Demencias

Mirel Pardo Fernndez

Kinesilogo
Diplomado Kinesioterapia en Gerontologa U. Mayor
Diplomado en Gerontologa U. de Chile

La memoria es la cap para retener y hacer uso

posterior de una experiencia, condicin necesaria
para desarrollar una vida independiente y
productiva.
La mayora de las personas al envejecer se quejan
de un aumento en la frecuencia de olvidos
cotidianos, este trastorno de memoria asociado con
la edad es muy frecuente no as las alteraciones
patolgicas

La funcin neurocognitiva es uno de los principales determinantes de la

autonoma y calidad de vida de los A.M. y es uno de los problemas asociados
al envejecimiento ms temidos.
Este problema limita enormemente la cap del A.M. de vivir en forma
independiente y productiva.
Muchos piensan que el envejecimiento normalmente se asocia a una prdida
de memoria y declinacin de la funcin cognitiva.
Sin embargo, la demencia no es parte normal del envejecimiento. Numerosos
estudios han mostrado que se puede reducir la velocidad de declinacin de la
funcin cognitiva, mediante intervenciones relativamente sencillas que abarcan
desde la farmacologa, a la instauracin de redes de apoyo social y estilos de
vida saludable.

Qu es la demencia?
Es un SD general% de naturaleza crnica o progresiva en la
que hay dficit de mltiples funciones corticales superiores,
el principal signo es la prdida de memoria y del
pensamiento suficiente para interferir en la vida
cotidiana adems se agrega alteraciones en la orientacin,
la comprensin, el clculo, la cap de aprendizaje, el lenguaje
y el juicio.
La conciencia permanece clara y no slo hay un dficit
cognoscitivo sino que por lo gral y ocasionalmente es
precedido de un deterioro en el control emocional, del
comportamiento social o de la motivacin. (CIE 10)

Qu es la demencia?
Es una de las patologas que generan ms costo directo en atencin de salud e
indirecto por su repercusin sobre la cap econmica del ncleo familiar.
Las demencias no slo afectan al pcte, sino adems, al conjunto del ncleo familiar,
siendo estos en su mayora los que cuidan al pcte.
En los cuidadores se ve afectada la cap laboral traducindose a veces en abandono o
cambio de trabajo.
Los cuidadores presentan adems mltiples problemas de salud: trastornos del
sueo, trastornos de ansiedad y lumbago crnico .
Considerando un ncleo familiar promedio de 4 personas se puede calcular que aprox
712.000 personas estn directamente afectadas por las demencias en Chile.

Prevalencia
La demencia afecta aprox a un 5-8% de los individuos de ms de 65
aos, a un 15-20% de los de ms de 75 aos y a un 25-50% de los
de ms de 85 aos.

Tipos de Demencia
Demencia Degenerativa Primaria
Enfermedad de Alzheimer.
Sndrome de demencia del lbulo frontal.
Demencia mezclada con un componente de Alzheimer.

Tipos de Demencia
Demencia Vascular
Demencia por infartos mltiples.

Tipos de Demencia
Demencia Asociada a los Cuerpos de Lewy
Enfermedad de parkinson.
Enfermedad de cuerpos de Lewy difusos.

Tipos de Demencia
Demencia Reversible o Parcialmente Reversible
Hipotiroidismo.
- Depresin
Dficit de vitamina B12.

Tipos de Demencia
Demencia debida a sustancia txica
Demencia asociada al alcoholismo.

Tipos de Demencia
Demencia debida a otras causas
Hidrocefalia normotensa.
Hematoma subdural.
Tumor cerebral.

Diagnstico del problema

El AM con un posible trastorno de la memoria debe ser sometido a
un estudio clnico con un examen de las funciones cognitivas as
como una valoracin neuropsicolgica.
Para que la memoria funcione adecuadamente es necesario que
otras funciones neuropsicolgicas estn intactas.
As, las fallas en atencin,lenguaje, comunicacin y motivaciones
pueden dificultar el funcionamiento de la memoria sin que sta
funcin en s misma est afectada.

Trastornos que pueden interferir en el

funcionamiento de la memoria:
Depresin.
Trastornos de la atencin
Afasia (Defecto o perdida de la facultad del habla)
Defectos sensoriales.
Polifarmacia

La Evaluacin Clnica debe

Precisar si adems del trastorno de memoria existen otras
alteraciones cognitivas como: apraxias, agnosias, trastornos del
lenguaje y signos de disfuncin frontal lo que sugiere una afectacin
difusa de la corteza cerebral y conduce al 1er criterio para el
diagnstico de SD demencial.
Para completar el diagnstico es necesario delimitar si el problema
interfiere con las actividades sociales, vocacionales, laborales o de
la vida cotidiana, es decir si afecta la cap funcional.
Para esto se pueden aplicar escalas de evaluacin de funcionalidad.

Enfermedad de Alzheimer
Es una enf neurodegenerativa progresiva de causa
intratable y con limitadas opciones teraputicas, por lo
cual su correcto diagnstico es fundamental ya que
existen demencias que son reversibles, como por
ejemplo la causada por dficit de vitamin B12.
Se caracteriza por la acumulacin de placas neurticas,
compuestas por un pptido fibrilar llamado amiloide , en
el espacio extracelular del SNC.

Enfermedad de Alzheimer
En este proceso de acumulacin de protenas txicas
extracelulares, tambin est involucrada la fosforilacin
anormal de una protena llamada Tau.
El mecanismo por el cual el amiloide causa dao neuronal
no se conoce, sin embargo hay varias explicaciones que
tienen algn apoyo experimental.
Es posible que este pptido sea el causante de la fosforilacin
anormal de la protena Tau o puedan provocar estrs
oxidativo al unirse a receptores para productos terminales de
glicacin avanzada.

Enfermedad de Alzheimer
Tambin existe evidencia que el amiloide aumenta el calcio intracelular y
provoca un dao llamado excitotxico, es decir al sobre excitar a las
neuronas, las destruye.
Un aspecto importante del dao causado por el amiloide es que provoca
inflamacin de la glia.
Este dao inflamatorio, puede desencadenar una serie de respuestas
dainas que llevan a la destruccin neuronal.
Este mecanismo patognico permite explicar el efecto protector que tiene el
consumo crnico de aines no esteroidales, incluyendo la aspirina, sobre el
deterioro cognitivo.
Estudios epidemiolgicos muy cuidadosos han mostrado que los individuos
que han consumido aines a lo largo de su vida tienen una menor incidencia
de demencia.

Enfermedad de Alzheimer
Instalacin insidiosa y curso progresivo con una duracin de 7 a 12
meses.
Patrn clnico caracterizado por declinacin progresiva de la
memoria reciente y afectacin posterior de otras reas cognitivas
como el lenguaje apraxia, percepcin vicio espacial y juicio.

Demencia de origen Vascular

Su comienzo puede ser abrupto y la evolucin a saltos como
en
la mayora de las enfs cerebrovasculares, sin embargo tambin
puede aparecer de forma insidiosa y tener un curso progresivo
similar al de la enfermedad de Alzheimer.
El examen neurolgico puede poner en evidencia signos
neurolgicos focales pero en algunos casos con demencia vascular
estos pueden no estar presentes.
Es comn que estos pctes tengan factores de riesgo vascular como
HTA, DM, dislipidemias, enfs cardiovasculares o cerebrovasculares
previas, entre otros.

Demencia de origen Vascular

Los estudios de neuroimagen suelen mostrar infartos mltiples o
infartos nicos con una ubicacin estratgicas as como cambios en
la sustancia blanca subcortical.
En escencia la Demencia Vascular debe basarse en los siguientes
postulados:
a Presencia de demencia.
b Presencia de enf cerebrovascular .
c Los puntos a) y b) deben estar relacionados.

Demencia de Pick o Demencia

Frontotemporal (DFT)
Predominan los cuadros conductuales sobre las alteraciones de la
memoria.
Puede haber cambios de personalidad o puede haber afasia,
condiciones que motivan la consulta mdica.
El trmino DFT se refiere a un grupo de enfs cerebrales progresivas
de etiologa heterognea, pero que tienen en comn la atrofia de la
corteza del lbulo frontal y/o del lbulo temporal.
Dependiendo del sitio primario de la atrofia las manifestaciones
clnicas son dominadas por alteraciones conductuales o del
lenguaje.

Demencia de Pick o Demencia

Frontotemporal (DFT)
Los sntomas se inician antes de los 60 aos y el
promedio de sobrevida es de 3 a 10 aos. La
prevalencia estimada es de 15 por 100.000 en
poblacin de 45 a 60 aos.
No existen ttos farmacolgico especfico para esta
enf, en vista de lo cual la educacin y el apoyo al
cuidador son importantes componentes del manejo
clnico.

Demencia por Cuerpos de Lewy

Es una demencia que gral% cursa con alucinaciones.
Se caracteriza neuropatolgicamente por la presencia de cuerpos de
Lewy en el S.N.C.
Los cuerpos de Lewy son agregados anormales de protenas que se
desarrollan dentro de las cls nerviosas en esta enf y tambin en la
demencia de Parkinson y algunos otros trastornos.
La -Synucleina es el principal componente de los cuerpos de Lewy
y de las neuritas de Lewy, que son las caractersticas patolgicas de
las sinucleinopatas que incluyen la demencia con cuerpos de Lewy
y la enf de Parkinson.

Demencia de la Enfermedad de Parkinson

Antiguamente se planteaba que el Parkinson no debera
ir acompaado de deterioro cognitivo, sin embargo hoy
se admite que, como parte de la progresin de la
enfermedad, las caps mentales de los pctes pueden
declinar aunque ello ocurre en menos del 10% de los
casos.
El manejo de esta condicin requiere un nfasis en
prevenir y evitar la invalidez causada por el trastorno
motor.

Demencia Mixta
Numerosos estudios muestran la coexistencia de lesiones
propias de la enf de Alzheimer y de alteraciones vasculares en
mayor o menor grado en pctes con demencia.
Por lo tanto, lo ms probable es que la demencia se deba a
una suma de factores, tanto vasculares como propios del
Alzheimer que causan dao cerebral.
En gral estos casos se clasifican como enf de Alzheimer, por
lo que las estimaciones de su prevalencia son imprecisas

Mortalidad
La sobrevida no es igual para los diferentes tipos de demencia,
habindose demostrado que la mayor sobrevida es la de pctes con Enf
de Alzheimer.
Un estudio sueco reciente, que estudi la sobrevida en una cohorte de
15209 pctes encontr que un menor score en MMSE, ser hombre,
elevado nmero de medicamentos, institucionalizacin y edad se
asociaban con aumento del riesgo de muerte a partir del diagnstico de
demencia.
La menor sobrevida fue observada en pctes con demencia frontotemporal, seguidos por demencia con cuerpos de Lewy, demencia
vascular, demencia en enfermedad de Parkinson, demencia vascular y la
mayor sobrevida fue para la enfermedad de Alzheimer.

Cul es el diagnstico diferencial de la

demencia?

Cul es el diagnstico diferencial de la

demencia?
Deterioro cognitivo leve

Tambin denominado deterioro cognitivo ligero,es la alteracin de uno o ms

dominios cognitivos, que debe ser adquirida, referida por un informador y
objetivada en la evaluacin neuropsicolgica, y que, o no interfiere, o lo hace
mnimamente con la cap del pcte para realizar las AVD.
En gral, estos pctes tienen un riesgo aumentado de desarrollar una demencia,
por lo que se debe vigilar la evolucin clnica cada 6-12 meses.
Las quejas subjetivas de memoria, en que los tests neuropsicolgicos no
demuestran disminucin significativa del rendimiento cognitivo con respecto a
los valores normales, pueden preceder al DCL incluso 15 aos, y se relacionan
frecuentemente con trastornos del nimo (ansiedad y depresin)

Cul es el diagnstico diferencial de la

demencia?
Sndrome confusional agudo (delrium)

El SD confusional agudo o delirium es un trastorno grave, habitualmente

reversible, que se asocia a una alta morbilidad y mortalidad.
Constituye una verdadera urgencia mdica, y suele deberse a causas
sistmicas. La edad avanzada y las enfs neurodegenerativas son factores
de riesgo para esta entidad.
El pcte con demencia presenta un riesgo elevado de presentar SD
confusional agudo, pero no debe hacerse un diagnstico inicial de demencia
en el contexto de un cuadro confusional.

Cul es el diagnstico diferencial de la

demencia?
Sndrome confusional agudo (delrium)

Clnicamente se caracteriza por la alteracin del nivel de conciencia,

disminucin de la cap para dirigir y mantener la atencin y dficits cognitivos
de evolucin fluctuante.
El inicio puede ser agudo y las alteraciones suelen ser reversibles si se
detecta y trata apropiadamente la causa.

Cul es el diagnstico diferencial de la

demencia?

Cul es el diagnstico diferencial de la

demencia?

Cul es el diagnstico diferencial de la

demencia?
Depresin mayor y otros trastornos psiquitricos

Con frecuencia, las personas con trastornos depresivos presentan quejas de

memoria, dificultad de concentracin o disminucin del rendimiento intelectual,
que pueden incluso tener repercusin en el funcionamiento global del pcte.
Por ello, se debe hacer un interrogatorio minucioso dirigido a detectar sntomas
depresivos, como la tristeza, la anhedonia, la ansiedad, la anorexia o los
trastornos del sueo.
El pcte suele destacar e insistir en las dificultades cognitivas. Puede llegar a ser
preciso iniciar tto antidepresivo y observar la evolucin de los sntomas anmicos
y cognitivos.

Cul es el diagnstico diferencial de la

demencia?

Cul es el diagnstico diferencial de la

demencia?

Diagnstico
El 1er paso en el diagnstico de demencia es determinar si
existe deterioro cognitivo y si ste cumple con los criterios de
demencia.
Los criterios para el diagnstico de demencia segn el DSM-IV
(Diagnostic Statistic Manual, versin IV, de la Asociacin
Americana de Psiquiatra) son:
1.Deterioro de la funcin intelectual previa (inteligencia, juicio y
memoria)
2. Deterioro de la funcionalidad
3. Sin alteracin de conciencia

Diagnstico
El diagnstico de demencia se efecta habitualmente a travs de tests de
funcin cognitiva y actividades funcionales, examen clnico y neuro
psicolgico, exmenes de laboratorio y estudio de imgenes.
Considerando el alto costo que ello implica, en el nivel colectivo es de gran
utilidad disponer de exmenes sencillos y manejables, que posean alta
sensibilidad y de un costo razonable, para captar todos los casos posibles
y en ellos confirmar el diagnstico con la batera completa de exmenes.
Respecto a los tests de funcin cognitiva, es muy importante considerar la
influencia de factores tnicos, culturales, idiomticos, geogrficos u otros
sobre su resultado.

Diagnstico
La evaluacin del estado mental de los A.M. con tests
psicomtricos es una prctica clnica habitual.
En el nivel comunitario, sin embargo, se requiere contar con
instrumentos de uso fcil, aceptables y de bajo costo.
Es por eso que habitualmente se efecta 1ero un tamizaje
para diagnosticar el deterioro cognitivo, utilizando
instrumentos de alta sensibilidad, para posteriormente
aumentar la especificidad con instrumentos neuropsicolgicos
o elementos diagnsticos ms sofisticados, slo en el grupo
de positivos.

Diagnstico
Dentro de los mltiples instrumentos para determinar cap cognitiva, el
MMSE es uno de los ms utilizados.
El MMSE es un test breve de funcin cognitiva bsica, que proporciona
un diagnstico grueso de la orientacin de la persona en el tiempo y en
el espacio, de la memoria reciente, el registro y la capacidad aritmtica
y cuya confiabilidad y validez han sido demostradas.
Considerando que no existe un test perfecto para deterioro cognitivo,
que todos ellos se ven afectados por la edad y la educacin y que se
requiere un instrumento que sea aplicable en el nivel comunitario, la
utilizacin conjunta del MMSE con un test de actividades funcionales
reduce el problema.

Diagnstico
Adems se acerca al diagnstico de demencia ya
que considera la alteracin de la funcionalidad.
En Chile tenemos un test de screening validado,
constitudo por el test MMSE y el test de actividades
funcionales de Pfeffer (PFAQ).
Se considera test positivo para demencia si el
puntaje del MMSE es menor que 22 y el puntaje
de PFAQ es mayor que 5.

Factores de Riesgo
Factores genticos
Aunque el ambiente juega un rol importante en la
declinacin cognitiva, no se puede minimizar el efecto de
factores no modificables, como la gentica, en este proceso.
Dentro de los factores genticos ms estudiados se
encuentran la Mutacin en gen APP en el Cromosoma 21,
ms frecuente en enfermedad de Alzheimer de comienzo
temprano y el polimorfismo e4 del Gen de la Apolipoprotena
E en el Cromosoma 19, que es ms frecuente en
demencias de comienzo tardo.

Factores mdicos y ambientales

Factores de riesgo cardiovascular
Las alteraciones vasculares causantes de demencias estn directamente relacionadas a
los factores de riesgo cardiovascular clsicos.
El manejo dietario y farmacolgico de estos factores de riesgo, probablemente reducir la
incidencia de infartos cerebrales clnicamente evidentes o silentes. La incidencia de estos
infartos se reduce en un 35 a 40% por cada 5 a 6 mm de mercurio de reduccin en la
P.A.D.
Otros estudios han demostrado que la relacin entre P.A. y riesgo de infartos cerebrales
tiene forma de J. Es decir hay un nivel ptimo de presin sobre y bajo el cual aumenta la
incidencia de problemas. Asimismo, la incidencia de infartos tambin se reduce cuando
se bajan los niveles de colesterol srico.
Esto demuestra que la adecuada pesquisa y manejo de factores de riesgo cardiovascular
clsicos tiene un claro impacto en la incidencia de infartos cerebrales y por ende,
modificar el riesgo de desarrollar una demencia.

Factores mdicos y ambientales

Depresin
Aunque la depresin y la demencia pueden ocurrir simultneamente
en un pcte, la dificultad > para diferenciarlas cuando solo una de
ambas patologas est presente, es que ambas comparten muchos de
los sntomas cognitivos y afectivos como por ejemplo amnesia, dficit
atencional, reacciones emocionales alteradas y falta de iniciativa.
Por ello resulta fundamental monitorear el progreso de la enf y el
funcionamiento diario, obtener informacin de familiares cercanos o
cuidadores y si es necesario, exmenes mas especializados .
El antecedente de traumatismos de crneo, y el hipotiroidismo tambin
son factores de riesgo de deterioro cognitivo y demencia.

Factores mdicos y ambientales

Deficit nutricionales
Una alteracin nutricional, importante en la patogenia del
deterioro cognitivo es la deficiencia de vitamina B12 y
cido flico.
Estas 2 vitaminas cumplen un rol bsico en la
detoxificacin de homocistena y en la metilacin de
neurotransmisores y DNA.

Factores protectores
Est demostrado que los estilos de vida saludable se asocian a menor prevalencia
de demencia.
Factores dietaros: la ingesta elevada de frutas y verduras, la dieta mediterrnea, la
ingesta adecuada de ac. flico y vit B12 y adecuado consumo de Ac grasos w-3 se
han asociado a menor prevalencia de demencia en estudios epidemiolgicos de
grandes cohortes.
Dado que en la patogenia del Alzheimer intervienen procesos oxidativos, se ha
planteado que el consumo de antioxidantes podra inhibir el progreso o revertir el
dao cognitivo.
La neuronas pueden ser especialmente susceptibles al dao oxidativo ya que su
contenido de glutatin es bajo, tienen una alta proporcin de cidos grasos
poliinsaturados, altamente oxidables y su metabolismo requiere ingentes cantidades
de 02, el principal promotor de oxidacin.

Factores protectores
Ejercicio fsica: Diversos estudios epidemiolgicos han demostrado su
efecto protector sobre las demencias
Nivel educacional
Existe evidencia que mientras mayor es el nivel educacional, menor es el
riesgo de demencia. Ello se debera mayor reserva cognitiva, es decir que
el mayor uso del tej neuronal ha permitido el desarrollo de redes
neuronales ms flexibles y eficientes, minimizando el impacto del dao
en los ms educados, lo que les permitira desempearse mejor.
Los 1eros signos de deterioro cognitivo aparecen 15 a 16 aos antes de
alcanzar la demencia en los sujetos con mayor educacin, en cambio,
en los sujetos menos educados, estos signos aparecen 7 aos antes
de alcanzar la demencia.

Factores protectores
Tambin son protectores el ejercicio cognitivo y la participacin social.
Es por ello que siempre que la severidad del cuadro lo permita se
debe Recomendar ejercitar la mente. Recomendar a los familiares o
cuidadores que estimulen al AM a:
a. Leer mientras pueda
b. Tener contacto con amistades, conversar y en lo posible
involucrarse en juegos de saln que impliquen algn esfuerzo mental
c.Mantener lazos sociales en clubes de AM, actividades comunitarias
etc.
d. Si se puede, desarrollar cualquier actividad productiva
e. Tener contacto con nios.

Enfrentamiento clnico del A.M. con alteraciones cognitivas

La aparicin de deficiencias cognitivas es uno de los problemas asociados a la vejez
ms temidos por la poblacin, por sus implicancias sociales, laborales y familiares.
Como es tan temido, los A.M. tratarn de minimizar u ocultar lo ms posible la
aparicin de estas alteraciones y son muy pocos los que reconocern abiertamente
que han tenido serios problemas de memoria reciente o sus habilidades han
declinado notoriamente.
Quienes rodean al A.M., son los que advierten los 1eros sntomas preocupantes, tales
como la repetitividad, el olvido de pequeos detalles, el perder objetos fcilmente,
problemas con el manejo de las finanzas o de los medicamentos.
Otras veces lo que llama la atencin son alteraciones conductuales como cambios
bruscos de carcter, descuido en la higiene o en la apariencia personal o abulia.
Frente a estos sntomas alarmantes, el A.M es llevado al mdico para que lo evale,
gral% sin informrsele de la razn de la consulta.
Sin embargo, al poco andar de la entrevista, el AM intuir que su cap psquica, y por
ende su libertad, est siendo puesta en duda y tendr una actitud defensiva que
entorpecer la entrevista.

Enfrentamiento clnico del A.M. con alteraciones cognitivas

Esta situacin debe ser tenida en cuenta por el mdico antes de emitir una
opinin.
Dado el temor que existe por la demencia, las primeras consultas se
producirn cuando an el A.M. tiene los llamados cambios cognitivos
mnimos en que las pruebas psicomtricas clsicas como en Mini Mental
estarn absolutamente normales.
En estas condiciones, lo que ms se recomienda es utilizar los datos
aportados por familiares, siempre que estos sean confiables y no se detecte
alguna mala intencin, como apropiarse de bienes o utilizar las entradas
econmicas del AM.
Frente a esta situacin, es indispensable tomar una buena historia clnica y
efectuar un examen clnico para detectar causas potencialmente
modificables de los cambios cognitivos. Se debe ser especialmente
cuidadoso en averiguar sobre:

Enfrentamiento clnico del A.M. con alteraciones

cognitivas
Uso de frmacos que puedan alterar la funcin cognitiva. Los medicamentos que ms
problemas causan son los tranquilizantes, ansiolticos y relajantes musculares,
los cuales son ampliamente usados por este grupo etario.
Otros frmacos que pueden causar problemas cognitivos, son los anticolinrgicos
(utilizados como antiespasmdicos o para la incontinencia urinaria) y los betabloqueadores. Es recomendable siempre hacer una buena historia farmacolgica en
el A.M.
Abuso de alcohol. Se debe ser muy cauto al averiguar sobre este tema para evitar
que el A.M. niegue el abuso.
Depresin: Es muy fcil confundir el deterioro cognitivo con la depresin en el A.M..
Debemos recordar que uno de los sntomas de depresin es la prdida de la
capacidad cognitiva. Al evaluar al A.M. con dficit cognitivo es importante evaluar,
mediante escalas especficas, la posibilidad que estemos frente a una depresin.

Prevencin de la demencia
Prevencin primaria. En la medida que se conocen los factores de riesgo de
demencia, se han tratado de desarrollar estrategias preventivas cuya utilidad se
conocer en el futuro.
Se sabe que las personas ms educadas desarrollan menos demencia, o se les nota
menos. Por lo tanto la educacin y el desarrollar actividades que estimulen la mente
se considera una estrategia preventiva til. Las otras estrategias se refieren a la
prevencin de enfermedades cardiovasculares, como se discuti anteriormente. El
verdadero impacto de estas medidas an no se conoce.
El diagnstico precoz de demencia es un componente indiscutible en prevencin
secundaria y terciaria, por lo que contar con instrumentos de tamizaje vlidos y de
bajo costo hace posible efectuar el diagnstico en el nivel primario. Ello permite tratar
precozmente aquellos casos reversibles, que de acuerdo a la literatura, fluctan entre
10 y 23 % y mejorar la atencin de salud, la calidad de vida y la red social de apoyo
para aquellos en los cuales an no disponemos de tratamiento eficaz.