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A
RESPIRATORIA
Dr Martn Casas Casas
Mdico Intensivista
HNAAA
ACONDICIONAMIENTO DEL
AIRE
FILTRACIN.
HUMEDIFICACIN.
CALENTAMIENTO.
MECANISMOS DE DEFENZA
INESPECFICO
TOS
Se produce por la estimulacin de receptores de
irritacin localizados en trquea y grandes bronquios.
Inspiracin profunda, cierre de la glotis y contraccin
de msculos respiratorios con presiones de 136 cm de
agua.
Se abre la glotis expulsando el aire violentamente que
puede alcanzar el 30% de la velocidad del sonido.
Las secreciones y partculas atrapadas causantes de la
estimulacin, son arrastradas por la corriente de aire y
levadas a la glotis para ser expulsadas o deglutidas,
TOS
MECANISMOS DE DEFENZA
INESPECIFICO
Piel (1,5-2m )
2
Epitelios de
revestimiento:
respiratorio
(barrera fsica)
digestivo
Cilias
gnito-urinario
Bajo pH y
comensales en la
vagina
Mucus
Pptidos antimicrobianos
Glicoclix
bacterias
piel
Activacin
Mastocito
Mecanismos
efectores
Macrfago
Inflamacin
Complemento
Vaso sanguneo
Neutrfilo
Monocito
Acido
Pptidoglicanos teicoico
ARN Y ADN
VIRALES
DNA no metilado
Flagelina (protena)
PARED DE LEVADURAS
Gram -
Gram +
TRANSPORTE MUCOCILIAR
La superficie de las vas areas estn
cubiertas por secreciones
seromucosas que esta compuesta
por una capa lquida en contacto con
el epitelio y una gelatina superficial
al cul se adhieren partculas, esta
ltima capa se mueve hacia la glotis
como una correa transportadora por
accin de los cilios que son las de
200 por clula que se encuentran
MECANISMOS MICROBICIDAS
Molculas en los fagolisosomas: enzimas proteolticas digestin
lisozima, lactoferrina
pptidos antimicrobianos (defensinas) - daan la membrana
agentes oxidantes
Especies
reactivas del
oxgeno
HOCl
MPO
l-
FA
GO
SO
Estallido
respiratorio:
O2
O
O
N
as
.O
r
t
O N
ER
2 .O2-
2H
O2-
gp
91
p6
7
p4
7
p4
0
NADPH
oxidasa
2
p2
Sistema
FA
G
H2O2
SOD
2 O2
O
SO
Especies
reactivas del
nitrgeno
c
Ra
NADPH2+
DP
A
N
2H
O2
Arginina
iNOS
xido ntrico
sintasa inducible
NO
citrulina
CITOSOL
Efecto tabicador de la
inflamacin
La inflamacin asla la zona lesionada del resto
de los tejidos, bloqueando los espacios
tisulares y linfticos con cogulos de
fibringeno.
El Macrfago tisular es la primera lnea de
defensa contra la infeccin.
Invasin de neutrfilos a la zona inflamada, es
una segunda lnea de defensa en la horas
siguientes a la infeccin debida a citoquinas
inflamatorias FNT y IL1. Aumentando rpido el
nmero de neutrfilos en la sangre.
INMUNIDAD AQUIRIDA O
ADAPTATIVA
Gran parte de la inmunidad es inmunidad
Adaptativa o adquirida.
Precisa de semanas a meses para desarrollarse.
Es un proceso dirigido a microorganismos
especficos como bacterias, virus, toxinas
mortales.
Forman anticuerpos , linfocitos activados, que
destruyen microorganismos.
Pueden conferir memoria.
Pueden conferir proteccin extrema.
Linfocitos T y B
Linfocitos T :son responsables de formar linfocitos activados que
proporcionan inmunidad celular.
Linfocitos B Forman anticuerpos que proporcionan inmunidad
humoral.
Derivan de clulas precursoras hematopoyticas pluripotenciales
que forman clulas progenitoras linfoides.
Casi todos los linfocitos que se forman acaban en el tejido linftico.
Se pre procesan : los linfocitos t activados migran al timo y son pre
procesados.
Los linfocitos B destinados a formar anticuerpos son pre procesados
en el hgado y en la MO al final de la vida fetal y despus del
nacimiento.
Se descubri los LB en aves que tienen un rgano de
procesamiento especial llamado bolsa de Fabricio.
DISNEA
Fishman AP. Editor. Manual de enfermedades pulmonares (3 ed). McGrawHill Interamericana. Mxico. 2003.
Cianosis
Concepto: coloracin azulada de piel y mucosas.
Condicin
Hb total g%
Hb reducida g%
cianosis
normal
15
2,17
NO
normal + hipoxia
15
5,25
SI
anemia + hipoxia
10
3,5
NO
17
5,1
SI
Tipos de cianosis
Cianosis
Central
Pulmonar
Cardaca
Perifrica
Isquemia
Estasis
Central:
Insuficiencia respiratoria
Shunts cardacos de derecha a izquierda
Insuficiencia ventricular izquierda severa
Hipoflujo arterial pulmonar (ins. ventricular derecha)
Hipertensin venosa y capilar pulmonar
Perifrica:
Isquemia
Estasis venosa
Mayor extraccin tisular de O2
TENSIN SUPERFICIAL
Es la fuerza molecular
presente sobre la
superficie de un
lquido que tiende a
que el rea de
superficie expuesta a
la atmsfera sea lo
ms pequea posible.
FACTOR SURFACTANTE
Mezcla de fosfolpidos
(principalmente lecitina y
esfingomielina)
la tensin
superficial de los
lquidos pulmonares
Es secretado por
las clulas
alveolares tipo II
Hacia los alvolos y las
vas respiratorias
OBSTRUCTIVA O POR
ABSORCION
ADHESIVA O POR RESORCION
COMPRESION
CICATRIZAL
ETIOLOGA DE ATELECTASIA
PRINCIPAL:
Obstruccin
intraluminal por:
Tapones de
exudado
bronquial espeso
Tumores
endobronquiales
Cuerpos extraos
OTROS:
Compresin
pulmonar externa
(por gas o lquido
en cavidad pleural
como en derrame
pleural o
neumotrax)
Interferencia en la
produccin de
surfactante
FACTORES PREDISPONENTES
Altas dosis de
sedantes y
opiceos
Concentracione
s altas de
oxgeno
Inmovilizaci
n
Cirugas de
trax y
abdomen
SIGNOS Y SNTOMAS
DEPENDEN
DE:
SIGNOS Y SNTOMAS
Taquipnea
Fiebre
Tos
Disnea
Aleteo Nasal
IRA. Definicin
Se presenta cuando el sistema
pulmonar no es capaz de realizar un
intercambio gaseoso adecuado para
cubrir las demandas metablicas del
organismo:
Eliminacin de CO2
Oxigenacin
Es una de las principales causas de ingreso
en Emergencia e UCIG
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IRA. Definicin
Hipoxemia con o sin hipercarbia en
ausencia de cortocircuitos
intracardiacos
< 50 mmHg
PaO2
PaCO2
> 50 mmHg
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IRA. Tipos
Hipoxmica
Hipercrbica
Aguda
Crnica
Con enfermedad pulmonar previa
Sin enfermedad pulmonar previa
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IRA. Tipos
Hipoxmica:
LAP/SDRA
EAP
Hipercrbica:
Obstruccin al flujo en va area
IRA central
IRA neuromuscular
Mixta
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Causas de hipoxemia
Disminucin de la Fio2
Disminucin de la Pvo2
Alteraciones de la difusin
Alteraciones de la razn V/Q
Cortocircuito intrapulmonar D-I
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Neoplasia
Infecciones
Trauma
Otros:
Bronco espasmo
IC
LAP/SDRA
Embolismo
Atelectasias
Enfermedad intersticial
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Causas de hipoxemiahipercarbia
(acidosis respiratoria)
Hipoventilacin alveolar
Impulso ventilatorio central
Trastorno neuromuscular
Alteracin muscular y de pared torcica
Alteracin de las vas areas
Neuromuscular :
Trauma, medicacin, metablica, neo,
infeccin, miastenia ...
Central :
Medicacin, metablica, neos, infeccin, SAS
Va area :
Infecciones, aumento tisular, trauma, parlisis de
cuerdas ..
Pared torcica:
Trauma, derrame pleural, escoliosis,
esclerodermia ...
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Fisiopatologa: Hipoxemia
Inadecuada de la ventilacin/perfusin
Q > V => efecto shunt (Qs/Qt) .
Causas menos comunes:
Difusin membrana alveolo-capilar
Hipoventilacin alveolar
Altitud
D (A-a) O2 < 20 Torr
PAO2 = Fio2 (PB 47) (1,25 PaCO2)
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Fisiopatologa. Hipercarbia
Secundaria a afeccin de uno de los
factores
VA = (VT VD) f
Si la PaCO2 no estimula el centro
respiratorio:
medicacin, EPOC,
alteracin neurolgica
alteracin msculos respiratorios
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Manifestaciones de la IRA
clnica y gasometra
Agitacin a somnolencia .
Aumento del trabajo respiratorio .
Respiracin paradjica .
Cianosis (anemia) y disnea .
Diaforesis, taquicardia, hipertensin .
PaO2 < 50 y PaCO2 > 50. En EPOC: PaCO2 > 5 Torr de basal
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BIOQUMICA
BIOQUMICA DE
DE CIDOS
CIDOS Y
Y BASES
BASES
Definiciones :
- cidos: Compuesto qumico que puede donar un in hidrogenin (protn)
a otra
molcula
- Compuesto bsico: Sustancia que puede aceptar un in hidrgeno (H+)
de otro
compuesto
- cido fuerte: cido que se disocia rpidamente y libera grandes
cantidades de H+
en una solucin, i.e. HCl
- cido dbil: cido con menor tendencia sus iones, liberando H+ con
mayor
dificultad, i.e. H2CO3
- Sistema tampn o buffer: Sustancia que puede unirse con H+ de
forma reversible:
Buffer + H+ H Buffer (cido dbil)
- pH: La acidez de una solucin depende de la actividad concentracin de
los H+ en
la misma
+
BIOQUMICA
BIOQUMICA DE
DE CIDOS
CIDOS Y
Y BASES
BASES
Definiciones :
- En el cuerpo humano:
Rango de pH oscila entre 1 (cido gstrico) y 7.5 (pncreas)
Sangre arterial: 7.4, normalidad: 7.35-7.45
- Segn frmula: pH = - log [H+]
pH [H+], alcalinizacin del medio
pH [H+], acidificacin del medio
- En el ser humano: Los H+ son cationes fuertes que interaccionan
especialmente con
protenas, de carga negativa (aniones dbiles) cambios estructurales +
funcionales
- Ejemplos:
Hemoglobina pierde afinidad por el Oxgeno en condiciones de pH bajo
(Fenmeno de Bohr)
Extremos de pH: pH > 7.8 pH < 6.9 Incompatibles con la vida
BIOQUMICA
BIOQUMICA DE
DE CIDOS
CIDOS Y
Y BASES
BASES
Origen del pH :
- La principal fuente de H+ es el dixido de carbono (CO2), producto final del
catabolismo oxidativo de la glucosa y cidos grasos:
CO2 + H2O H2CO3 HCO3- + H+
- En los capilares pulmonares: Este proceso se revierte, el CO2 diluido en
sangre
pasa la barrera alveolo-capilar y se elimina mediante la ventilacin alveolar.
El cido
carbnico pasa entonces a gas (cido voltil) y es eliminado por los
pulmones
- cidos no voltiles: Representan slo un 0.2% del total de cidos
producidos
Ejemplos: cido sulfrico (metabolismo cistena), cido fosfrico
BIOQUMICA
BIOQUMICA DE
DE CIDOS
CIDOS Y
Y BASES
BASES
Sistemas de Defensa contra los cambios de [H+]:
- Sistemas tampn cido-base
- Centro respiratorio: regula la eliminacin de CO2 (H2CO3)
- Riones: excretan orina cida o alcalina
Puesta en marcha:
Cuando se produce una modificacin en la [H+], los sistemas tampn
reaccionan en
fracciones de segundo para minimizar estos cambios
Los sistemas tampn NO eliminan ni aaden H+ al organismo, slo los
mantienen
controlados hasta el restablecimiento del equilibrio
El sistema respiratorio acta en pocos minutos para eliminar el CO2
-Estos 2 sistemas mantienen controlados los niveles de H+ hasta que
actan los:
Riones: ms lentos en actuar, pero eliminan el exceso de cido o base
del cuerpo
BIOQUMICA
BIOQUMICA DE
DE CIDOS
CIDOS Y
Y BASES
BASES
SISTEMAS TAMPN :
- En el rango fisiolgico: bicarbonato, fosfatos, y protenas actan como
tampones de
forma permanente
- Valor tampn: Cantidad de H+ (mEq/L) que pueden aadirse eliminarse de
una
solucin resultando en un cambio de pH de 1
- pK de un cido: K constante de disociacin: K = [H+] [base] / [cido]
- pH = pK + log [base] / [cido] Ecuacin de Henderson-Hasselbach
BIOQUMICA
BIOQUMICA DE
DE CIDOS
CIDOS Y
Y BASES
BASES
1.- Sistema Bicarbonato :
- Consta de una pareja de tampones de cido dbil (cido carbnico) y su
base
conjugada (bicarbonato)
- Su capacidad de actuar como tampn de cidos se debe en gran parte a la
capacidad
de los pulmones de eliminar CO2
- A 37C: 0.03 mmol de CO2 por mmHg se disuelve en 1L de plasma, [CO2]
disuelto:
0.03 x PaCO2 mmol/L, CO2 + H2O H2CO3 HCO3- + H+
En plasma: - equilibrio de esta reaccin desplazado hacia la izquierda
- 1000 veces ms CO2 disuelto en plasma que en forma de cido
carbnico
- CO2 disuelto en equilibrio con el cido carbnico no disociado
de la
ecuacin de H-H para el sistema bicarbonato:
BIOQUMICA
BIOQUMICA DE
DE CIDOS
CIDOS Y
Y BASES
BASES
2.- Sistema Fosfatos :
- Sistema tampn que consta de 2 pares de aniones: mono y dihidrgeno de
fosfato,
equilibrio: H2PO4- H+ + HPO42- El pK de la forma cida: 6.8, cercano a 7
- Ejercen su accin sobre todo en el medio intracelular
3.- Protenas:
- Varios grupos de protenas pueden actuar como potenciales tampones
- Pero slo el grupo de los imidazoles posee un pK situado en el rango del
pH sangre
- Grupo imidazol sito en el residuo histidina de las cadenas peptdicas
- pK oscilan: 5.5-8.5, amplio rango de tampn
- Hemoglobina: rango pK 7-8
- Hemoglobina en forma desoxi-Hb cido ms dbil que Hb en forma oxi-Hb
- A medida que oxgeno liberado de la Hb en capilares tisulares, los grupos
imidazol Hb
BIOQUMICA
BIOQUMICA DE
DE CIDOS
CIDOS Y
Y BASES
BASES
SISTEMA RESPIRATORIO:
-Mediante la modificacin del nivel de ventilacin se regula el pH
PaCO2 = VCO2 (produccin tisular CO2) / VA (ventilacin
alveolar)
- Si acidosis: [H+] Quimiorreceptores VA PaCO2 pH
- Mecanismo muy sensible e inmediato al inicio de la acidosis
- Si alcalosis: VA PaCO2 pH
- Se induce as alcalosis acidosis respiratoria como mecanismos de
compensacin
respiratoria, respectivamente
Acidosis
SISTEMA RENAL:
- Controlan la acidosis alcalosis mediante:
Alcalosis
- Excrecin de cidos fijos
- Reteniendo bicarbonato
- Reduciendo la excrecin de hidrogeniones
TRASTORNOS
TRASTORNOS DEL
DEL EQUILIBRIO
EQUILIBRIO CIDOCIDOBASE
BASE
ACIDOSIS RESPIRATORIA :
TRASTORNOS
TRASTORNOS DEL
DEL EQUILIBRIO
EQUILIBRIO CIDOCIDOBASE
BASE
ACIDOSIS RESPIRATORIA :
- Causas de Acidosis Respiratoria agudas:
--- Obstruccin Va Area
--- Estatus Asmtico
--- Neumona
--- Edema Pulmonar
--- Enfermedades Neuromusculares
--- Fallos Restrictivos Caja Torcica
TRASTORNOS
TRASTORNOS DEL
DEL EQUILIBRIO
EQUILIBRIO CIDOCIDOBASE
BASE
ACIDOSIS RESPIRATORIA :
- Causas de Acidosis Respiratoria Crnicas:
--- EPOC
--- Fibrosis Pulmonar
--- Cifoescoliosis
--- Obesidad mrbida
--- Enfermedades Neuromusculares
--- Encefalopatas
--- Etc
TRASTORNOS
TRASTORNOS DEL
DEL EQUILIBRIO
EQUILIBRIO CIDOCIDOBASE
BASE
ACIDOSIS METABLICA (Acidosis no respiratoria):
- Si acidemia grave: pH < 7.2; Efectos sistmicos: cardiovasculares, gasto
cardiaco,
TA, arritmias, flujo sanguneo perifrico, extraccin glucosa tejidos,
captacin
cido lctico por hgado, hiperkaliemia ( secrecin potasio), alteracin
metabolismo
cerebral Obnubilacin y Coma
-Tratamiento: En general, Bicarbonato + Causa desencadenante
---- Acidosis lctica: Causa especfica + Oxigenacin
---- Cetoacidosis diabtica: Insulina + lquidos + electrolitos
- Etiologa mltiple:
--- Cetoacidosis: Diabetes, Alcoholismo, Desnutricin extrema
--- Acidosis lctica: Shock etiologa diversa, Insuf. Resp. Aguda, Anemia
--- Prdida bicarbonato: Diarrea, Disfuncin Renal
TRASTORNOS
TRASTORNOS DEL
DEL EQUILIBRIO
EQUILIBRIO CIDOCIDOBASE
BASE
ALCALOSIS RESPIRATORIA:
- Hiperventilacin: PaCO2 < 35 mmHg
- Hipocapnia H+ Bicarbonato pH
- En general, las consecuencias de la alcalosis no son manifiestas
- Causas ms frecuentes:
--- Ansiedad
--- Encefalitis
--- Tumores cerebrales
--- Fiebre
--- Agudizacin asma
--- Embolia Pulmonar
--- Altura
--- Embarazo
TRASTORNOS
TRASTORNOS DEL
DEL EQUILIBRIO
EQUILIBRIO CIDOCIDOBASE
BASE
ALCALOSIS METABLICA:
TRASTORNOS
TRASTORNOS DEL
DEL EQUILIBRIO
EQUILIBRIO CIDOCIDOBASE
BASE
ALCALOSIS METABLICA:
- Causas ms frecuentes:
--- Ingestin administracin excesiva de alcalinos:
------ Bicarbonato
------ Ingestin de anticidos
--- Prdidas de iones hidrgeno (H+)
------ Vmitos
------ Fstulas gstricas
------ Diurticos
------ Tratamiento con corticosteroides
PRXIMA
PRXIMA SESIN,
SESIN, DIA
DIA 14-3-2008
14-3-2008
rea
rea Temtica
Temtica II:
II: Estudio
Estudio de
de situaciones
situaciones fisiopatolgicas
fisiopatolgicas como
como substrato
substrato de
de
Enfermedades
Enfermedades Respiratorias
Respiratorias de
de alta
alta prevalencia,
prevalencia, 55 temas:
temas:
- Insuficiencia
Insuficiencia Respiratoria
Respiratoria Aguda
Aguda yy Crnica
Crnica
- EPOC
EPOC
- Ventilacin
Ventilacin Mecnica
Mecnica
- Intercambio
Intercambio de
de Gases
Gases
- Fisiopatologa
Fisiopatologa de
de la
la Neumona
Neumona