Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educacin Universitaria

Universidad Nacional Experimental de los Llanos Centrales
Rmulo Gallegos
IVSS Hospital Jos A. Vargas

Peritoneo, Peritonitis y
Abscesos Intraabdominales
Dr. Winston Salcedo

IPG. Arellano Rosana

IPG. Aranguren Brbara

PERITONEO - Definicin

PORCIN TORCICA

PORCIN ABDOMINAL
(propiamente dicha)
PORCIN PELVIANA

Aspecto
s
General
es

La cavidad peritoneal es el
espacio extravascular mas
grande del organismo.

La membrana serosa
embriolgicamente deriva del
mesnquima. Formado por un
tejido conectivo laxo.

Superficie total de 1,72 2,1

mt.

El liquido peritoneal esta

compuesto por agua,

Peritoneo

PERITONEO PARIETAL
PERITONEO VISCERAL

PPA: tapiza la superficie profunda de la

pared abdominal anterolateral
inmediatamente por detrs de la facia
transversal.

PPS

PPS: tapiza la cara inferior del diafragma

excepto una zona alargada en sentido
transversal situada por debajo del hgado.
PPP: y la pared posterior del abdomen se
forma el espacio retroperitoneal.

PPP

PPA

PPI: entre este y el diafragma plvico, se

forma el espacio infraperitoneal ocupado
por las vsceras plvicas.

PPI

Peritoneo

PERITONEO PARIETAL
PERITONEO VISCERAL
REPLIEGUES
1- MESO:
2- EPIPLON:
3- FASCIA:
4- LIGAMENTOS:

MESO

Peritoneo

PERITONEO PARIETAL
PERITONEO VISCERAL
REPLIEGUES
1- MESO:
2- EPIPLON:
3- FASCIA:
4- LIGAMENTOS:

FASCIA DE
EPIPLON
COALESCENCIA

CLASIFICACION DE LOS ORGANOS:

(Segn su relacin con la serosa peritoneal)

1- PERITONEALES O PERITONIZADOS: Son aquellos que tienen serosa

visceral
(la mayora de ls rganos de la cavidad traco-abdomino-pelviana)
2- EXTRAPERITONEALES: Son aquellos que se encuentran por fuera de
la bolsa
peritoneal, por ende no tienen peritoneo visceral, se apoyan por detrs o
por debajo del visceral: se dividen en:
a- Retroperitoneales: por detrs del peritoneo parietal posterior: rin,
urteres,
grandes vasos, etc.
b- Subperitoneales: por debajo del peritoneo parietal inferior: vejiga,
RETROPERITONIZADOS:
Soninferior
aquellos
tienen peritoneo visceral, pero que
tero, vagina,
tercio
delque
recto
or rotacin y por coalescencia, este se fusion al peritoneo parietal y parecen se
xtraeritoneales: complejo duodeno pncreas.

INTRAPERITONEALES: Son rganos que estn dentro de la bolsa peritoneal,

n peritoneo visceral: slo el ovario.

EPIPLON MENOR
GASTRO-HEPATICO. Se extiende desde la curvatura menor del
estmago al hilio heptico.
Presenta tres bordes y dos caras:
Borde gstrico, heptico y libre y cara anterior y posterior.

Presenta tres partes:

Pars pediculada: que contiene el pedculo heptico,
formado por la vena porta hacia atrs, el conducto hepatocoldoco hacia
delante y la derecha y la arteria heptica principal hacia delante y la
izquierda.
Pars flccida
Pars condensa, por donde corre la arteria heptica izquierda, accesoria e
inconstante, rama del tronco celaco.

EPIPLON
GASTRO
ESPLENICO

EPIPLON MENOR
EPIPLON MAYOR O GASTRO
COLICO (indirectamente)

PARS CONDENSA
LOBULO SPIEGEL
PEDICULO HEPATICO

PARS FLACCIDA

PARS PEDICULADA

VENA CAVA
BULBO

EPIPLON MAYOR
GASTRO-COLICO Es un repliegue de peritoneo que cae desde la
curva
tura mayor del estmago, por debajo del colon transverso. Se fija a la
curvatura mayor, al colon transverso y despus cae.
Anastomosis de las arterias gastroepiploicas izquierda (rama de la
esplnica) y la derecha (rama de la gastroduodenal)
Est formado por cuatro hojas:

Una anterior
Segunda que desciende de la cara posterior del estmago
Tercera, que asciende continuando a la segunda, rodea al complejo
duodeno pncreas y desciende como hoja cuarta que a su vez se
contina con la hoja 1

EPIPLON
GASTRO
ESPLENICO

EPIPLON MENOR
EPIPLON MAYOR O GASTRO
COLICO (indirectamente)

MESENTERIO
Repliegue de peritoneo que une el peritoneo visceral del
Intestino delgado con el peritoneo parietal posterior.
Lleva a la arteria mesentrica superior.

BORDE LIBRE

BORDE ADHERENTE

MESENTERIO

La raiz del mesenterio es el borde adherente de este, es

decir el sitio donde el peritoneo parietal deja la pared pa
ra hacerse visceral
a ir a alcanzar luego
al intestino delgado.
RAIZ DEL MESENTERIO:
Se extiende desde el ngulo duo
deno-yeyunal, a nivel de la 2L
hacia abajo y la derecha hasta el
ngulo entre el ileon y el colon.
Mide en entre 15-18 cm. de lon
gitud y 15 cm de alto.
Atravieza: tercera porcin del duo
no, aorta, vena cava, ilaca primitiva y nacimiento de ilaca ext.

El borde libre o
visceral, mide 6,5

Peritonitis

Etiologa

Infecciones

Sustancias qumicas irritantes

Cuerpos extraos.

Antgenos endgenos y exgenos

Agentes fsicos

Microbiologa
Estomago: Estreptococo, Lactobacilo, hongos.
Intestino Delgado: Enterobacterias, Bacteroides
Vas biliares: E. Coli, Klebsiella, Enterobacter ,
Pseudomona, Enterococos

Colon: Bacteroides fragilis, Eubacterias, E. coli,

Enterococos, Cocos anaerobios, clostridium

Factores de Riesgo

Penetracin Abdominal o trauma.

Pancreatitis.

Ulceras Ppticas.

Colitis

Diverticulitis

Deficiencia Inmunolgica

Patogenia
COMPROMISO LOCAL
Contaminacin e Irritacin del Peritoneo

Hipermotilidad

Aumento de la Permeabilidad Capilar

Respuesta inflamatoria

Ileo Adinmico

Exudacin Intracavitaria y
Necrosis de la Serosa

Colonizacin Bacteriana

Lesin de la barrera y
translocacin Bacteriana

Contractura Muscular Ileo Vesical

Patogenia
Ascenso de la presin Intraabdominal

Hipoperfusion Esplcnica

Isquemia de la mucosa

Patogenia
COMPROMISO GENERAL
Aumento de la Permeabilidad Vascular

Secuestro de Liquido

Pasaje de Toxina y Bacterias a la Sangre

Liberacin de Mediadores

Depresin Hidroelectrolitica proteica

Shock Hipovolemico

Liberacin de Aminas y Hormonas

Cascada de Acido Araquidonico y

coagulacin

Patogenia
Shock Hipovolemico Dficit de perfusin tisular

Participacin bacteriana
Shock Sptico

Falla Multiorgnica

Muerte

Clasificacin

Segn Su Origen

Segn La Extensin Clnico Quirrgica

Segn Su Evolucin

Clasificacin
Clnico Quirrgica

Peritonitis Spticas

Hay participacin de Grmenes.

Puede ser espontanea o provocada.

Peritonitis Aspticas

- Contacto de la serosa con agentes Irritantes.

- Agentes qumicos.

Clasificacin
1.

2.

3.

4.

5.

Peritonitis de origen sptico

no perforativo

Spticas

Peritonitis de perforacin de
vsceras Huecas
Peritonitis de origen
Traumtico

Aspticas

Peritonitis por perforacin o

rotura de rganos macizos
Peritonitis de origen vascular

1.

Derrame de lquidos naturales

2.

Sustancias antispticas irritantes

3.

Productos qumicos introducidos por va vaginal

4.

Exposicin prolongada del contenido abdominal

5.

Cuerpos extraos

Agentes Agresores
SEPTICOS
Echerichia coli
Estreptococo
Agentes No Bacterianos ASEPTICAS
Estafilococo
Neumococo Lquidos aspticos (jugo gstrico, bilis,
orina, jugo pancretico
Pseudomona Aeuroginosa

Lquidos patolgicos: (hepticos o de

contenido de una cavidad qustica)

Cuerpos Extraos

Clasificacin
CIRCUNSCRITA
DIFUSA
O GENERALIZADAS
O LOCALIZADAS
Secompromiso
El
halla afectada
es parcial
toda la cavidad

SEGN SU
EXTENSIN

Clasificacin
Segn El Origen
Primarias

Secundarias
bles No
sonse
mltiples
demuestra
abarcando
una fuente
enfermedades,
de
Cuadros
contaminacin
difusos,
traumatismo,
existente.
relacionados
lesiones
con
o complicac
un foco s

Terciarias

Clasificacin
TIPO
Primarias

Secundarias

CARACTERSTICAS
Extra abdominal

Respiratoria,

Subsecuentes a sepsis

otitis, Cirrosis,
Perforacin

Abdominal Aguda

gastroduodenal,

Subsecuentes a sepsis
Terciarias

EJEMPLOS
Infeccin

Abdominal Crnica

apendicitis.
Peritonitis post
operatoria,
Abscesos
asas.

entre

Clasificacin
Segn Su Evolucin
AGUDAS
Producen Procesos, Infecciosos

Grmenes o bacterias

CRONICAS
Patologas peritoneales que inflaman al peritoneo

Manifestaciones Clnicas
Sntomas

Dolor Abdominal

Nauseas

Vmitos

Hipo

Trastornos intestinales

Signos

Anorexia

Sed

Temperatura

Respiraciones

Ictericia

(diarrea, estreimiento)

Aspecto General

Shock

Semiologa
INSPECCION

Distensin
Hipersensibilidad

PALPACION

Contractura
Dolor a la descompresin (signo

PERCUSION

de Blumberg)
Timpanismo

AUSCULTACION

Silencio

Diagnostico
Clnico
- Interrogatorio, antecedentes
- Inspeccin, Auscultacin, Palpacin
-Tacto rectal
De imagen
-Ecografa Abdominal
-Rx Simple de trax
Laboratorio
-Hematolgica completa: Leucocitosis > 17000 20000/mm

Complicaciones
Locales

Oclusin mecnica por adherencias fibrinosas

Abscesos, fstulas, bridas y adherencias, evisceraciones

Generales

Septicemia

Shock

Insuficiencia hepatorrenal

Insuficiencia cardiaca

Obstruccin intestinal

Diagnostico Diferencial

leo paraltico, mecnico, vascular

Clicos

Hemorragias internas

Procesos agudos pancreticos

Procesos agudos torcicos

Tratamiento

Control de la volemia.

Tratamiento antimicrobiano.

Tratamiento Quirrgico:

Lavado intra-operatorio de volumen alto y laparotoma.

Tratamiento
TIPO
Secundaria
Extra
hospitalaria

PRIMERA ELECCIN
ALTERNATIVAS
Cefotaxima o
Clindamicina +
Ceftriaxona +
Gentamicina o
Metronidazol
Cefoxitina +/- Gentamicina
o
Ciprofloxacina +
Metronidazol o
clindamicina

Secundaria Piperazilina-tazobactam
Intrahospitalaria Ampicilina- sulbactan.
Terciaria

Imipenem o Meropenem
+
Vancomicina, Fluconazol

Imipenem- cilastatina
Ceftazidima +
Metronidazol +
Vancomicina +/Anfotericina B

Lavado intraoperatorio de volumen alto.

Lavado intraoperatorio amplio de la totalidad de la cavidad abdominal.

LAPAROTOMIA.

ABSCESOS
INTRAABDOMINALES

Definicin
Es una coleccin bien definida, que se desarrolla como
introduccin

de

la

flora

normal

sitios

corporales

habitualmente estriles, aislada del resto de la cavidad

peritoneal por adherencias inflamatorias, asas del intestino y
mesenterio, epipln mayor u otras vsceras abdominales.

Microbiologa
Anaerobios
Estreptococo.
Bacteroides.
Clostridium.

Aerobios
E. Coli.
Estafilococos.
Klebsiella.
Proteus.
Pseudomonas.

Manifestaciones Clnicas
Generales
1.

Fiebre.

2.

Dolor espontneo a la palpacin.

3.

Distensin abdominal.

4.

Anorexia y prdida de peso.

5.

Vmitos.

Clasificacin

Abscesos intraperitoneales.

Abscesos Subfrenicos.
Abscesos Plvicos.
Abscesos abdominales
medios.

Abscesos retroperitoneales

Retroperitoneales
anteriores.

perirrenales.

Abscesos
Abscesos

Abscesos intraperitoneales
Abscesos Subfrenicos:
Coleccin purulenta subdiafragmatica, que
puede ser Subfrenicos Verdadera (Derecha e
Izquierda )

Es mas comn en los hombres y en los

ancianos

60% de los abscesos se lo localizan a la

derecha

25% a la izquierda

15% son bilaterales

Las afecciones que mas

comnmente producen un absceso
1- Subfrnico:
1.1- Subfrnico derecho:

Rotura de un absceso heptico.

Operaciones de estomago o duodeno.
Operaciones de vas biliares.
Operaciones de apndice.
Evolucin de una peritonitis

1.2- Subfrnico Izquierdo:

Esplecnotomias.
Pancreatitis.
Derrame de una vscera.
Residual a una peritonitis.

Tratamiento
El tratamiento se basa en el drenaje quirrgico o
con catter percutneo. Los antibiticos tienen un
papel complementario pero no sustituyen al drenaje.
La

nutricin

durante

el

adecuada
curso

tiene

importancia

hospitalario

muchas

prolongado.

46

crtica
veces

Abscesos Plvicos

Rotura de un divertculo de colon.

Enfermedad inflamatoria plvica.

Apndice perforado

Residual a una peritonitis.

Sntomas

Fiebre y dolor abdominal bajo.

Los abscesos en el fondo de saco de Douglas, adyacentes al colon,

pueden causar diarrea; la vecindad de la vejiga puede provocar
polaquiuria y miccin imperiosa.

Es frecuente la hipersensibilidad abdominal y el absceso se suele

palpar en la exploracin vaginal o rectal.

Resulta tpica la presencia de leucocitosis.

Tratamiento
Consiste en drenaje quirrgico (a travs de la vagina o el recto)
Antibiticoterapia

CLINDAMICINA MS UN AMINOGLUCSIDO,
CEFALOSPORINA MS METRONIDAZOL

a la espera de los resultados de los cultivos.

Los abscesos grandes se pueden drenar a travs de catteres
percutneos.

Abscesos Abdominales Medios

3. Abscesos abdominales medios:
Situados entre el colon transverso y pelvis, comprenden
los abscesos de la Fosa Iliaca derecha
situados entre las asas intestinales.

e Izquierda y los

Abscesos Retroperitoneales
1.

Abscesos retroperitoneales:
Es una afeccin poco frecuente caracterizada por la

acumulacin de pus en el sitio comprendido que ocupa dicho

espacio anatmico. Su curso clnico es insidioso y sus sntomas
muy variados.
Tratamiento percutneo con puncin lumbar bajo anestesia
local

Abscesos Viscerales
Abscesos Renales y Perirrenales:

1.

NO son frecuentes

0,02% de las hospitalizaciones

Mas del 75% de los abscesos renales y perirrenales se forman

a partir de una infeccin inicial de las vas urinarias

Factores de riesgo
Nefrolitiasis

Anomalas anatmicas de las vas urinarias

Antecedentes de traumatismo o de
intervencin urologa

Microorganismos mas frecuentes

E. Coli

Especies de proteus y especies de klebsiella

Cndida

Manifestaciones:

Dolor abdominal

El 50% de los pacientes estn afebriles

Diagnostico:

Ecografia

TC abdominal

Abscesos Viscerales
2. Absceso Esplnico
Es una rara entidad la cual se ha reportado con una
frecuencia de 0.14-0.7% en series de autopsia, los rangos de
mortalidad son del 47%, El manejo oportuno disminuye la
mortalidad a 14%.

Absceso esplnico tiene

etiologa diversa:
Ms comn es por va hematogena

Diagnostico
Clnico y radiolgico,

TAC

Tratamiento:

Se realiza a base de antimicrobianos,

Tcnica de drenaje perctaneo

Esplenectoma.

Absceso Pancretico
Se considera absceso pancretico a toda coleccin de pus bien
localizada, ubicada en la regin pancretica o peripancretica.
Ocurre debido:

Infeccin de una coleccin lquida (seudoquiste) pancretica

o peripancretica

Necrosis pancretica, incluido el flemn

Pancreatitis aguda

Manifestaciones clnicas

Un 85% fiebre mayor de 38C,

Un 80% padecen de dolor creciente,

Hasta un 33% presenta una lesin palpable y

Casi un 100% de casos se observa una leucocitosis mayor de
10,000 cel/mm3 (5).

Los pacientes aparecen txicos, con taquicardia, escalofros

e hipotensin.

Exmenes complementarios

CLINICA

PARACLINICOS

RX DE ABDOMEN

ECOGRAFA

TOMOGRAFA COMPUTADA

RESONANCIA MAGNTICA

Complicaciones
Despus de una aspiracin son infrecuentes (6%) e incluyen

Hemorragia,
Superinfeccin

de

colecciones

estriles

Pancreatitis necrotizante severa.

previamente

Tratamiento

Drenar y debridar
Antibioticoterapia
Imipenem, Ofloxacino y Metronidazol

61

Absceso Heptico
Se define como una coleccin localizada de pus en el hgado,
resultante de cualquier proceso infeccioso con destruccin del
parnquima y el estroma heptico, siendo en orden de
frecuencia:

BACTERIANO (pigeno),

MICTICOS (Candida Albicans),

AMEBIANO (Entamoeba Histoltica).

Absceso Pigeno
Se debe a una infeccin polimicrobiana por gmenes
aerobios gramnegativos y anaerobios grampositivos, con mayor
frecuencia:

Escherichia coli ,

,Klebsiella y Proteus bulgaris.

Los estafilococos

La edad de presentacin oscila entre los 40 y 60

aos, con mayor predileccin por el sexo femenino.

Absceso Pigeno
Vas de diseminacin
a) BILIAR: (40%)
b) PORTAL: (25%)
c) IDIOPTICOS: (20%)
d) POR CONTIGUEDAD: (25%)

Manifestaciones Clnicas

Fiebre en picos

Dolor en el cuadrante superior derecho con

postracin

Shock.

Hallazgos de Laboratorio

Aumento de PMN;

Fosfatasa Alcalina en suero aumentada;

VSG muy alta;

PCR positiva,

Hipoalbulinemia y

Prolongacin del tiempo de protrombina.

Hallazgos radiolgicos

RX DE ABDOMEN, ECOGRAFA

TOMOGRAFA COMPUTADA

RESONANCIA MAGNTICA

Tratamiento
Absceso amebiano

Absceso Piogeno

METRONIDAZOL

750 mg cada 8 horas

por un mnimo de 10
das

METRONIDAZOL
O CLINDAMICINA

300 mg cada 8
horas, por un mnimo
de 10 das

El drenaje percutneo
El abordaje quirrgico

UN BUEN CIRUJANO
DIAGNOSTICA

A
R
G

S
A
I
C

NO OPERA