H.
profusa).
-Aneurismas artico(mortal).

-Discracias sanguneas importantes(Leucemias,


Trombocitopnicos, Hemofilia y CID).
-Policitemia Vera (lcera) Trombosis de vena
Mesentrica o de vena Porta.
-Vasculitis: Periarteritis nodosa. Prpura de
Henoch-Sholein.
-Amiloidosis, Enfermedad Rendu-Osler-Weber.
-Uremia, Sarcoma de Kaposi, Neurofibromatosis.

Conducta a seguir en el paciente con hemorragia

GI:
Depende de localizacin, extensin y velocidad de
prdida:
La hematemesis: Debida a cantidades mayores
(>1000ml).
La melena nica: Por lo comn 500ml o menos.
La mortalidad en el primer caso es casi el doble
del segundo caso.
1) Signos vitales, tipo de sangre.
2) Canula IV: Expansores de volumen.

Antecedentes:

- Enfermedad ulcerosa previa.


- Abuso reciente de alcohol(gastritis).
- Ingestin de antiinflamatorios(gastritis).
- Ingesta prolongada de alcohol(vrices).

-Uso de ASA(GD, lcera pptica y hemorragia).


- Antecedentes de hemorragia GI.
- Padecimiento intestinal o diatesis
hemorrgicas.
- Arqueos con hematemesis(Sndrome MalloryWeiss).
- Enfermedades generales por traumatismos
recientes.

EXPLORACIN FSICA:

- Despus de examinar cambios ortostticos (PyPA) y


restituido volumen.
- Buscar datos del padecimiento causal.
- Excluir otras causas, explorando Boca y Nasofaringe.
- Exploracin de piel: Telangiectasias(R.O.W),
Pigmentacin peri-bucal.

- (S. Peute-Jegher), Fibromas cutneos


(Neurofibromatosis); Prpura (Vasculitis),
Pigmentacin difusa (Hemocromatosis).
- Estigmas de Enfer. Heptica Crnica (CH): Angiomas
en araas, Ginecomastia, Atrofia Testicular, ictericia,
ascitis y Hepatomegalia (Hipertensin Portal).
- Ganglios Linfticos o masas abdominales.

ESTUDIOS LABORATORIO:

- Hematocrito, Hemoglobina y examen


morfolgico y eritrocitos.
- Leucocitos diferencial y plaquetaria; TP Y TPT y
otros estudios de la coagulacin.

CONDUCTA A SEGUIR EN EL DIAGNSTICO Y

TERAPEUTICA:
Necesariamente debe de ser individual.
- Antecedentes de Melena o Hematemesis:
Son indicaciones del SNG para vaciar el estmago y
determinar si se localiza en la parte alta del tubo
digestivo.
Si el aspirado es negativo se puede pensar
que no se localiza en regin gastroduodenal y se
retira.
- Si es roja o en Poso de caf deber irrigarse con
SSN

LA ENDOSCOPA:

No ha comprobado en forma concluyente, un


aumento en la supervivencia, pero es importante
para planear el tratamiento en pacientes con CH o
ciruga gstrica previa (coag/sang/ulc-escl/varicial).
Hemorragia persistente en la parte alta del tubo
digestivo/hemorragia masiva.

Hemorragia que no se encuentra origen


por endoscopa, puede estar ms all del
ligamento de Treitz

ESTRATIFICACIN DE RIESGO DEL SANGRADO

GASTROINTESTINAL ALTO

1. Factores clnicos(Preendoscpicos):
Los factores predictivos preendoscpicos de mal
pronstico son:
- Edad avanzada
- Presencia de comorbilidad, en especial
cirrosis, falla renal, enfermedad cardiopulmonar
- Presencia de hematemesis roja rutilante,
hematoquezia o sangre rutilante por sonda
nasogstrica

- Inestabilidad hemodinmica
- Anormalidades de laboratorio: especialmente
coagulopata y anemia
Pacientes que no exhiben ninguna de estas
caractersticas clnicas presentan bajo riesgo
para mal pronstico y pueden ser considerados
para el manejo ambulatorio.

2. FACTORES ENDOSCPICOS
HALLAZGOS
ENDOSCPICOS

PREVALENCIA %

RESANGRADO %

MORTALIDAD %

Sangrado activo

18

55(17-100)

11

Vaso visible

17

42(0-81)

11

Cogulo
adherido

17

22(14-36)

Mancha plana

20

6(0-10)

Base limpia

42

Vrices
esofgicas

lcera gstrica

Desgarro
Mallory-Weiss
Sndrome de
Dieulafoy

1-7

2
70

30

0-5%

Insignificante

0%

0%

CLASIFICACIN DE FORREST EN EL S.G.I. A. POR LCERA


GSTRICA
SIGNOS ENDOSCPICOS

RESANGRADO %

Tipo I: Hemorragia activa


Ia: Sangrado en chorro

55(17-100)

Ib: Lesin que rezuma sangre

55(17-100)

Tipo II: Estigmas de sangrado reciente


IIa: Vaso visible no sangrante
IIb: Lesin con cogulo adherido
IIIb: Lesin cubierta con hematina
Tipo III: Sin signos de resangrado

43(8-81)
22(14-36)
10(0-13)
5(0-10)

TRATAMIENTO:

I. Tratamiento de la lcera pptica sangrante:


1. Dosis endovenosa de los inhibidores de bomba
de protones (IBP):
Omeprazol y pantoprazol: Dosis inicial de 80 mg
endovenoso en bolo, seguido de 72 horas de
infusin continua a 8 mg/h.

2. Dosis de somatostatina y octreotide:


Somatostatina: Bolo inicial de 250g y luego en
forma horaria durante 3 a 7 das.
Octretide: Bolo inicial de 50-100g seguido de
25g/hora durante 3 das.

II. Tratamiento de vrices esofgicas


sangrantes:
Factores predictores del sangrado variceal:
1. Factores fsicos:
Propiedades elsticas de la vena
Presin Intravariceal/intraluminal
Tensin de la pared variceal

2. Factores clnicos:
Ingesta continua de alcohol
Funcin heptica alterada (graduacin de Child
avanzada)
Presencia de ascitis
3. Factores endoscpicos:
Vrices grandes
4. Factores hemodinmicos:
Gradiente de presin venosa heptica >12mmHg

El tratamiento de las vrices esofgicas se


estratifican en 3 fases:
1. Profilaxis primaria:
-

Propranolol
Nadolol
Timolol
Terapia endoscpica:
* Escleroterapia
* Ligadura variceal

2. Manejo de la hemorragia aguda:


A. Medidas generales:
-

Resucitacin hemodinmica
Resucitacin pulmonar
Sepsis
Manejo renal
Factores metablicos
Profilaxis antibitica

B. Terapia especfica para el control del


sangrado:
-

Vasopresina
Terlipresina
Somatostatina
Octretide

- Sonda Sengstaken-Blakemore
- Terapia endoscpica
* Escleroterapia
* Ligadura endoscpica
C. Opciones quirrgicas
- TIPS(Transyugular Intrahepatic
Portosystemic Shunt)
- Cirugas derivativas

3. Profilaxis secundaria:
A. Terapia farmacolgica
- Propranolol
- Nadolol
- Timolol
- 5-mononitrato de isosorbide
B. Terapia combinada
endoscpica/farmacolgica
C. Otras terapias de salvataje