Lectura y discusin

paper Ciruga Digestivo

Alto
Dr. Luis Pasten Carrasco
Becado de Ciruga 1 Ao
Hospital San Juan de Dios
Universidad de Chile.
Tutor: Dr. Gustavo Czwiklitzer.

DEFINICIONES
Acumulaciones de lquido pancretico se producen post
pancreatitis aguda en aproximadamente el 10% de los casos
La necrosis de tejido peripancretico puede progresar a la
licuefaccin con la posterior organizacin y eventual evolucin
en una acumulacin de lquido encapsulado
En pancreatitis crnica, una acumulacin de lquido pancretico
puede ser inducida por una exacerbacin aguda de la
pancreatitis o por la obstruccin ductal progresiva.
Trauma penetrante (incluyendo lesiones iatrognicas, como la
ciruga de pncreas) pueden alterar directamente el conducto
pancretico, lo que lleva a la formacin de una coleccin

DEFINICIONES
SEGN REVISION ATLANTA 2013
Colecciones lquidas agudas peripancreticas: dentro de 4
semanas del cuadro agudo, extrapancreticas no encapsuladas, sin
material solido y/o necrosis
Pseudoquistes: colecciones lquidas ms madura, despus de 4
semanas del cuadro agudo, extrapancreticas, encapsuladas (pared bien
definida), sin material solido y/o necrosis. (tambin se pueden desarrollar
despus de un traumatismo pancretico).
Colecciones necrticas agudas: pancreatitis necrotizante, extra o
intrapancreticas, no encapsuladas y pueden contener tanto material
lquido y slido.
Necrosis pancretica encapsuladas: desarrollo 4 semanas despus
de la pancreatitis aguda, encapsulada, puede contener elementos lquidos
y slidos (con o sin loculacin), pueden ser intra o extrapancreticas.

Manifestaciones
clinicas
Tamao mayor 4-6 cm
Obstruccion biliar o
vascular
Fistulizacion a espacio
pleural, pericardio o
cavidad abdominal
Infeccion espontanea
(absceso pancretico)
Digestion de vaso
adyacente y formacin de
pseudoanurisma

Tratamientos
actuales
Evaluar manejo
expectante en pacientes
estables no spticos (4050% se resuelven sin
intervencin)
Drenaje quirrgico abierto
Drenaje quirrgico
minimamente invasivo
Drenaje percutneo por
radiologa intervencional.
Drenaje endoscpico

TRATAMIENTO QUIRRGICO
LAPAROSCOPICO
Quistogastrostomia transgastrica anterior
Quistogastrostomia del saco menor posterior
Quistoyeyunostomia: directa a yeyuno o en Y de Roux

INTRODUCCION
Jedlica public la tcnica de cistogastrostoma en 1923
En 1996 Gumaste et al. publicaron una revisin de
1,032 pacientes de 14 estudios distintos sometidos a
ciruga abierta convencional para el drenaje interno y
reportaron una morbilidad del 40% y una mortalidad del
5.8%.
La descripcin de diversas tcnicas de drenaje interno
con abordaje laparoscpico como la
cistogastroanastomosis posterior descrita por Morino et
al. Se iniciaron para disminuir estos numeros en 1995

 En 2007 Aljarabah y Ammori realizaron una

revisin sistemtica de la literatura donde
reportaron una tasa de complicaciones, mortalidad
y recurrencia del 4.6, 0 y 0% respectivamente
Khaled et al. publicaron en 2014 un estudio
retrospectivo, concluyendo que el abordaje
laparoscpico tiene ventajas en trminos de menor
tiempo quirrgico, menor morbilidad y menos das
de estancia hospitalaria, que la ciruga abierta.

OBJETIVOS
Describir la morbilidad, mortalidad y
eficacia en trminos de exito tcnico
y clnico asociados al abordaje
quirrgico laparoscpico de los
pacientes con SP en los ltimos 3 aos
en la clnica de Ciruga Hepatobiliar y
Pancretica del Hospital General Dr.
Manuel Gea Gonzlez, Secretara de
Salud, Mxico, D.F., Mxico.

MATERIALES Y
METODOS
Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal.
Pacientes mayores de 18 aos, con diagnstico de SP, tratados con
una cistogastroanastomosis posterior mediante abordaje
laparoscpico
Consulta externa despus de 4 semanas del evento inflamatorio
pancretico con presencia de dolor epigstrico, saciedad temprana o
fiebre persistente
TAC C/CTE: lesin redonda u oval, pared bien definida, contenido con
densidad lquida por unidades Hounsfield, sin evidencia de residuos
slidos o necrticos en su interior (infectada aquella que adems
evidencia gas en su interior).

MATERIALES Y
METODOS
En el posquirrgico se inici va oral en cuanto los pacientes
recuperaron funcin gastrointestinal
Se egresaron al tolerar dieta y cuando los drenajes presentaron gasto
menor a 100cc de caractersticas serosas en 24h.
El seguimiento consisti en consultas mensuales (x6) y posterior citas
trimestrales. (interrogatorio dirigido hacia posibles sntomas de
recurrencia como saciedad temprana, dolor abdominal y prdida de
peso)
Se hizo TAC de control a los 2 y 6 meses.
En caso de presentar sntomas persistentes o evidencia de
seudoquiste residual por TAC se consider recurrencia.

RESULTADOS
En el periodo de estudio 38
pacientes presentaron el
diagnostico de SP.
20 con criterios de manejo invasivo
(13 2rio a PA Biliar)
17 se realiza
cistogastroanastomosis posterior.
H:F = 2:1

RESULTADOS

RESULTADOS
un paciente (5.9%),
resolucin en 2do
tiempo endoscpico,
obstruccin de
anastomosis con
tejido necrtico.
un paciente (5.9%),
con debito de drenaje
hemtico aumentado
por sangrado del
trocar subxifoideo

DISCUSION
Esta es la serie ms grande publicada en una poblacin mexicana, y
una de las con seguimiento mas prolongado hasta la fecha. Lo cual
hace poco comparables sus resultados.
En 2004 Dvila-Cervantes et al. reportaron un 20% de complicaciones
y un 0% de recurrencia en 22 meses de seguimiento en 10 pacientes
mexicanos con SP tratados mediante drenaje interno laparoscpico.
Nuestros datos demuestran que la tcnica mnimamente invasiva para
el tratamiento y los resultados obtenidos son comparables con
publicaciones de este tema en otros paises, aunque hay pocos con
series grandes.
Esto principalmente a que en muchos lugares el tratamiento de
primera lnea es el drenaje endoscpico, dejando a la laparoscopia
como una segunda opcin.

DISCUSIONES
Es importante destacar que, a diferencia del resto de las series
publicadas en la literatura mundial en este estudio se emplea una sola
tcnica laparoscpica (cistogastroanastomosis posterior) lo cual facilita
el proceso de enseanza-aprendizaje y la reproductibilidad de la
misma.
En la actualidad el manejo mnimo invasivo (laparoscpico y
endoscpico) de los SP ha ganado terreno al abordaje
An queda por establecer si alguna tcnica en particular de
tratamiento de invasin mnima es superior a otra.
En 2009 Melman et al. realizaron un estudio retrospectivo comparando
el drenaje laparoscpico con el endoscpico, concluyendo que la tasa
de xito primario para el drenaje de SP era estadsticamente superior
con el abordaje quirrgico

CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos con la tcnica de
cistogastroanastomosis posterior laparoscpica
demuestran que dicho abordaje es factible, seguro y
eficaz; por lo que debe considerarse como una real
opcin para el tratamiento.
La baja tasa de complicaciones y de reintervenciones
lo hace una tcnica ideal para establecimientos con
formacin y aprendizaje de especialistas.
El abordaje posterior tiene adems, la ventaja de
estar estandarizada y por lo tanto facilitar el proceso
de enseanza-aprendizaje de la misma.