CIRUGA DE MNIMA

INVASIVIDAD

Definicin
Conjunto

diagnsticas
que

por

vas

tcnicas

teraputicas

visin

endoscpica,
tcnicas

de

de

herramientas

por

otras

imagen,

utiliza

naturales

abordajes

directa,

para
y

mnimos
introducir

actuar

en

diferentes partes del cuerpo

humano.

Historia

Races griegas:
Lapra (abdomen)
Skopein (examinar)

Kelling primera exploracion con cavidad

cerrada.

Enrich Muhe 1985 primera

colecistectomia galloscopio.
3

En 1987 Phillipe Mouret en Lyon Francia

realizo la considerada hasta hace poco
aos como la primera colecistectoma

El 29 de junio de 1990 Leopoldo

Gutirrez y Cols. Realizaron la primera
colecistectoma en Mxico.

Primer curso en Mxico Dr. Moiss Jacos

en el Centro Medico ABC.
4

1990 Buess Esofagectoma

1990 Cuschieri Miotomia esofgica

toracoscopica y Funduplicatura Total y
parcial.

1990 Ger Reparacin Laparoscpica de

hernia inguinal.

En 1986 Wickham, director del Instituto

de Urologa de Londres, sugiere el trmino
de Ciruga Mnimamente Invasiva (CMI)
5

Tipos de CMI

Podemos clasificar la CIM segn el espacio anatmico

donde es aplicada:

Cx
endocavitari
a
Toracoscopa
Laparoscopa
Artroscopa

Cx
endoluminal
ORL
Respiratoria
Digestiva
Urolgica
Ginecolgica
Angioscopa
vascular
Pelvioscopa

Otros
accesos
Axilar
Mediastino
Retroperitoneo
Preperitoneo
Perivascular

PRINCIPIOS DE
LAPAROSCOPA

Neumoperitoneo

Aire ambiente

Helio,

xido nitroso

Dixido de carbono

se emple por muchos aos, sin

embargo, adems que es ms irritante para el peritoneo, el aire y
el oxgeno potencialmente tienen un riesgo mayor de producir
embolismo areo y es ms fcil crear lesiones trmicas.

Nen,

Argn

no
causan
cambios
metablicos; poco solubles en sangre y causan embolias gaseosas.
fisiolgicamente inerte; puede ser
peligroso por su rpida e incontrolable absorcin; favorecen la
combustin.

10

VENTAJAS CO2

Gas ms inocuo

Ms fcil de adquirir

Bajo costo

Fcil manejo.

Altamente difusible

Soluble en sangre y se metaboliza rpidamente por va

respiratoria

No es muy irritante para el peritoneo

No favorece la combustin.

11

DESVENTAJAS CO2

12

Fisiopatologa del
Neumoperitoneo

Primeros efectos
Ligera elevacion de Tensin arterial 12-14

mmHg.

Disminucin del retorno venoso y gasto

cardiaco.

Resistencia vascular perifrica y

pulmonar.
13

Isquemia esplacnica.

Se observan mas los cambios cuando el

paciente se en encuentra en Fowler.

Pueden prevenirse con una insuflacin

lenta (1 L/min)

14

Aparato respiratorio

Hipercapnia y Acidosis respiratoria

Se observa mas en pacientes con patrn

restrictivo.

Aumento de la frecuencia respiratoria.

Posicin trendelemburg agrava la

perfusin ventilacin al aumentar la
presin intraabdominal.
15

Aparato Urinario

Disminuyen el filtrado glomerular y

perfusin renal.
Compresin del parnquima renal.

Alteracin el eje renina-angiotensina.

Se soportan presiones 15 mmHg.

16

Circulacin abdominal

Elevacin de enzimas hepticas por

aumento de la presin intraabdominal.

Produce compresin mecnica de los

vasos mesentricos y microcirculacion
esplacnica.

17

Inmunidad

Produce menos traumatismo quirurgico

(IL-6 y PCR)

Menos inmunosupresin compara con la

abierta.

18

Instrumentos para el
Neumoperitoneo

La aguja de Veress es de calibre 14 con longitudes

variables de 12,15,18cm

La aguja cuenta en el extremo proximal con una

valvula y una llave de paso donde se conecta la
mangera del insuflador

19

Induccin al
neumoperitoneo
1. Cuando no existe ciruga previa
2. Cuando existe ciruga previa

20

Cuando no existe ciruga

previa
Tcnica Cerrada

Tcnica Abierta

21

Tcnica cerrada con aguja

de Veress

Decbito dorsal
Vejiga vaca
Sitio ideal para puncionar con al aguja
de Veress es la zona peri umbilical, pero
tambin se utiliza el cuadrante superior
izquierdo (Palmer)
Conveniente infiltrar 2 ml de anestsico
local con epinefrina.
23

Paciente relajado, se inserta la aguja,

Con un bistur hoja 15 o 11 se practica
una pequea incisin en la piel peri
umbilical de 510 mm de longitud que
permita la entrada del trocar que se va
utilizar.
Con una mano se toma la pared en la
lnea media infra umbilical y se eleva y
con la otra mano en sentido vertical, se
introduce la aguja hasta llegar a la
cavidad, en donde, se produce el ruido
ocasionado por el sistema de proteccin.
24

Se puede introducir aguja en ngulo de

45 en direccin de la pelvis.

Existen 5 procedimientos para corrobar

que se encuentra en cavidad.
1.- Se realiza movimientos laterales de la

aguja; cuando se halla en cavidad abdominal

no deber moverse mas de 45; en cambio,
si no la penetro se podr lateralizar y hasta
acostar por completo, sobre la piel de
abdomen, (haciendo ngulo agudo)

25

2.- Se coloca una gota de agua en el

orificio superior de la aguja y se observa
que se succionada, en el momento de
entrar a la cavidad, por la diferencia de
presiones que existe entre la atmosfera
y el ambiente.

26

3.- Despus de la puncin, con una jeringa se

inyecta a 2-3 cc de solucin fisiolgica estril y
si la aguja se encuentra en la cavidad no debe
percibirse resistencia en el embolo.

4.- Debe aspirarse a travs de la aguja de

Veress despus de la puncin; lo correcto es
que no se aspire ningn liquido y que el embolo
no presente resistencia.
La salida de sangre indica puncin de un vaso.
Si se encuentra en el espacio pre peritoneal se

aspirara liquido.
Si se encuentra en intestino se aspirara liquido verde
y aire.

27

5.- En las agujas comerciales existe un

sealador de color en su parte superior
que permite contar con su prueba visual
de haber penetrado en la cavidad
abdominal.

28

29

Maniobras para valoracin del

dao por Aguja de Veress

1.- La sensacin que la punta de la aguja esta libre al moverla con

suavidad.

2.- Que al irrigar una pequea cantidad de solucin fisiolgica a travs

de la aguja, sta pase sin dificultad.

3.- Que al tratar de aspirar con la jeringa a travs de la aguja no se

obtenga ningn tipo de lquido.

4.- Que al retirar la jeringa con solucin el lquido restante en la cmara

de la aguja pase libremente hacia el interior de la cavidad abdominal.

5.- Que al conectar la aguja al tubo que lleva el CO2 el insuflador

muestre una presin inicial intraabdominal de menos de 5 mmHg

6.- Que al elevar la pared abdominal con la traccin, la lectura de la

presin intraabdominal baje.
30

Cuando existen cirugas

previas
a) Si la ciruga previa se encuentra lejos del ombligo se puede
intentar la induccin de la misma manera que si no las
hubiera.
b) Aguja en un sitio alejado de la ciruga anterior, teniendo
cuidado para no entrar de golpe y puncionar alguna
vscera. Es aconsejable alejarse de la lnea media.
c) Tcnica de Hassan
d) Tcnica de Kurt Semm

31

Tcnica abierta

Abordaje se efecta a travs de una mini-laparotoma

infraumbilical por la que se introduce un trcar de
Hasson.

c) Tcnica de Hasson
Se hace una incisin con bistur en el ombligo, aponeurosis
y peritoneo hasta entrar en la cavidad, introducir un dedo
para liberar las adherencias y valorar que se encuentre libre
la cavidad. En este caso ya no es necesario insertar la aguja
y se inserta el trcar de 10 mm. en forma directa en el
abdomen. Se fija el trcar a la pared con sutura utilizando
las salientes que este trcar.

d) Tcnica de Kurt Semm

Incisin en el ombligo en piel y aponeurosis sin abrir el
peritoneo. Se introduce el trcar de 10 mm. con el
laparoscopio dentro del trcar para visualizar a travs de
peritoneo las posibles adherencias de epipln o visceras y
se localiza un rea libre para penetrar con el laparoscopio y
trcar bajo visin laparoscpica y traccin de la pared
evitando as la lesin visceral.

33

34

Insuflacin

PIA: 3-5 mmHg

Se prefija los parmetros del insuflador a una PIA de

15 mmHg

Flujo: 1-2 lt/min

Insertar el resto de los trcares con PIA de 15 mmHg y

conducir la ciruga a presiones ms bajas entre 10-12
mmHg.

No usar presiones >20 mmHg.

35

36

37

Complicaciones

Colecistectoma y Laparoscopia
Diagnostica

Complicaciones durante la creacin del

neumoperitoneo en un 20-40% de los
casos.

Complicaciones mayores 1% de los

casos, mortalidad global de 4-8/100,000.
38

Puncin de un vaso de calibre mayor.

Epigstricos
Epipln mayor
Se controlan mediante distintas formas:
Pasar una sonda Foley inflar intraabdominal
traccionar la sonda y fijarla con una pinza.
Suturas en cruz de la pared abdominal.
Realizar una pequea incisin para localizar
vaso roto.
Cauterio, bistur armnico y ligasure.
39

En orden de frecuencia:
Iliacas
Vena cava
Porta
Aorta
Mortalidad de hasta 50%.

40

Intestino delgado:
Se lesiona mas que el colon.
Falla en el diagnostico inmediato
Resolucin abierta o por laparoscopia.
Mortalidad 00.6 al 0.14%

Embolia gaseosa
Poco frecuente 0.06%, pero letal.
Se puede producir por 3 mecanismos:
41

3 mecanismos.

Puncin directa de un vaso al insuflar

con la aguja de Veress.

Durante el transoperatorio, como en la

ciruga de hgado, en donde se
seccionan las venas grandes.

Hiperinsuflacion por arriba de 25

mmHg.
42

Enfisema subcutneo.

Ocasionado por la difusin del gas en

los tejidos extraperitoneales.

Neumotorax en el transoperatorio:
Ciruga de Hiato
Tratamiento consiste en usa presin

positiva al final de la espiracin para

expandir el pulmn y eliminar CO2

43

Dolor de caractersticas a las de ciruga

abierta.
De menor intensidad, permite la

movilizacin y la respiracin.
Dolor en hombro
Combinacin de irritacin nerviosa por la baja
temperatura del CO2 (21C) y a la falta de
humedad.
Los nuevos deben de elevar la temperatura y
humedecer el CO2

44

Nausea y vomito:
Similares en origen a de la ciruga abierta
Tratamiento: Antiemtico, Hidratacin y

analgsicos no opiceos.

Lesiones por trocares:

Resultado del mal uso de los mismos, y no

de su mal funcionamiento.
En ningn estudio se ha demostrado
defecto en fabricacin.

45

Recomendaciones de FDA
2003

El laparoscopista:
Debe estar familiarizado con el trocar que va a

utilizar.
Tener suficiente entrenamiento.
Introducir el trocar con la menor fuerza posible.
Realizar orificio cutneo mayor al del trocar que
se va a utilizar.
Cuando se utiliza aguja de Veress, se
recomienda un presin de 15 mmHg. Antes de
introducir el primer trocar, para estar
completamente seguros de la separacin de las
vsceras con la pared abdominal.
46

Algunas complicaciones se presentan por

falta de relajacin o perdida de
neumoperitoneo al momento de la
introduccin del trocar.

Escoger pacientes de bajo riesgo al inicio

de la practica de laparoscopia.

Estar alerta para detectar complicaciones

Adoptar posiciones ergonmicas.

47

La tcnica de Hasson es segura pero no

exenta de lesiones como la han reportado
Komfield-Sadeghi-Nejad y Woolcott. Con una
frecuencia de 0.06%.

48

Complicaciones

Lesin visceral o vascular

Hipercapnia

Acidosis

Embolia Gaseosa

Enfisema Subcutneo
49

ILUMINACIN E IMAGEN

50

Laparoscopio

Metlicos

Tamao: de 2, 3.5, 5, 7 y 10 mm
de dimetro
Cavidad abdominal: 10 mm

Extremo plano u oblicuo

Plano: 0
Oblicuo: 30 o 45 o 70
Existen 70 y 80 hasta 135
51

Monitor

Monitor: se requiere de un monitor de al

menos 700 lneas de resolucin
Se recomienda pantallas de 19 pulgadas

52

TROCARES

53

Descripcin

Deshechables y reutilizables
Componentes en comn:
Camisa o cnula.
Punta o punzn
Sistema de Llenado
Llave de insuflacin

54

La camisa constituye el canal de

trabajo.
Dimetros de 2,3,5,7,9,10,11,12,15 e

incluso de 30 mm.
Longitudes de 7.5, 10 a 15 cm.

56

Instrumentos que permiten el

acceso a la cavidad abdominal
para

la

introduccin

de

endoscopios e instrumentos

Todos tiene conductos de aire,

vlvulas

seguros

para

mantener el neumoperitoneo.

57

Trcares reutilizables de
varios tamaos.

Trcares desechables de varias marcas.

INSTRUMENTAL

60

Partes de una pinza

endoscpica

El Mango. Se fabrican de plstico o metal

Pueden tener sistemas para mantenerlos

cerrados (cremallera de fijacin o rachet)

Conector para coagulacin o no.
Adems pueden tener un sistema para

rotacin.

El Tubo o Camisa. Las camisas de las pinzas y tijeras pueden

ser de metal o aislada

Disponer o no de conector para corriente

monopolar

Medir 30, 36 o 43 cm.

Tener 5 o 10 cm de dimetro exterior.

El Insert (Inserto o Punta).- Es el

dispositivo de trabajo, este puede ser
cambiado para adaptarnos a las
necesidades de cada caso.

Puntas de instrumental
(disectores, tijeras,
pinzas de agarre,
gancho)

Mangos y puntas de instrumental

67

Tienen la finalidad de sujetar en una determinada posicin o

de traccionar los tejidos

Son en su mayora giratorios en 360 y cuentan con seguro

en sus asas.

68

69

Portaclips y aplicadores de
grapas

Endoclips
Son finas lminas metlicas que se aplican

dobladas sobre s mismas con el fin de

ocluir estructuras tubulares.
Pueden ser de diferentes tamaos

(medium o standard, small y large) y

se aplican con pinzas llamadasportaclips

Aplicadores de clips
reutilizables de 10 y 5
mm

Detalle de los extremos,

donde se encaja la
carga desechable

Aplicadores de clips
desechables de diversas
marcas

Dispositivos de coagulacin

Monopolar.- barata y fcil de modular pero mas probabilidad

de lesin trmica.

Bipolar.- menos probabilidad de lesin trmica

73

Disectores: el disector Maryland se caracteriza

por la curva y fineza de sus asas; tambin est
el de Mixter con ngulo recto y el de Kittner.

Instrumentos

de

corte:

reutilizables

desechables.

Sutura:

el

portaagujas

de

Dorsey

tiene

superficies cortantes en la parte proximal y la

distal es para sujetar agujas; Reddick tiene asa
en punta de diamante.

Irrigacion y aspiracion: dimetros van de 310mm y sus longitudes de 30-45mm.

Grapadora: se clasifican en grapado nico y de

disparo multiple, en lineares y circulares; son
grapas de titanio.
74

Portaclips y aplicadores de
grapas
Endoclips
Son finas lminas metlicas que se aplican dobladas sobre s
mismas con el fin de ocluir estructuras tubulares.
Pueden ser de diferentes tamaos (medium o standard, small
y large) y se aplican con pinzas llamadasportaclips

Aplicadores de clips
reutilizables de 10 y 5
mm

Detalle de los extremos,

donde se encaja la
carga desechable

Aplicadores de clips
desechables de diversas
marcas

PERSONAJES

78

CIRUJANO

AYUDAN
TE

CAMARA

79

VENTAJAS DE
LAPAROSCOPA

No herida dolorosa y grande

complicaciones respiratorias por de reposo y dolor

complicaciones relacionadas con herida, desaparecen

las hernias y las dehiscencias incisionales.

El instrumental de diseccin es pequeo y delicado

La operacin se realiza dentro de lmites cerrados de una

cavidad corporal, lo que evita el enfriamiento, desecacin,
manipulacin excesiva y separacin forzada de rganos
internos.

La recuperacin completa de la actividad es mas rpida.

80

DESVENTAJAS DE
LAPAROSCOPA

Generales y Organizativas

Tiempo: ms lentas, sobre todo cuando

se incluye el tiempo de preparacin.

Habilidad: es necesaria una formacin

especializada en estas tcnicas.

81

Fisiolgicas y patolgicas

Un neumoperitoneo exagerado puede comprimir el

diafragma y la base de los pulmones, con hipoxia
postoperatoria.

Las adherencias previas pueden impedir la obtencin de un

neumoperitoneo.

Existe el riesgo de embolia gaseosa, aunque es muy escaso.

Se pierde la informacin tctil, lo que es importante en la

evaluacin de algunos trastornos localizados.

El control preciso de la hemorragia es mas difcil.

Extraccin de rgano

82

CONTRAINDICACIONES

Absolutas

Relativas

Peritonitis gralizada avanzada

Antecedentes de cx abdominal
o pelviana

Distensin abdominal masiva

Antecedentes de peritonitis
gralizada

Obesidad

Enfermedad cardiopulmonar
avanzada

Obstruccin Intestinal

Hernia irreductible

Coagulopata no tratada

Shock hipovolmico

Embarazo

Incapacidad para tolerar la

ciruga

AAA o arteria ilaca

Inexperiencia del cirujano

83

BIBLIOGRAFA

Schwartz Principios de Ciruga, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 8

Edicin Vol. I Impresin 2006.

Henry, M. Ciruga Clnica. Editorial Masson; 1 edicin, Espaa 2005. Pag 61-63

Baker, R. El dominio de la ciruga. Editorial Panamericana, 4 edicin, Vol. I. Espaa, 2005

http://www.laparoscopy.com/shows/lapstry3.htm

http://www.laparoscopyhospital.com/history_of_laparoscopy.htm

http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir01-07/cap35.pdf

http://www.methagestion.es/quiron/archivo/1_11_07.html

http://www.eco.unc.edu.ar/docentes/bender/laparasc.htm

http://www.lookfordiagnosis.com/videos.php?term=neumoperitoneo&lang=2
84

Primero en realizar una

laparoscopia en 1901
A.
B.
C.
D.
E.

Kelling
Halsted
Penrose
Hopkins
Ponsky

Schwartz Principios de Ciruga, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill

Interamericana, 9 Edicin Impresin 2010 pagina 360

85

Como se dividen los efectos

fisiolgicos del
neumoperitoneo
por
CO2
A. Sistmicos
B.
C.
D.
E.

Locales
Intracavitarios
Hemorrgicos
Especficos del gas y especficos de la
presin

Schwartz Principios de Ciruga, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill

Interamericana, 9 Edicin Impresin 2010 pagina 361

86

Cual fue el primer gas

utilizado en el
neumoperitoneo
A. Oxigeno
B.
C.
D.
E.

Radn
Argn
Nitrgeno
CO2

Schwartz Principios de Ciruga, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill

Interamericana, 9 Edicin Impresin 2010 pagina 361

87

Cual no es un efectos local

de uso de CO2 en
neumoperitoneo
A. Distensin peritoneal
B.
C.
D.
E.

Reaccin vagal
Elevacin del diafragma
Acidosis
Alteracin del retorno venoso

Schwartz Principios de Ciruga, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill

Interamericana, 9 Edicin Impresin 2010 pagina 361

88

Cual no es un efecto
Sistmico del uso de CO2 en
el
neumoperitoneo
A. Acidosis
B.
C.
D.
E.

Hipercarbia
Incremento de la poscarga
Incremento de las catecolaminas
Dolor

Schwartz Principios de Ciruga, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill

Interamericana, 9 Edicin Impresin 2010 pagina 361

89

Bajo que presin

intraabdominal se mantiene
adecuado
el
gasto
cardiaco.
A. 10 mmHg
B.
C.
D.
E.

15 mmHg
30 mmHg
20 mmHg
8 mmHg

Schwartz Principios de Ciruga, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill

Interamericana, 9 Edicin Impresin 2010 pagina 362

90

Complicacin poco comn

pero grave en ciruga
laparoscpica
A. Embolia gaseosa
B.
C.
D.
E.

Sangrado
Isquemia intestinal
Hematuria
Infarto agudo al miocardio

Schwartz Principios de Ciruga, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill

Interamericana, 9 Edicin Impresin 2010 pagina 362

91

Se considera un
procedimiento quirrgico
basico
de
laparoscopia
A. Colecistectoma
B.
C.
D.
E.

Funduplicatura Nissen
Gastrectoma
Esofagectoma
Colectomia

Schwartz Principios de Ciruga, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill

Interamericana, 9 Edicin Impresin 2010 pagina 363

92

Es la tcnica de acceso
laparoscpico mediante
visin
directa
A. Tcnica cerrada
B.
C.
D.
E.

Tcnica
Tcnica
Tcnica
Tcnica

de Hasson
semiabierta
de Masson
de Madden

Schwartz Principios de Ciruga, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill

Interamericana, 9 Edicin Impresin 2010 pagina 365

93

Cual no es un factor que

requiera hospitalizacin en
ciruga
laparoscpica
A. Nausea
B.
C.
D.
E.

Dolor
Retencin urinaria
Conversin de Ciruga
Tiempo quirrgico

Schwartz Principios de Ciruga, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill

Interamericana, 9 Edicin Impresin 2010 pagina 365

94