Enfermedad Heptica

Grasa No Alcohlica

Definicin

Es un amplio espectro de dao heptico el cual va desde

esteatosis a esteatohepatitis fibrosis avanzada y cirrosis.
La presencia de acumulo grasa macrovesicular en ms del
5% de los hepatocitos
Esteatohepatitis no alcohlica degeneracin en baln
hepatocitos, con inflamacin lobular

N Engl J Med, Vol. 346, No. 16 April 18,

2002 www.nejm.org 1221

Epidemiologa

Afecta del 10 al 24% de la poblacin de varios pases.

La prevalencia aumenta del 57.5 al 74% de personas
obesas.
Afecta 2.6% de los nios.
Afecta del 22.5 al 52.8% de nios obesos.
Estudio en Oaxaca demostr que la prevalencia fue de
4.54%

N Engl J Med, Vol. 346, No. 16 April 18,

2002 www.nejm.org 1221

Factores de riesgo
Obesidad
Obesidad

Historia
Historia
familiar
familiar

Diabetes
Diabetes
Mellitus
Mellitus tipo2
tipo2

Hiperlipidemia
Hiperlipidemia

N Engl J Med, Vol. 346, No. 16

April 18, 2002 www.nejm.org
1221

Causas
Desnutricin
Desnutricin
Nutricionales
Nutricionales

NPT
NPT
Prdida
Prdida de
de
peso
rpido
peso rpido
Esteroides
Esteroides

Causas
Causas de
de
hgado
graso
hgado graso

Estrgenos
Estrgenos
Frmacos
Frmacos

N Engl J Med, Vol. 346, No. 16

April 18, 2002

Metablica
Metablica o
o
gentica
gentica
Otras
Otras

Aspirina
Aspirina
Amiodarona
Amiodarona

Causas Secundarias de Esteatois

Hepatitis C
(genotipo3)

Enfermedad de
Wilson
Macrovesiculares
Lipodistrofia

Ayuno
Causas de hgado
graso
Sndrome de reye

Valproato
antiretrovirales
Microvesiculares
HELLP

Hgado graso
agudo embarazo

Patognesis

Ambient
e

Gentica

Gentica
Genes involucrados
sntesis grasa

RXR, LXR , SREBP, ChREPB

Leptina, adiponectina, AcoA carboxilasa

Genes involucrados
en exportacin de
grasa

MTP
Apoliprotena B

Genes involucrados
en la beta oxidacin

Adiponectina, PPAR Alpha, Acetil CoA

oxidasa

Genes involucrados
en resistencia
insulina

RPB4, SOCS2, IL 6, PPA2, PPAR gamma

S. Petta et al. / Digestive and Liver Disease

41 (2009) 615625 617

Adipocinas/Citocinas
Sensibilizador de insulina

Hormona anorexignica

Adiponectina

Atena fibrosis heptica

Leptina

TNF alpha

Participa patognesis, apoptosis, caractersticas histologa

Correlaciona inversamente IMC

NASH Leptina elevada

TNF, TNFR-2 ms altos en NASH

IL6
IL6
IL 6 asocia a resistencia a la insulina IL 6 elevado en NASH representando modelo fibrosis

S. Petta et al. / Digestive and Liver

Disease 41 (2009) 615625

Patognesis

N Engl J Med, Vol. 346, No. 16 April 18, 2002 www.nejm.org 1221

Patognesis

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Patognesis

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Patognesis

616 S. Petta et al. / Digestive and Liver

Disease 41 (2009) 615625

Patognesis

Clin Gastronterol Hepatol 2012; 10:837-58.

Patognesis

METABOLISM CLINICAL AND EXPERIMENTAL 64

(2015) 380390

Manifestaciones clnicas
Mayora asintomticos.
Astenia
Fatiga
Dolor en cuadrante superior derecho
Hepatomegalia es el signo fsico ms frecuente
Acantosis nigricans- Nios

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Laboratorios
Elevacin leve de AST, ALT
AST/ALT < 1
Esto puede aumentar cuando el paciente ya tiene fibrosis avanzada

GGT y FA en la mayora de los pacientes se encuentra normal.

Elevacin bilirrubinas, prolongacin TP, hipoalbuminemia
asociado a cirrosis heptica
Elevacin ferritina y aumento saturacin transferrina en 6 de 11
pacientes

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Estudios de imagen
Ultrasonido
Aumento de ecogenicidad comparado con el rin
Sensibilidad 89% y especificidad 93% deteccin de esteatosis
Sensibilidad 77% y especificidad 89% deteccin de fibrosis

Tomografa
Produce baja densidad heptica
Esteatosis es difusa

N Engl J Med, Vol. 346, No. 16 April 18, 2002

Estudios de imagen

J Ultrasound Med 21:10231032, 2002

Estudios de imagen

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Estudios de imagen

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Estudios de imagen

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Estudios de imagen

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Estudios de imagen

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Estudios de imagen

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Estudios de imagen

J Ultrasound Med 21:10231032, 2002

Estudio de imagen

Rol de la Biopsia
Gold estndar en diagnstico
Ayuda a determinar el efecto del tratamiento mdico
Los cambios son indistinguibles de enfermedad heptica por
alcohol.
Caractersticas en biopsia

Esteatosis
Agregado inflamatorio mixto
Balonizacin de hepatocitos
Ncleo glucgeno
Cuerpos de Mallory
Fibrosis

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Cambios histolgicos

N Engl J Med, Vol. 346, No. 16 April 18, 2002

Grado histolgico para esteatosis

GRADO PARA ESTEATOSIS
Grado 1: < 33% de hepatocitos afectados
Grado 2: 33% a 66% de hepatocitos afectados
Grado 3: >66% de los hepatocitos afectados

N Engl J Med, Vol. 346, No. 16 April 18, 2002

Grado histolgico para esteatosis

GRADO PARA ESTEATOHEPATITIS
Grado 1: Leve

Esteatosis predominante macrovesicular, 66% lbulos afectados

Balonizacin observada en zona 3 hepatocitos
Inflamacin lobular
Inflamacin portal nula o mnima

Grado 2: Moderada
Esteatosis macro y microvesicular, balonizacin zona 3
Inflamacin predominante por polimorfonucleares, fibrosis pericelular,
inflamacin crnica leve

Grado 3: Severa
Esteatosis >66% lbulos, balonizacin marcada en zona 3, inflamacin
crnica severa, PMN zona 3,
Inflamacin portal de leve a moderada

N Engl J Med, Vol. 346, No. 16 April 18, 2002

Algoritmo diagnstico
Elevacin de transaminasa o
hepatomegalia

Descartar abuso de alcohol

Otras enfermedades hepticas

Imagen del hgado USG, TC,RM

Normal

Biopsia heptica

Hgado Graso

Considerar biopsia heptica

estatificacin

Diagnstico
Sospecha en individuos asintomticos con elevacin leve
transaminasas, radiologa hgado graso o hepatomegalia
persistente inexplicada
Los estudios de laboratorio a imagen tienen un pobre valor
predictivo histolgico.
Debe tener exclusin de abuso de alcohol , una ingesta de
alcohol 20 gramos en mujeres y 30 gramos en alcohol son
suficientes para causar enfermedad por alcohol.

N Engl J Med, Vol. 346, No. 16 April 18, 2002

Diagnstico

N Engl J Med, Vol. 346, No. 16 April 18, 2002

Diagnstico

N Engl J Med, Vol. 346, No. 16 April 18, 2002

Historia Natural

28%
progresin

59% no
cambio

13% mejora
o resolucin

N Engl J Med, Vol. 346, No. 16 April 18, 2002

Historia Natural

Diabetes & Metabolism 39 (2013) 1626

Manejo
DISMINUCIN DE PESO
Disminucin de peso reduce esteatosis heptica esto en base a
una dieta hipocalrica y aumento actividad fsica. (1 A)
Requiere una prdida del 10% del peso corporal para mejorar la
necro inflamacin. ( 1 B)
Ejercicio solo en adultos con EHNA puede reducir esteatosis
heptica pero su habilidad para mejorar aspectos histolgicos
queda desconocido. (1 B)

HEPATOLOGY, Vol. 55, No. 6, 2012

Tratamiento
METFORMINA
Agente sensibilizador de insulina
No tiene un efecto significativo en la histologa del hgado y no
esta recomendada para tratamiento especfico de la enfermedad
en adultos con EHNA
Nivel de Evidencia 1A

HEPATOLOGY, Vol. 55, No. 6, 2012

Tratamiento - Tiazolidinedionas
PIOGLITAZONA
Puede usar como tratamiento para esteatohepatitis comprobado
por biopsia
Mayora de los pacientes tratados fueron no diabticos
Se desconoce su seguridad a largo plazo en pacientes con NASH
Se demostr aumento de peso (2.5 0.5 kg)
Dosis en estudios 30-45mg /da
Nivel de Evidencia 1B

HEPATOLOGY, Vol. 55, No. 6, 2012

Tratamiento
VITAMINA E
Vitamina E ( - tocoferol) administrar 800 UI diarias mejora la
histologa en pacientes no diabticos con EHNA por lo cual deber
considerar como primera lnea de tratamiento
No se encuentra recomendada en pacientes diabticos, con
cirrosis heptica
Precaucin aumento cncer vejiga??

Nivel de Evidencia 1B

HEPATOLOGY, Vol. 55, No. 6, 2012

Tratamiento
CIDO URSODEOXICLICO Y
OMEGA 3
cido ursodeoxiclico para el tratamiento EHNA no esta
recomendado
Uso de omega 3 no est recomendado para el tratamiento EHNA
sin embargo se puede usar para tratamiento de la hiperlipidemia
en pacientes con NASH.
Nivel de Evidencia 1B

HEPATOLOGY, Vol. 55, No. 6, 2012

Tratamiento
Ciruga Baratrica

No se encuentra
contraindicada en pacientes
con EHNA (1A)
Ha mostrado beneficios en
necroinflamacin sin
embargo aun no puede ser
considerado como primera
lnea de tratamiento

HEPATOLOGY, Vol. 55, No. 6, 2012

Estatinas

Impacto bebidas endulzantes en

hgado graso

Implicaciones sistmicas
NAFLD y relacin cardiovascular
Aumento leve riesgo cardiovascular
Evalu la presencia dilatacin flujo mediado por arteria braquial
donde se encontr pacientes con NAFLD tienen una correlacin
inversa, predice aumento riesgo de ateroesclerosis
NAFLD factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria

Am J Cardiol 2015;115:1402e 1406

Heart Failure Clin 8 (2012) 663670

Riesgo Cardiovascular
La principal causa de muerte en
pacientes con HGNA son las
enfermedades cardiovasculares
- Los pacientes con hgado graso tiene una
vasodilatacin alterada, al igual que
engrosamiento de la ntima carotdea.

La principal morbi-mortalidad
pacientes con NASH con
complicaciones hepticas.

en
las

Hgado graso y ateroesclerosis

Heart Failure Clin 8 (2012) 663670

Implicaciones sistmicas

NAFLD

Sndrome
metablic
o

World J Gastroenterol 2006 January 21;

12(3): 345-353

Implicaciones sistmicas
NAFLD y resistencia a la insulina
Factor de riesgo para desarrollo de Diabetes Mellitus tipo 2
Se presupone acumulacin de lpidos en particular de diacilglicerol
refiere como importante para desarrollo DM2
Disfuncin mitocondrial, ocasiona disminucin de biognesis ,
aumento del estrs oxidativo

Diabetes & Metabolism 39 (2013) 1626

Riesgo Cardiovascular
La GGT ms que la ALT
demuestra aumento del
riesgo cardiovasclar.
Existe un aumento de factores
procuagulantes como el
inhibidor de activacin del
plasmingeno 1, fibringeno,
factor VII).
Aumento de factores de
inflamacin PCR, IL-6.

Pronstico

Clin Gastronterol Hepatol 2012; 10:837-58.

Pronstico
ALT persistentemente elevada asociado aumento de
progresin de la enfermedad.
Sin embargo pacientes con enfermedad avanzada tienen
enzimas normales.
La evolucin enfermedad no es lineal
Esteatohepatitis asocia ms a cirrosis que esteatosis

Clin Gastronterol Hepatol 2012; 10:837-58.

Supervivencia