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ASM

CLAUDIA P.CABRERA
DAVID OCAMPO
JOSE JUSTINICO

DEFINICION

PROCESO
INFLAMATORIO
CRONICO
COMPROMISO DE
CELULAS Y
COMPONENTE
CELULARES

ASM
A
SE ASOCIAN CON
OBSTRUCCION EN LA
VIA AEREA
REVIERTE CON TTO O
ESPONTANEAMENTE

HIPERRESPUESTA
EPISODIOS
RECURRENTE DE
SIBILANCIAS,
DISNEA,
ESTRECHEZ
TORAXICA, TOS,
MAS EN LA NOCHE

EPIDEMILOGIA
Prevalencia - 300 millones
Mortalidad - 250.000

Adultos 12% - Nios 15%


Paises en desarrollo = aumento
Aumento de atopia

Cromosoma 5q: IL-3, IL-4, IL5, IL9 y rpt para IL-3 e IL-4.
IL-9
Cromosoma 11q: receptores
de IgE.
Cromosoma 6p y 12p
MCH-II
Arg-Gly-16 variant inGATILLADORES
the 2PREDISPONENTES
receptor
Gentica
Alrgenos (Domiciliarios-externos)

ETIOLOGIA

ITRS
Atopia
Ejercicio e hiperventilacin
Hiperrespuesta VA
Fruits, vegetables, cereals
Aire frio
Genero
Dioxido de sulfuro
Obesidad and starches, various fatty
acids, vitamin A, vitamin Medicamentos
Etnia
InfeccionesC, vitamin
en
ETE, minerals,
"hygiene Estrs
hypothesis"(sodium, magnesium,
Irritantes (perfumes)
Estimulo hormonal
Sensibilizadores ocupacionales
copper, zinc, and
Tabaco (Pasivo- activo)
selenium).
Dieta
Estrs

ASMA INTRINSICA
10% - Asmticos
Sin respuesta a IgE
Aparicin a edades adultas
Plipos nasales / aspirina
Sin antecedentes personales o familiares
Eosinofilia sin IgE
Enterotoxinas estafilococias

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

Mastocitos y
Basfilos
Eosinfilos
Activados
Activados

Aminas Biogenas
Enzimas
(Peroxidasa
(Histamina)
Mediadores Lipdicos
(PAF, PGD2,LTCs)
Grnulos
Intracitoplasmaticos(E
CP, MBP)

Citocinas (IL-4, IL-3,


IL-9, TNF)
Mediadores Lipdico
Citocinas (IL-4, IL-3, IL9, TNF)

Congestin
Vascular
Remodelacion del
epitelio

Broncoconstricci
n
Destruccin celular

Inflamacin
Broncoconstriccin
Inflamacin

DIAGNOSTICO
ANAMNESIS
HF DE ASMA
HF ENFERMEDADES ATPICAS
EXPOSICION A ALERGENOS

EXAMEN FSICO

RELACION CON EL
EJERCICIO/TABACO

NORMAL

SINTOMAS NOCHE

SIBILANCIAS

MEJORA EL FIN DE SEMANA

CIANOSIS
TOS
DISNEA

CUADRO CLNICO

ATAQUES
RECURRENTES

SOMNOLENCIA
DIFICULTAD DE
HABLAR
OPRESION
DE
TAQUICARDIA
SIBILANCIAS
PECHO

TRAX
HIPERINFLADO
USO DE MSLOS 2

DIAGNOSTICO
MEDIDAS DE FUNCIN PULMONAR
ESPIROMETRIA

FEV1

FEV1/FVC

PEF

DIAGNOSTICO
PRUEBA DE HIPERRESPUESTA BRONQUIAL
Metacolina, histamina
Descenso 20% en el FEV1 con metacolina

8mg/ml: Positiva

HIPERRESPUESTA BRONQUIAL DE TIPO ESPECIFICO


Agente especifico
Escenario ocupacional

DIAGNOSTICO
RADIOGRAFIA

DIAGNOSTICO
MARCADORES NO INVASIVOS DE INFLAMACION DE

LA VIA AEREA
Examen de esputo
Fe NO
Fe CO

MEDIDAS DE ESTADO ALERGICO


Pruebas de piel
Medidas de IgE en suero

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Menores de 5 aos

Sibilancias
SIBILANNCIAS RECURRENTES
Hasta los primeros tres aos
tempranas
Rinitis / sinusitis Prematuridad y tabaco
transitorias
Reflujo GE

Sibilancias
Fibrosis qustica Asociados a infecciones virales
inicio
Sin evidencia
Recurrentes infecciones
virales de atopia/asma
temprano
Hasta doce aos
TBC
persistente
Cuerpos extraos

Sibilancias en niez
Sibilantes
Malformaciones congentias
Atopa

inicio
tardio cardiaca congenita
Enfermedad

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Nios mayores / adultos
MORBILIDADES
Cuerpos extraos
Disfuncin de cuerdas vocales
EPOC
Enfermedad pulmonar restrictivas
ICC
Ataques de pnico / sndrome hiperventilacin
Tos por IECA
Tumores: laringe, trquea
traqueomalacia

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
CARACTERISTICA

ASMA

EPOC

Edad de inicio

A cualquier edad

Despues de 40 aos

comorbilidad

atopia

Ninguna

Antecedentes
familiares

frecuentes

Variable

tabaquismo

variable

Frecuente

Variabilidad de los
sintomas

SI

No

Reversibilidad de
sintomas

Si

No

Hora del da

noche

maana

CLASIFICACIN
CARACTERIS
TICA

CONTROLAD
O

Etiolgica
Sintomas en el
da

Fenotpica

PARCIALMEN
TE
CONTROLAD
O

Ninguno (dos o Mas de dos en


menos en la
la semana
semana)

Niveles del control del asma


Limitacin en
ninguno
las actividades

Sntomas
Severidad

Alguno

No

Alguno

Necesidad tto
de rescate

No (menos de
dos veces a la
semana)

Mas de dos
veces a la
semana

Funcion

normal

<80%

nocturnos/inso
mnio

NO
CONTROLAD
O
Tres o mas de
las
caractersticas
del asma
parcialmente
controlada

GRADO

SINTOMAS
DIURNOS

SINTOMAS
NOCTURNOS

FUNCION
PULMONAR

Intermitente

2 das/semana

2 veces al mes

FEV1 o PEF 80%


Variabilidad PEF
<20%

Persistente leve

> 2 das/ sem


pero no diario

>2 veces al mes FEV1 o PEF 80%


Variabilidad PEF
20-30%

Persistente
moderada

Sntomas
diarios/afectan
actividad diaria

> 1 vez a la
semana

FEV1 o PEF 6080%


Variabilidad PEF
>30%

Persistente
severa

Sntomas
continuos
Crisis
freciuentes
Act. Habitual
alterada

frecuente

FEV1 o PEF
<60%
Variabilidad PEF
>30%

TRATAMIENTO DEL
ASMA

MEDICAMENT
OS
GC inhalados
o sistmicos
Modificadores
de
leucotrienos
B2 agonistas
accin
prolongada
Teofilina
Cromonas
Anti IgE

Controlad
ores

B2 agonistas
inh accin
rpida
Anticolinrgic
os inhalados
Teofilina

Alivio

Inh.
INHALADO
Presurizados
VIA ORAL
con dosis
medida
INYECTABLE (SC, IM,
Inh de polvo
IV)
seco
Aerosoles nb o
hmedos

MEDICAMENTOS DE
CONTROL
Calidad de vida, la funcin
Glucocorticosteroides
: Antiinflamatorio
pulmonar
disminuye la
hiperreactividad y controla
la inflamacin. Reduce
frecuencia y severidad de
las exacerbaciones
Fcil contusin de
RAM: candidiasis
la piel, supresin
orofarngea, disfona, tos
adrenal y
disminucin en la
densidad mineral
de los huesos.

MEDICAMENTOS DE
CONTROL
Modificadores de Leucotrienos: Antagonistas

delMejoran
receptor
la del cisteinil leucotrieno 1
funcin
(Montelukast,
pranlukast) y los inhibidores de
pulmonar,
RAM: Zileuton
5-lipo-oxigenasa
(Zileuton)
reducen la
Usados como
con toxicidad
inflamacin y
las
exacerbacione
s

terapia aditiva

heptica Sx
Churg-Strauss

MEDICAMENTOS DE
CONTROL
Disminuye el asma nocturna,

B2-agonistas de
accin
prolongada
inhalados:
mejora
la funcin
pulmonar,

Formoterol y Salmeterol
reduce el # exacerbaciones.
Propionato de
fluticasona+salmeterol,
budesonide+formoterol
En broncoespasmo inducido
por el ejercicio. Formoterol
inicio de accin ms rpido

RAM: Tremor, hipocalemia.


La taquicardia y ansiedad
RC B2 orales

MEDICAMENTOS DE
CONTROL
Teofilina: Dosis bajas accin antiinflamatoria

Presentaciones de accin prolongada


Terapia aditiva

MEDICAMENTOS DE
CONTROL
CROMONAS: Cromoglicato sdico y

nedocromil sdico
Asma persistente leve y broncoespasmo
producido por el ejercicio.
Efecto antiinflamatorio dbil.
RAM: Tos y odinofagia

MEDICAMENTOS DE
CONTROL
Anti IgE: (Omalizumab) limitado a pacientes

con IgE elevados.


Ind: Asma alrgica grave
Menos sntomas, menor necesidad de
medicamentos de rescate y menos
exacerbaciones.
RAM: Segura

MEDICAMENTOS DE
CONTROL
Glucocorticosteroides

sistmicos: Mayor a dos


semanas en asma grave no
controlada.
Bajo efecto mineralocorticoide,
corta vida media y menos
efectos en msculo estriado.

MEDICAMENTOS DE
CONTROL
Inmunoterapia alergeno-

especfica: Mejora
hiperreactividad alergnica.
RAM: Reacciones en el sitio
de la inyeccin, pueden ser
desde una mnima induracin
hasta una dolorosa respuesta
alrgica tarda

MEDICAMENTOS DE
ALIVIO
B2-AGONISTAS DE ACCIN RPIDA:

Salbutamol, terbutalina, fenoterol y pirbuterol


Glucocorticosteroides sistmicos: efectos
despues de 4-6 horas
Anticolinrgicos
Teofilina

MANEJO Y PREVENCION DEL ASMA

COMPONENTE 1. RELACIN
MDICO-PACIENTE
Auto-manejo dirigido
Automonitoreo y revisin peridica

del tratamiento
Educacin
Conocimiento-confianza y

habilidades

Caractersticas esenciales de la
relacin Medico-Paciente para alcanzar
un autocontrol dirigido
Educacin
Establecer juntos los objetivos o metas
Auto-monitoreo: La persona con asma es instruida a
combinar la evaluacin del control del asma con la
interpretacin apropiada de los sntomas principales.
Revisin peridica del control del asma, del tratamiento y de
las habilidades por un profesional de la salud.
Plan de accin escrito: la persona con asma es instruida a
qu medicamentos utilizar regularmente y qu
medicamentos utilizar por razn necesaria, y cmo ajustar el
tratamiento cuando el asma no est controlada.
La autoevaluacin y el autocontrol estn integradas por
guas escritas para el tratamiento a largo plazo, y el
tratamiento de las exacerbaciones del asma

Factores que intervienen en la no adherencia

Dificultades con los dispositivos para inhalar


Desconocimiento o falta de instrucciones
Regmenes difciles (e.j., cuatro veces al da o mltiples)
Miedo a las efectos secundarios
Insatisfaccin con los profesionales
No le gusta el medicamento
Farmacias distantes
Pobre supervisin, entrenamiento o seguimiento
Enojo por la enfermedad o su tratamiento
Subestimacin sobre la severidad
Factores Culturales
Estigmatizacin
Indiferencia o complacencia
Actitudes negativas
Factores Religiosos

IDENTIFICAR Y REDUCIR LOS


FACTORES DE RIESGO
Prevenir el desarrollo de ASMA
Mantenerla controlada
Disminuir la cantidad y dosis de

medicamentos.
Prevenir exacerbaciones.

CAUSAS DE LAS EXACERBACIONES

Alergenos.
Polucin.
Infecciones virales.
Medicamentos.
Ocupacionales.

PREVENCIN DEL DESARROLLO DEL

ASMA

Prevenir la exposicin perinatal al humo de

tabaco.
Aumentan el riesgo de malformaciones
pulmonares.
Aumentan el riesgo de sibilancias en la
infancia.
Aumenta el riesgo de sensibilizacin alrgica.

PREVENCIN DEL
DESARROLLO DEL ASMA
En pacientes sensibilizados (atpicos):
Antihistamnicos H1.
Inmunoterapia alergeno especfica.

PREVENCIN DEL DESARROLLO DE


SNTOMAS DE ASMA Y EXACERBACIONES

Reduccin de la exposicin al humo

de tabaco.
Humo de segunda mano.
Agentes ocupacionales.
Alimentos.
Aditivos.
Medicamentos que causan sntomas.

PREVENCIN DEL DESARROLLO DE


SNTOMAS DE ASMA Y EXACERBACIONES

Buen control del ASMA:


Disminucin de la capacidad de los
factores desencadenantes de
producir exacerbaciones.

PREVENCIN DEL DESARROLLO DE


SNTOMAS DE ASMA Y EXACERBACIONES
ALERGENOS INTERNOS: caros domsticos, animales

peludos, cucarachas, hongos.


ALERGNOS EXTERNOS: Polvo, humo de cigarrillo (Vs.

Efectividad de glucocorticoides), polen, xido ntrico, xidos


de nitrgeno, monxido de carbono, dixido de crbono,
dixido de azufre, formaldehdo y productos biolgicos.

PREVENCIN DEL DESARROLLO DE


SNTOMAS DE ASMA Y EXACERBACIONES

Evitar la actividad fsica intensa en un clima fro.


Evitar la humedad baja o alta contaminacin

atmosfrica.
Evitar fumar y habitaciones llenas de humo
Salir al aire libre en un ambiente de clima
controlado.
Identificacin temprana de sensibilizadores y
pacientes sensibilizados: Soja, ricino, ltex.

PREVENCIN DEL DESARROLLO DE


SNTOMAS DE ASMA Y EXACERBACIONES
Alimentos alergnicos: Se han identificado: Sulfitos

(Se encuentran en patatas procesadas, camarones,


frutas secas, cerveza, vino), colorante amarillo
tartrazina, benzoato de sodio y glutamato monosdico.
Medicamentos: Acetaminofn, Aspirina, AINES,

betabloqueadores.

PREVENCIN DEL DESARROLLO DE


SNTOMAS DE ASMA Y EXACERBACIONES
Vacunacin contra la influenza:

Anual, no mejora el control ni protege de


exacerbaciones.
Obesidad:
La reduccin de peso mejora la funcin pulmonar, los
sntomas, la morbilidad y el estado de salud.
Estrs emocional:
La risa, el llanto, la ira, el miedo y los ataques de
pnico pueden provocar hiperventilacin e hipocapnia
que generen broncoespasmo.

PREVENCIN DEL DESARROLLO DE


SNTOMAS DE ASMA Y EXACERBACIONES

Otros: La rinitis, la sinusitis y la poliposis se


asocian con ASMA y deben ser tratados.
* El tratamiento de la sinusitis reduce la
severidad del asma.
* El reflujo gastroesofgico puede exacerbar el
asma, especialmente en nios.
*El ASMA puede mejorar si se trata el reflujo.
*El ASMA puede empeorar durante los ciclos
menstruales y el embarazo.

EVALUACIN, TRATAMIENTO Y
MONITORIZACIN DEL ASMA
El objetivo es el control clnico de los sntomas.
El tratamiento requiere ajuste continuo segn el estado

clnico del paciente.


Se deben subir las dosis hasta lograr el control
sintomtico del paciente.
Despus de 3 meses de control de los sntomas el
tratamiento se puede reajustar.

EVALUACIN, TRATAMIENTO Y
MONITORIZACIN DEL ASMA
Existen 5 fases en el tratamiento entre los cuales

se hacen ciclos.
Los ciclos son: Evaluar el control del ASMA, Tratar
el control del ASMA, y Vigilar para mantener el
control.
Cuando un paciente ha sido previamente tratado
para un ASMA persistente se puede iniciar desde
el paso 2 o 3.

EVALUACIN, TRATAMIENTO Y
MONITORIZACIN DEL ASMA
Evaluando el control del ASMA:
Establecer el rgimen de tratamiento
actual
Establecer la adherencia al
tratamiento.
Establecer el nivel de control del
ASMA.

EVALUACIN, TRATAMIENTO Y
MONITORIZACIN DEL ASMA
Tratar para lograr el control

(Dinmico, cada 3 meses)


El paso 2 es el tratamiento inicial para la mayora de los
pacientes sin tratamiento previo con sntomas de asma
persistente.
Si los sntomas en la consulta inicial sugieren que el asma es
severa no controlada, el tratamiento debe iniciarse en el paso 3.
En todos los pasos se debe ofrecer un medicamento de rescate
(broncodilatador de accin corta o larga), el uso de estas
medidas de rescate, determina el control y la necesidad de
progresar o no en las fases de tratamiento para lograr el control.

EVALUACIN, TRATAMIENTO Y MONITORIZACIN


DEL ASMA
PASO 1:
Tratamiento con un medicamento de rescate cuando sea
necesario.
Se reserva para pacientes no tratados con sntomas
ocasionales durante el da (Tos, sibilancias, disnea que ocurre
2 veces por semana o menos frecuentemente si son
nocturnos.), de corta duracin (slo unas pocas horas)
compatible con ASMA controlada.
Entre los episodios el paciente est asintomtico, con funcin
pulmonar normal y no hay despertares nocturnos: B2 agonista
de accin rpida,
Anticolinrgico oral o teofilina de corta accin.

EVALUACIN, TRATAMIENTO Y
MONITORIZACIN DEL ASMA
Broncoconstriccin producida por el ejercicio:

Puede indicar ASMA mal controlada o la


necesidad de usar B2 agonista de accin corta
o un antileucotrienos.

EVALUACIN, TRATAMIENTO Y
MONITORIZACIN DEL ASMA
Paso 2
Medicamento aliviador ms un controlador:

Se usa un glucocorticoide inhalado a dosis bajas

El tratamiento de los pasos 2 a 5, consiste en la combinacin de un

medicamento de control regular ms un medicamento de rescate.

Alternativa: Modificadores de leucotrienos: Cuando estn contraindicados los

glucocorticoides o presentan RAM o con rinitis alrgica concomitante.

Otras opciones: Teofilina de liberacin sostenida (Eficacia leve antiinflamatoria y

controladora), frecuentes efectos secundarios. Cromonas (Neocrodmil sdico y


Cromoglicato de sodio).

EVALUACIN, TRATAMIENTO Y MONITORIZACIN DEL


ASMA
Paso 3:
Medicacin de rescate ms 1 o 2 controladores:
Combinacin de dosis baja de glucocorticoide inhalado (Budesonida) con un B2
agonista de accin prolongada (Formoterol).
Se puede aumentar la dosis de glucocorticoide si no hay control en 3 o 4 meses.
Esta combinacin mejora el control de los sntomas y reduce las exacerbaciones.
Otra opcin: Aumentar la dosis del glucocorticoide.
Se recomienda el uso de la inhalocamara: Mejora la prestacin a vas

respiratorias, reduce los efectos secundarios orofarngeos y reduce la absorcin


sistmica.
Otra opcin: Dosis baja de glucocorticoide y un modificador de leucotrieno o el

uso de teofilina de liberacin sostenida a dosis bajas.

EVALUACIN, TRATAMIENTO Y
MONITORIZACIN DEL ASMA
Paso 4:
Medicamento de rescate ms 2 o ms controladores.
Se adiciona otro controlador al tratamiento previo.
Debe remitirse para valoracin por especialista.
La eleccin es la combinacin de glucocorticoide a dosis

media o alta ms un B2 agonista de accin prolongada; al


cual se le puede agregar un modificador de leucotrienos o
teofilina de
liberacin prolongada.

EVALUACIN, TRATAMIENTO Y
MONITORIZACIN DEL ASMA
Paso 5
Medicamento de rescate ms otras opciones de
control.
Debe usarse en Asma grave no controlada o

exacerbaciones diarias discapacitantes.


Anti inmunoglobulina E

MONITOREO PARA MANTENER EL CONTROL


Constante
Establecer un escaln ms bajo en el tratamiento y reducir las dosis y

numero de medicamentos,
Minimizar el costo y aumentar la seguridad del tratamiento.
El asma es una enfermedad variable y los medicamentos se deben

ajustar constantemente
La frecuencia de los controles depende de la gravedad clnica inicial

del paciente, su adherencia al tratamiento, su conocimiento sobre este.


Despus de la exacerbacin se recomiendan consultas 2 veces al mes

y superada la crisis, cada 3 meses.

MONITOREO PARA MANTENER EL


CONTROL:
Duracin y ajustes al tratamiento:
La mejora clnica se observa desde el tratamiento

inicial a los 3 o 4 meses.


La necesidad de reducir la dosis de medicamentos
indica mejora clnica.
En nios y adolescentes puede presentarse
remisin de la enfermedad.
Debe vigilarse los sntomas que se pueden
presentar al inicio de una exacerbacin

MONITOREO PARA MANTENER EL CONTROL:

Reducir el escaln de tratamiento cuando el ASMA

est controlada:
Cuando solo se usan glucocorticoides a dosis altas,

se puede intentar la reduccin de la mitad de la dosis


en intervalos trimestrales.
Cuando se reduce la mitad de la dosis y se mantiene

el control se puede usar una sola dosis diaria.


Se pueden retirar los medicamentos controladores

cuando se usan a mnimas dosis y no hay sntomas


en un ao

MONITOREO PARA MANTENER EL CONTROL


Intensificacin del tratamiento en respuesta a la prdida de control:
B2 Agonistas de accin corta: Se usan para aliviar los sintomas

mientras se corrige la causa sunyacente. La necesidad de dosis


repetidas durante 2 o ms das indica el aumento de los
medicamentos de control.
Glucocorticoides inhalados: Se puede cuadruplicar la dosis por corto

tiempo (7 a 14 das)
Se pueden combinar glucocorticoides de accin rpida y b2

agonistas de accin corta.


El tratamiento habitual de una exacerbacin aguda es una dosis alta

de B2 agonista y una sosis alta de glucocorticoides sistmucos va


oral o intravenosa.

MONITOREO PARA MANTENER EL CONTROL:

Dificultades en el tratamiento del ASMA:


Algunos pacientes no controlan sus sntomas incluso en fase 4, lo que

indica un ASMA de difcil manejo, en los cuales se ha intentado dosis muy


altas de esteroides por menos de 6 meses o terapias alternativas (Anti
IgG).
Se debe confirmar el diagnstico de ASMA: Hacer diagnstico diferencial

con EPOC y Disfuncin de cuerdas vocales.


Investigar el uso adecuado del tratamiento: El uso inadecuado de

medicamentos es la causa ms comn de asma difcil de controlar.


Considerar el tabaquismo actual o pasado como causa: Tratar

activamente el tabaquismo.
Investigar coomorbilidades: Sinusitis crnica, reflujo gastroesofgico,

obesidad/apnea obstructiva del sueo, desordenes psiquitricos

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE


ASMA
Se definen episodios de aumento progresivo de la

dificultad para respirar, tos, sibilancias, opresin en el


pecho o alguna combinacin de estos sntomas.
Se caracterizan por disminucin del flujo espiratorio
que puede ser cuantificado y controlado por la
medicin de la funcin pulmonar (PEF o FEV1), que
objetivizan mejor la severidad.
El tratamiento incluye b2 agonistas de accin corta,
glucocorticoides y oxigenoterapia.

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE ASMA

Pueden amenazar la vida y algunas requieren una

vigilancia estrecha.
Exacerbaciones leves, definidas por una reduccin
en el flujo mximo de menos de 20%, despertares
nocturnos, y el mayor uso de agonistas B2 de accin
corta, pueden ser tratados en un entorno
comunitario.
Los sntomas por lo general preceden la alteracin
en la funcin pulmonar pero esto puede ser al
contrario

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE ASMA

Debe tenerse especial precaucin con pacientes que:


Historia de intubacin por asma de riesgo vital que requiere

la ventilacin mecnica.
Hospitalizacin o consulta de urgencias por ASMA en el
ltimo ao.
Uso reciente de glucocorticoides orales.
No usa glucocorticoides inhalados.
Depencia elevada a 2-agonistas de accin corta. (>1
frasco/mes).
Historia de enfermedad psiquitrica, incluyendo el uso de
sedantes
Historial de incumplimiento de un plan de medicacin para el
ASMA.

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE ASMA

El tratamiento de crisis se debe mantener hasta que el


PEF y VEF1 regresen a su estado anterior o meseta.

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE ASMA

Severidad de la exacerbacin

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE


ASMA
MANEJO:
La exacerbacin moderada y severa debe vigilarse con medicin de la

obstruccin al flujo areo, saturacin de oxgeno y funcin cardiaca.


Las exacerbacin leve, definida por una reduccin en el flujo mximo de

menos de 20%, despertares nocturnos, y el mayor uso de 2-agonistas


de accin corta, puede tratarse ambulatoriamente.
Si el paciente responde al incremento en el tratamiento broncodilatador

inhalado despus de las primeras dosis, puede tratarse


ambulatoriamente.
La educacin del paciente y la revisin de la terapia de mantenimiento

tambin debe llevarse a cabo.

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE


ASMA
Broncodilatadores:

Exacerbaciones

leves

moderadas
(2 a 4 Puff cada 20 minutos por una hora)
Luego:
-2 a 4 Puff cada 4 a 6 horas (Leve)
- 6 a 10 Puff cada 1 a 2 horas (Moderada).
Si no hay respuesta inicial puede considerarse el
traslado a UCI.
Se puede usar indistintamente Inhalador de Dosis
Medida o una Micronebulizacin.

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES


DE ASMA
No se requiere otro medicamento si hay respuesta

inicial.
(devuelve PEF a ms del 80% del previo o a la mejor
marca personal)
la respuesta dura de 3 a 4 horas.
Se pueden usar Glucocorticosteroides VO (0,5 a 1 mg

de prednisolona / kg / 24 horas), especialmente si la


exacerbacin se desarrolla despus de instituir un
control previo.

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES


DE ASMA
Debe evaluarse la presencia de complicaciones:

Neumona, atelectasias, neumotrax o neumomediastino.


La radiografa de trax no se recomienda de rutina, debe

tomarse cuando se sospecha una complicacin


cardiopulmonar o en presencia de una crisis de difcil
manejo.
Gases arteriales: No se toman de rutina, se toman en

pacientes con PEF de 30 a 50% del valor, en los que no


responden al tratamiento inicial o cuando hay deterioro
progresivo.

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE


ASMA
El suplemento de oxgeno debe instaurarse y
mantenerse en:
PaO 2<60 mm Hg y una PaCO 2 normal o
aumentado (especialmente> 45 mm Hg)
Indican la presencia de insuficiencia

respiratoria. Puede administrarse por cnula


nasal, mscara facial o cmara ceflica en
nios.

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE


ASMA

Manejo de exacerbacin de ASMA en UCI.

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE ASMA

Manejo de exacerbacin de ASMA


en UCI 2.

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE ASMA


Adrenalina: Una inyeccin subcutnea o intramuscular

de epinefrina (adrenaline) puede estar indicada para el


tratamiento agudo de la anafilaxia o el angioedema,
pero no se recomienda de rutina en las exacerbaciones
de ASMA.
Anticolinergicos: El bromuro de Ipratropio en

combinacin con los agonistas B2 de accin corta


potencian la broncodilatacin y disminuyen las
hospitalizaciones.

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES


DE ASMA
Glucocorticoides sistmicos:
Aceleran la resolucin de las exacerbaciones y deben ser utilizados en
todas las exacerbaciones. Especialmente si:
El inicio de 2-agonistas inhalados de accin corta no logra mejorar de

forma duradera los sintomas.


La exacerbacin se desarrolla a pesar de que el paciente ya estaba

tomando glucocorticoides orales.


Una exacerbacin previa requiri glucocorticoides orales.
Dosis: 60-80mg de metilprednisolona en dosis nica,o 300 a 400 mg de

hidrocortisona en dosis divididas, son adecuados para los pacientes


hospitalizados y 40 mg de metilprednisolona o 200 mg de hidrocortisona
es adecuado en la mayora de los casos

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE ASMA

Sulfato de Magnesio IV: Usualmente en infusin de

2 g en 20 minutes
En adultos y nios que no responden al tratamiento

inicial y cuando FEV1 no mejora por encima del 60%


del valor despus de 1 hora.

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE ASMA


Los pacientes con un FEV 1 pre-tratamiento o PEF

<25% previo o aquellos con un VEF1 posttratamiento o PEF <40% previo por lo general
requieren hospitalizacin.
Los pacientes con funcin pulmonar posterior al

tratamiento de 40 a 60% pueden ser dados de alta.

CONSIDERACIONES ESPECIALES:
EMBARAZO:

Cambia la severidad: 1/3 empeora, 1/3 mejora, 1/3 se

mantiene igual
Pobre control del ASMA puede tener efectos deletereos

sobre el feto (Mortalidad, prematuridad, bajo peso)


Se pueden usar: Teofilina, Agonistas B2,

Glucocorticoides inhalados y modificadores de


Leucotrienos.
Las exacerbaciones de ASMA se deben tratar

agresivamente para prevenir la hipoxia fetal

CONSIDERACIONES ESPECIALES:
OBESIDAD:
Es ms dificil de manejar:
Inflamacin crnica de la va area.
Reflujo gastroesofgico.
Apnea obstructiva del sueo
Factores mecnicos
Menor respuesta a glucocorticoides.
Mayores dosis de medicamentos.
PRDIDA DE PESO:
Mejora el control del asma.
Facilita su manejo.
Disminuye la cantidad y dosis de medicamentos.
Debe incluirse en los objetivos del tratamiento.

CONSIDERACIONES ESPECIALES:
CIRUGA:
El ASMA predispone a complicaciones intraoperatorias:
Hiperrespuesta de la va area.
Limitacin al flujo de aire.
Hipersecresin de moco
Depende de:
Severidad del asma
Tipo de ciruga.
Tiempo de ciruga.
Tipo de anestesia.
Consulta prequirrgica dirigida:
Mejorar la funcin pulmonar antes de la ciruga (Glucocorticoides)
Covertura con glucocorticoides durante la ciruga.

CONSIDERACIONES ESPECIALES:
RINITIS ALRGICA
La mayora de los pacientes con rinitis tienen ASMA y el

30% de los pacientes con rinitis severa desarrollan ASMA.


Comparten los mismos factores de riesgo.
Se ha propuesto (ARIA) considerar el ASMA en todos los

pacientes con rinitis y tratarlas juntas.


Los tratamientos pueden ser similare (Glucocorticoides,

modificadores de leucotrienos, cromonas, anticolinrgicos,


anti IgE)

CONSIDERACIONES ESPECIALES:
SINUSITIS
Complicacin de las infecciones respiratorias altas,

rinitis alrgicas, plipos nasales.


Puede empeorar el ASMA
Buena respuesta a glucocorticoides

POLIPOS NASALES

Se asocia con ASMA, rinitis e hipersensibilidad a la

Aspirina.
Descartar fibrosis quistica y sindrome de la cilia

inmovil.
Buena respuesta a glucocorticoides.

CONSIDERACIONES ESPECIALES:
ASMA OCUPACIONAL
Identificar y evitar la exposicin a la sustancia

alergnica sensibilizante.
Puede persistir a pesar de retirar el alergnico

sensibilizante.
La exposicin al agente aumenta la severidad del

ASMA y la cantidad y gravedad de las exacerbaciones.


El tratamiento es igual.
Debe interconsultarse al Mdico de salud ocupacional.

CONSIDERACIONES ESPECIALES:
INFECCIONES RESPIRATORIAS:

Gran asociacin
Provocan sibilancias y aumento de los sntomas en muchos pacientes.
La etiologa es predominantemente viral: VSR y Rinovirus, parainfluienza, influenza,

adenovirus y coronavirus.
Aumento del riesgo de infeccin por Neumococo.
Fisiopatologa:
Dao del epitelio de la va respiratoria.
Estimulacin de anticuerpos anti IgE virus especfico.
Respuesta tarda al antgeno inhalado.
Tratamiento igual que una exacerbacin.

CONSIDERACIONES ESPECIALES:
REFLUJO GASTROESOFGICO

Ms comn en pacientes con ASMA.


Debe hacerse un diagnstico diferencial adecuado.
Algunos medicamentos relajan el esfnter esofgico

inferior (B2 Agonistas y teofilina)


La correccin quirurgica del reflujo puede mejorar el

ASMA.

CONSIDERACIONES ESPECIALES:
ASMA INDUCIDA POR ASPIRINA

Ms comn en ASMA severa y en adultos que haya exacerbacin de esta con

Aspirina y AINES.
Presentan rinitis vasomotora, rinorrea abundante, congestin nasal y plipos

nasales.
En cuestin de minutos a1 o 2 horas despus de la ingestin de aspirina, se

presenta un ataque de ASMA aguda, a menudo grave y suele ir acompaado


de rinorrea, obstruccin nasal, irritacin de la conjuntiva, y rubor de cabeza y el
cuello. Esto puede ser provocado por una aspirina o un inhibdor de la
ciclooxigenasa 1 (COX-1) e incluye un broncoespasmo violento, shock, prdida
del conocimiento e incluso paro respiratorio.
Tratamiento: Glucocorticoides y modificadores de leucotrienos.
Debe considerarse la desensibilizacin al aspirina.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
ANAFILAXIS Y ASMA
Es una condicin que puede simular una crisis asmtica.
Debe considerarse cuando se han administrado medicamentos o

sustancias biolgicas, especialmente parenterales.

Los sntomas de la anafilaxis incluyen enrojecimiento, prurito,

urticaria y angioedema,superior e inferior de la participacin de las


vas respiratorias, como estridor, disnea, sibilancias, o apnea,
mareo o sncope con o sin hipotensin, y sntomas
gastrointestinales como nuseas, vmitos, calambres y diarrea.

El tratamiento incluye: Epinefrina, antihistamnico, oxigeno,

hidrocortisona, intubacin y lquidos endovenosos.

Muchas

gracias

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