Eficacia del tratamiento

secuencial de la infección por

Helicobacter pylori

Jafri NS, Hornung CA, Howden CW.

Meta-analysis: Sequential Therapy Appears Superior
to Standard Therapy for Helicobacter pylori Infection
in Patients Naive to Treatment.
Ann Intern Med. 2008;148

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 Antecedentes
• El tratamiento estándar del H. pylori actualmente
incluye la administración durante 7-14 días de 3
fármacos:
– un inhibidor de la bomba de protones (IBP),
– claritromicina y
– amoxicilina o un imidazol.
• En los últimos años las tasas de fracaso de estas
pautas han ido aumentando hasta llegar a superar el
25%.
• Por este motivo se han empezado a estudiar pautas
alternativas como las secuenciales.

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 Objetivos
• Comparar los resultados de las terapias
secuenciales y estándar en el
tratamiento de la infección por H. pylori.

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 Diseño (1)
• Metaanálisis.
• Se llevó a cabo una búsqueda en:
– MEDLINE, EMBASE, la Cochrane Central Register of
Controlled Trials y Google Académico,
– las listas de referencias de los artículos identificados y
– los libros de resúmenes de los principales congresos de
Gastroenterología.
• Los tratamientos que se querían comparar eran:
– Triple tratamiento estándar durante 7-10 días.
– Tratamiento secuencial durante 10 días:
1. IBP + amoxicilina durante 5 días.
2. IBP + claritromicina/imidazol durante 5 días más.

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 Diseño (2)
• Criterios de inclusión:
– ensayos clínicos en los que se comparaban los tratamientos
estándar y secuencial de la infección por H. pylori
– llevados a cabo en pacientes que:
• no habían sido tratados previamente por este motivo y
• no habían recibido antisecretores ni bismuto en el mes
anterior,
– en el que la infección y la erradicación se hubiesen
confirmado mediante examen histológico, test de la ureasa,
antígeno fecal o test del aliento y
– proporcionasen alguna medida objetiva de morbilidad.

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 Diseño (3)
• Se consideró que los estudios eran de
elevada calidad si obtuvieron una
puntuación ≥3 en la escala de Jadad (del 1
al 5).
• Variable de resultado principal: riesgo
relativo de fracaso del tratamiento en los
pacientes asignados al tratamiento
secuencial comparados con los asignados
al tratamiento estándar.
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 Resultados (1)
C i t a s l o c a • l i Localización:
z a d a s
8 5 • Italia: 8.
• EEUU: 2.
E x c l u i d a s
6 6 • En uno de ellos, en lugar de un IBP se
utilizó ranitidina y citrato de bismuto.
R e v i s a d •a s Los estudios incluyeron un total de 2.747
1 9 pacientes, que se distribuyeron a partes
iguales entre sexos y entre el tratamiento
E x c l u i d a s
9
estándar y el secuencial.
• La adherencia al tratamiento fue buena en
el 97% de los pacientes de ambos
I n c l u i d a s
1 0 tratamientos.

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 Resultados (2)
• El tratamiento estándar fue eficaz en el
76,9% de los casos, mientras que el
tratamiento secuencial lo fue en el 93,4%, lo
que supone un riesgo relativo de fracaso del
29% (IC95% 23 a 36%).
• La tasa de curación de las úlceras también
fue superior para el tratamiento secuencial
que para el tratamiento estándar (97,2%
frente a 84,4%).
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 Resultados (3)
• Análisis por subgrupos:
– Los resultados fueron similares en:
• estudios de elevada calidad,
• llevados a cabo sólo en fumadores o en adultos y
• en los que se habían llevado a cabo en pacientes
ulcerosos y en pacientes con dispepsia no ulcerosa.
– La eficacia comparativa del tratamiento secuencial
fue superior a la del tratamiento estándar en los
pacientes con cepas resistentes a la claritromicina
(82,2 frente a 40,6%).

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 Resultados (4)
• No hubo diferencias importantes entre los
dos tipos de tratamiento en el número de
pacientes que presentaron efectos adversos.
• Los más frecuentes fueron:
– diarrea,
– dolor abdominal y
– glositis.

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 Conclusiones
• Los autores concluyen que:
– el tratamiento secuencial de la infección
por H. pylori es superior al triple
tratamiento estándar,
– por lo que debe pasar a ser el tratamiento
de elección en los pacientes que no han
recibido ningún tratamiento previamente
por este motivo.

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 Comentario (1)
• La interaccion entre el H. pylori y el organismo
humano es compleja:
– La infección por este germen se ha implicado en la
patogénesis de numerosos trastornos,
– pero su erradicación también se ha asociado a algunos
efectos indeseables.

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 Comentario (2)
Indicaciones del tratamiento erradicador del H. pylori (European
Helicobacter Study Group).
Recomendación Grado
Enfermedad ulcerosa. A
Linfoma gástrico tipo MALT. A
Gastritis atrófica. B
Tras resección gástrica. B
Familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico. B
Si lo desea el paciente (tras consulta con el médico). A
Pacientes infectados por H. pylori con dispepsia no ulcerosa investigada. A
Pacientes infectados por H. pylori con dispepsia no estudiada (test and treat). A
Se debe considerar la investigación de la infección por H. pylori en los pacientes con B
RGE que deberán ser tratados a largo plazo con antisecretores
En pacientes que no han tomado AINE, la erradicación del H. pylori puede prevenir la A
úlcera péptica y la hemorragia.

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 Comentario (3)
• Las pautas de tratamiento clásicas del H. pylori consisten en la
administración durante 7-14 días de un IBP con claritromicina y
amoxicilina o metronidazol.
• La eficacia inicial de esta pauta era >90%. Sin embargo, en los
últimos años la resistencia a la claritromicina ha ido en
aumento, sobre todo en aquellos países en los que el consumo
de macrólidos ha sido mayor, como es el caso de los países
mediterráneos, pasando del 10 al 28%.
• La eficacia de la triple terapia estándar ha caído <80%, que es
el umbral que las guías recomiendan para cambiar de
estrategia.
• Parece ser que los tratamientos de 2 semanas son más
eficaces que los de 7 días.

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 Comentario (4)
• Otra estrategia que se ha investigado es la de tratamientos
secuenciales.
• La base teórica de éstos es que el tratamiento con penicilina
debilitaría la pared celular y aumentaría la sensibilidad del
germen a la claritromicina administrada a continuación.
• Los resultados de este metaanálisis confirman la mayor eficacia
de esta pauta, por lo que se podría utilizar como tratamiento de
elección.
• Sin embargo, hay que tomar en consideración que esta pauta
es más compleja, por lo que en determinados pacientes puede
ser preferible alguna de las pautas alternativas, como las
cuádruples o los tratamientos triples con quinolonas.

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