EMBARAZO

MULTIPLE
LUCIA MARQUEZ

INTRODUCCION
Incidencia 1 a 1,5%.
Incremento debido a tcnicas de
reproduccin asistida y a la paridad en
mujeres mayores.
Los embarazos mltiples tienen mayor
riesgo tanto para la madre como para el
feto.
Representan el 10% de toda la
morbimortalidad perinatal.

INCIDENCIA
LEY DE HELLIN

Dobles---------1 cada 80 RN
Triples---------1/6400 RN (80)2
Cudruples---1/512000 (80)3
Quntuples----1/40960000 (80)4

FACTORES DE RIESGO
EDAD MATERNA Y MULTIPARIDAD
HERENCIA: Historia fliar.
ESTIMULACION OVARICA:
clomifeno, gonadotrofinas.
TECNICAS DE REPRODUCCION
ASISTIDA.

EMBRIOLOGIA DE LOS
GEMELOS

Hay 2 tipos de gemelos:

DICIGOTICOS: Fecundacin de 2
ovocitos separados. (mellizos,
fraternos)
MONOCIGOTICOS: se originan a partir
de un solo ovocito que con ulterioridad
se divide. (idnticos)

CLASIFICACION
Monocigticos:
idnticos, uniovulares,
Genotipos idnticos
Del mismo sexo
Son el resultado de una divisin precoz de un vulo fecundado
por un espermatozoide

1/3 de los embarazos gemelares

Dicigticos:
Fraternos, biovulares, no idnticos,
Genotipos diferentes
Pueden ser de distinto sexo
Son el resultado de la fecundacin de dos vulos por dos
espermatozoides

Dicigticos

Dos placentas dos sacos

amniticos
Todas son dicorinicas
diamniticas

Monocigticos

Momento de la divisin
cigtica luego de la
fecundacin:

30 % dentro de las 72 hs.

Dicorinica diamnitica

65% entre 4 a 8 das

Monocorinico diamnitico

5% luego de los 8 das

Monocorinico
monoamnitico

1 cada 50.000 luego de los 13

das
siameses

25 %

MAS FREC
75%

1%
MAS
COMPLICACIONES

Cigosidad: porqu es
importante?
Monocigticos

Mayor riesgo de malformaciones

Mayor riesgo de comunicaciones
vasculares
Se quintuplica la mortalidad perinatal

DIAGNOSTICO
ANAMNESIS
Antecedentes familiares
Uso de inductores de la ovulacin
Sntomas de gestosis exagerados

EXAMEN FISICO
Mayor ganancia
Ponderal.
Altura uterina mayor
a la EG esperada.
Palpacin de
mltiples
partes fetales.
Auscultacin de 2 LF

ECOGRAFIA
DIAGNOSTICO DE CORIONICIDAD Y
AMNIOCIDAD
1 trimestre: 1. contar el N de sacos (n
de sacos = corionicidad)
1 saco---monocorial (bi o monoamnitico)
2 sacos---bicorial---biamnitico
2. contar en n de latidos
3. contar el n de sacos
vitelinos. ( = amnionicidad)

BIAMNIOTICOS
BICORIONICOS

MONOCORIAL
BIAMNIOTICO

MONOCORIAL
MONOAMNIOTICO

ECOGRAFIA
2 Y 3 trimestre:
Determinar el sexo (si F-M---bicigticos)
N de placentas
Evaluar la presencia y espesor de la
membrana intergemelar ( gruesa--bicorial biamnitico)
LA ECOGRAFIA ADEMAS ES FTAL PARA
CONFIRMAR POSICION,
PRESENTACION Y PESOS FETALES.

BICORIAL
BIAMNIOTICO

MONOCORIAL
BIAMNIOTICO

BICORIAL
BIAMNIOTICO

CRITERIOS PARA
ESTABLECER CORIONICIDAD

SEGUIMIENTO

Menor intervalo entre consulta

Ferroterapia todo el embarazo
Ecografa cada 3 a 4 semanas
Control cervical
Control infecciones
Maduracin pulmonar a las 26
semanas
Monitoreo fetal
Doppler

MANEJO DEL PARTO

La eleccin de la va de parto dpde de:
La EG
Peso estimado
Posicin de los fetos.
La frec de las distintas combinaciones de
presentaciones es la sig.
Cef-cef: 40%
Cef-pelv: 26%
Pelv.cef: 10%
Pelv-pelv: 10%
Cef-transv: 8%

Conducta intraparto

Institucin adecuada
Equipo multidisciplinario.
Buen apoyo neonatolgico
Monitorizacin continua
Intervalo entre nacimientos < 30
minutos. La OMS permite esperar
hasta un intervalo de 2 hs siempre y
cuando no haya alteraciones de la FCF.
Disponibilidad de cesrea inmediata.
Prudencia en la amniotoma.

GEMELO A CEFALICA
GEMELO B CEFALICA

Se recomienda PARTO VAGINAL.

Complicaciones
1.Conversin del 2 gemelo a una
situacin transversa
2.Prolapso del cordn
3.Intervalo prolongado del periodo
expulsivo del gemelo B.

GEMELO A CEFALICA
GEMELO
B gemelo
NO CEFALICA
Si el PFE del
B es menor a
1500 o mayor a 3500 gr. Se
recomienda la CESAREA ABDOMINAL.
Si el PFE est entre 1500 y 3500: parto
en podlica, versin externa o versin
interna con gran extraccin pelviana
(transversa). Dpde de la experiencia de
quien atiende el parto.

GEMELO A NO CEFALICA
Se debe realizar una cesrea
abdominal.

Cronograma de decisiones
Embarazo mltiple
Trabajo de parto
Embarazo doble
Feto 1
ceflica
Ceflica
Ceflica

Ecografa

Peso estimado
Menor de 1800 grs.
Embarazo triple o ms

Feto 1
No ceflica
Ceflica
podlica

PARTO

Ceflica
transversa

CESAREA
Segunda
eleccin

Riesgos para el primer y

segundo gemelo
Primer gemelo

Procidencia de cordn

Segundo gemelo

Mala situacin o presentacin

Distrs respiratorio
DPPN
Apgar bajo
Maniobras obsttricas
> incidencia de lesiones cerebrales

Mortalidad: 1: 57,1/00, 2: 74,6/00

Ware H.D., 1971

COMPLICACIONES
I. Maternas:
Aumenta de 3 a siete veces
Anemia
Enfermedades gestsicas
Hiperemesis gravdica
Gestosis organopticas
Hipertensin inducida por el embarazo

Sepsis asociada a rotura prematura de membranas

Hemorragia post parto
Infecciones urinarias

 II. Ovulares:
Amenaza de aborto, aborto espontneo.
Polihidramnios (PHA).
Conexiones vasculares anmalas de la placentacin:
Sindrome de transfusin arteriovenosa feto fetal.
Secuencia de perfusin arterial reversa de gemelos
(TRAP).
Secuencia feto muerto-feto vivo.
Insercin velamentosa del cordn - vasa previa.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta:
posterior a la salida del gemelo I.
Accidentes del cordn: procbito, prolapso, trenzado de
cordones.
Placenta previa

 III. Fetales:
Prematurez
RCIU
RPM
Malformaciones: la tasa de malformaciones fetales
en los Dc es similar a la de los embarazos simples,
pero en los Mc es el doble respecto a los Dc (4%), y
se clasifican en tres grupos:
Especficas: gemelos fusionados
Ms frecuentes: hidrocefalia, cardiopatas
congnitas, cordn bivascular, defectos del tubo
neural y gastrointestinales.
Mecnicas: deformacin de cabeza, displasia de
cadera.

 IV. Del parto:

- anomalas de presentacin
- distocia dinmica
- atona uterina

PREMATUREZ Y PARTO
PRETERMINO

Responsable de la mayor morbimortalidad

fetal y neonatal.
50% de los gemelares nace antes de las 37
sem.
PREVENCION
23 26 semanas reposo domiciliario.
Si hay contracciones:
Hospitalizacin
Betamimticos: No sirven en forma preventiva!!
Corticoterapia

MUERTE DE UN GEMELO
El riesgo de muerte fetal en uno de los
gemelos es del 0.5 al 6.8%
La muerte de un gemelo es bien tolerada
por el otro en el 1 trimestre
El riesgo es mayor si la muerte se
produce en el 3 trimestre.
La complicacin mas frec es CID.
TROMBOPLASTINA TISULAR
Lesiones cerebrales
por INVADIR
trombosis
DEL FM PUEDE
LA
CIRCULACION
MATERNA
O
(tromboplastina
tisular
del
FM)
DEL FETO SOBREVIVIENTE Y
ACTIVAR LOS
PASOS DE LA (20 %)
Encefalomalacia
multiqustica
COAGULACION EXTRINSECA

CRECIMIENTO FETAL
DISCORDANTE

Diferencia en el peso al nacer del 20% o

mas.
Causas:
masa placentaria desigual
anormalidades en el cordn umbilical
sndromes genticos
sndrome de transfusin feto-fetal
gemelo acrdico

COMPLICACIONES DE
EMBARAZOS
MONOCORIONICOS
SDME FETAL DEL TRANSFUSOR Y EL
TRANSFUNDIDO:
Desequilibrio hemodinmico, agudo o crnico entre
gemelos monocoriales, que comparten anastomosis
vasculares placentarias, producindose transfusin
sangunea de un feto al otro (donante y receptor).
Incidencia: 5-17 % de los embarazos monocorinicos y
Mortalidad perinatal es 100% sin TTO antes de las 26 ss.
El Sndrome TFF requiere presencia de anastomosis
vasculares entre los fetos (slo existe en placentaciones
monocorinicas).

 Discordancia severa en el peso de los fetos.

Polihidramnios alrededor del gemelo ms
grande (receptor) y oligoamnios alrededor del
gemelo ms pequeo (donante).
Anemia en el feto donante y policitemia en el
gemelo receptor.
Cardiomegalia y edema en el gemelo receptor
Palidez en placenta del donante y pltora
sangunea en la placenta del receptor.

 Mortalidad perinatal
elevada: (55 al 80 %)
Receptor:
Cardiomegalia
Insuficiencia cardaca
congestiva
Puede morir in tero
Polihidramnios

Donante:

Retardo de crecimiento
Hidropesa
Anemia grave
Insuficiencia cardaca de
alto gasto
Oligohidramnios

POLIHIDRAMNIOS

OLIGOAMNIOS

CARDIOMEGALIA Y ASCITIS

TRATAMIENTO
Reposo y parto pretrmino (mal resultado)
Amniocentesis seriadas
Reduccin de la mortalidad del 100 al 40 %

Fetoscopa y coagulacin con laser de las

anastomosis
DeLia y col.

Si se logra la maduracin pulmonar: extraccin

fetal por cesrea
Consecuencias:
26 al 55 % con dao cerebral (necrosis)

GEMELO ACARDICO
(TRAP)

Rara anomala que afecta el 1% de los

embarazos gemelares monocigticos o a
1/35000 embarazos.
Un gemelo se desarrolla normalmente
(bomba), mientras que el otro (receptor)
presenta un desarrollo cardaco anormal.
Uno de los gemelos no tiene estructuras
cardacas y su circulacin es mantenida por
el corazn del otro gemelo.

 Todos los casos se asocian con

anastomosis placentarias.
El gemelo normal (bomba) mantiene la
circulacin en el cuerpo del arcdico
(receptor).
La carga circulatoria para el gemelo
normal es muy grande, siendo alta la
posibilidad de desarrollar insuficiencia
cardaca congestiva (mortalidad 50 %)

 El gemelo arcdico tiene la porcin

superior del cuerpo mal desarrollada,
con cabeza pequea o ausente y en
gral con extremidades superiores
ausentes o mal desarrolladas

SIAMESES
Son monocigticos
Mismo sexo y cariotipo
Tipos
Toracpagos (trax)
Onfalpagos
(abdomen anterior)
Pigpagos (nalgas)
Isquipagos (isquin)
Cranipagos (cabeza)

Diagnstico
1: ecogrfico
Monoamnitico y mismo
sexo
Enfrentados
Muy prximos
No se modifica la
posicin relativa de los
fetos

2: fetografa, TC,
RMN
Cesarea abdominal
En institucin adecuada

MUCHAS
GRACIAS