TBC Pulmonar

EDSON MARMANILLO ARCE

ALVARO MEJIA MAYANGA
PEDRO MENDOZA CAMPOS

Definicion

Enfermedad infecciosa, causada por el

Mycobacterium tuberculosis

La localizacin principal de la infeccin

es el aparato respiratorio en un 67% y
en otros rganos (extrapulmonar) 33%

Es una enfermedad granulomatosa

crnica transmisible.

Etiologia

Agente principal Mycobacterium

SUBTIPOS:
- M. Tuberculosis (mas importante
y frecuente)
- M. Bovis
- M. Africanum
- M. caprae
- M. humanis
- M. avium
- M. Canetti

BACTERIA AEROBIA
ESTRICTA, CILINDRICA
0.5 X 3 um
BAAR(bacilo acidoalcohol resistente), por
que en su pared tiene
acidos micolicos y
lpidos.

Transmisin

Vas:
-

Area (mas frecuente)

Mucocutanea
Urogenital
Transplacentaria

Epidemiologia

La tuberculosis es la segunda
causa mundial de mortalidad
de causa infecciosa

En 2013, 9 millones de
personas enfermaron de
tuberculosis y 1,5 millones
murieron por esta
enfermedad

La tuberculosis es la causa
principal de muerte de las
personas infectadas por el
VIH

Distribucin Mundial de la TBC-MDR

ANTERIOR URSS

MUNDO INDUSTRIALIZADO

Alta MDR

Baja MDR

ESTE MEDIO

ASIA

MDR

AMERICA LATINA

Moderada MDR

Alta MDR
AFRICA

Alta MDR

Programa Global de TB de la OMS

5to Lugar en incidencia de TB

en America, luego de Haiti,
Surinam, Bolivia y Guyana.

1er lugar en America en

notificcar TB resistente

Doce regiones prorizadas: Lima,

Callao, Loreto, Madre de Dios,
Ucayali, Tacna, Ica, Moquegua,
La Libertad, Lambayeque,
Ancash y Arequipa.

Lima y Callao tiene el

82% casos de MDR y 89%
de XDR

Lima y Callao 54% casos

de TBC sensible.

Factores de Riesgo
ABUSO DE SUSTANCIAS
INMUNOSUPRESION
DESNUTRICION
VIH-SIDA
PACIENTES
DIABETES
ONCOLOGICOS

Factores de Riesgo
Contacto prolongado
Ambiente
Hacinamiento
mal ventilado
con la persona enferma

Tuberculosis Primaria

Forma de la enfermedad que aparece en una persona NO

EXPUESTA PREVIAMENTE, y por lo tanto, no sensibilizada.
Los adultos mayores y personas inmunodeprimidas
pueden perder la sensibilidad al bacilo tuberculoso, y as,
tener Tuberculosis Primaria ms de una vez.

Principales implicaciones:
1)

Induce hipersensibilidad y aumento de la resistencia

2)

Foco de cicatrizacin puede albergar al bacilo por aos y convertirse en

el nido de reactivacin cuando las defensas estn comprometidas.

3)

Puede ocasionar una Tuberculosis Primaria Progresiva

Tuberculosis Secundaria o de
reactivacin

Enfermedad que se observa en una persona PREVIAMENTE

SENSIBILIZADO, que puede aparecer:
Despus de la TB Primaria
Reactivacin de una infeccin latente, cuando se
debilita la resistencia del anfitrin.
Reinfeccin exgena debido a inmunosupresin o por
un gran inculo de bacilos.

Se localiza el vrtice de los lbulos superiores por tener una

elevada presin parcial de O2.

PATOGENIA

Infeccin e Invasin de
Macrfagos

Interaccin de M. tuberculosis con el hospedero humano empieza

cuando las gotitas infecciosas son inhaladas.

La mayora de bacilos quedan atrapados en las vas areas

superiores y son expulsados por el barrido ciliar.

Pero un aprox. de 10% llega a los alveolos.

Infeccin e Invasin de
Macrfagos
PRIMERAS 3 SEMANAS

En los alveolos, los MACRFAGOS fagocitan a los bacilos. Este

proceso est mediado por:

Receptores de Manosa

Receptores del Complemento

Receptores depuradores tipo A

Inhibicin de produccin de
Fosfatidilinositol 3-fosfato (P3IP)

Se unen al Lipoarabinobanano

Inhibe el incremento intracelular de Ca2+,

alterando la va Ca2+/Calmodulina
Bloqueando la formacin
del FAGOLISOSOMA
Micobacterias proliferan sin
control dentro de los
macrfagos

Resistencia Innata a la Infeccin

En algunas personas con polimorfismos del gen NRAMP1 , la

enfermedad puede progresar debido a la ausencia de una
respuesta inmunitaria eficaz.

El gen ipr1, es un gen de resistencia del hospedador.

Por falta de acumulacin de protones

vesiculares de trifosfatasa de
adenosina

Participacin de los Linfocitos T

A LAS 3 SEMANAS DE LA EXPOSICIN

Los antgenos de la micobacterias que entran en los ganglios

linfticos de drenaje y son presentados a los linfocitos T CD4,
mediante las clulas dendrticas y macrfagos.
Producen IL-12

Activacin de
macrfagos

Producen IFN-

Formacin del fagolisosoma

en los macrfagos
infectados

Diferenciacin a linfocitos TH11

Exponiendo las bacterias a

un entorno cido inhspito

Los macrfagos, mediante el IFN-:

Estimula la expresin de xido ntrico sintasa inducible
(iNOS), que produce aumento de xido ntrico con actividad
antimicrobiana
Estimula la generacin de radicales libres con actividad
antimicrobiana

Los macrfagos activados tambin segregan TNF:

Promueve el reclutamiento de ms monocitos, clulas
que despus se diferencia para formar las clulas
epitelioides.
Rpta.
Granulomatosa

MORFOLOGA

Tuberculosis Primaria

Lesin
parenquimatosa
con
necrosis caseosa, generalmente
de
localizacin
pulmonar
subpleural asociado a una lesin
inflamatoria granulomatosa con
necrosis caseosa en ganglios
regionales.

Ingreso de bacilos

Espacios areos
distales:
Parte inferior del
lbulo superior

Cerca a la pleura

Parte superior del

lbulo inferior

Aparece rea de inflamacin

gris blanquecina de 1 a 1,5 cm
con consolidacin
FOCO DE GHON

Centro de este foco sufre

necrosis caseosa

Bacilos tuberculosos, libres o

bien dentro de los fagocitos, se
drenan hacia los ganglios
regionales, sufren caseificacin

COMPLEJO DE GHON

El complejo de Ghon sufre fibrosis

progresiva,
debido
a
que
la
inmunidad celular lo controla en un
95%.
Calcificacin detectable
mediante RX

COMPLEJO DE RANKE

Tuberculosis Secundaria
Pequeo
foco
consolidacin
reas blanco-grisceas
a amarillas, firmes,
ntidamente
circunscritas

de

Grado variable de
caseificacin central
y fibrosis perifrica

Menor de 2 cm de
dimetro
A 1-2 cm de la
pleura apical

Tuberculosis Progresiva
La lesin apical se expande al
pulmn adyacente y erosiona
los bronquios y los vasos.
Se evaca el centro caseoso,
creando
una
cavidad
irregular, desigual, que est
poco tabicada por tejido fibroso.
La erosin de los vasos
sanguneos produce hemoptisis.

Puede sobrevenir en ancianos

e inmunodeprimidos.

Manifestaciones clnicas

Tuberculosis pulmonar primaria:

Tuberculosis pulmonar progresiva

Tuberculosis pulmonar:
postprimario (reactivacin)
Sntomas
Fiebre,
Tos
Virulencia
Del
yhusped
expectoracin
inespecficos
baja
del
de
bacilo
peso
Hemoptisis,
disnea

Manifestaciones clnicas

Tos

Expectoracin

Hemoptisis

Disnea

Dolor pleurtico

Fiebre

Prdida de apetito

Prdida de peso

Debilidad

Hiperhidrosis nocturna

Malestar general

Eritema nodoso

Anemia

Diagnstico de TB
PEDRO MIGUEL MENDOZA CAMPOS

Diagnstico Bacteriolgico
Baciloscopa directa:
La baciloscopa directa de la muestra de esputo y de otras muestras extrapulmonares debe ser
procesada por el mtodo de Ziehl - Neelsen.

Diagnstico Bacteriolgico
Cultivo de micobacterias:
Los mtodos de cultivo para el aislamiento de micobacterias aceptados en el pas son: los
cultivos en medios slidos LOwenstein Jensen, Ogawa y agar 7H10; los sistemas
automatizados en medio lquido MGIT (del ingls Mycobacteria Growth Indicator Tube) y la
prueba MODS (del ingls Microscopic Observation Drug Susceptibility)

1. Diagnstico
2. Control de tratamiento
3. Para realizar pruebas de sensibilidad
indirecta

Diagnstico Bacteriolgico
Derivado Proteico Purificado (PPD)

Administracin por va intradrmica en la cara anterior del antebrazo

(intradermorreaccin de Mantoux) de 2UT de PPD-RT 23 disuelto en 0,1 cc de detergente
Tween 80.
La lectura se realizar a las 48-72 h(preferiblemente a las 72 h).
Solo hay que medir la induracin, no el eritema. Hay que medir el dimetro mayor
transversal y registrar la lectura en milmetros (mm). Se considera positiva si aparece una
induracin visible y palpable con un dimetro transversal al eje del antebrazo igual o
superior a 5 mm.

Diagnstico Bacteriolgico

Falsos negativos:

Se ha descrito que hasta el 23% de los enfermos tuberculosos pueden tener una PT negativa
en su valoracin inicial (sobre todo en coinfeccin por VIH, inmunosupresin y otros factores de
riesgo)
En los pacientes inmunodeprimidos, en caso de que hayan estado en contacto con un caso de
TB, siempre se deber realizar una Rx de trax, para descartar la enfermedad tuberculosa.
Los falsos negativos tambin pueden ser debidos a defectos de la tcnica o a la mala
conservacin de la tuberculina.

Diagnstico Bacteriolgico

Radiologa
Las manifestaciones radiolgicas van a depender del grado de
respuesta inflamatoria defensiva del husped.
Una radiografa de trax normal tiene un alto valor predictivo negativo
para la presencia de TB activa
Primoinfeccin

1) Primoinfeccin y progresiva

Se puede observar:

o
o
o
o
o
o

Consolidacin.
Linfadenopata.
Atelectasia.
Granulomas.
Derrame pleural.
Calcificacin.

a. Consolidacin
Tuberculosis primaria se manifiesta tpicamente como una consolidacin
parenquimatosa unifocal y menos frecuente multifocal
Opacidad homognea de bordes mal definidos
Claves importantes para el
diagnstico son la linfadenopata
asociada

b. Linfadenopata
El compromiso de los ganglios linfticos hiliares o paratraqueales es el hallazgo
radiolgico que permite una diferenciacin ms precisa entre tuberculosis primaria
y posprimaria, especialmente en adultos.

Los ganglios tpicamente afectados son los hiliares, los paratraqueales

derechos y con menos frecuencia los subcarinales y de la ventana
aortopulmonar.

Aunque el hallazgo tpico es la afeccin unilateral

en el lado derecho las adenopatas bilaterales
ocurren hasta en el 31% de los casos.

c. Atelectasia
La atelectasia lobar o segmentaria es una manifestacin radiolgica frecuente de la
tuberculosis primaria en nios menores de 2 aos; es menos habitual en nios mayores (9%)
y adultos (18%)

Las atelectasias de la tuberculosis primaria de manera

caracterstica afectan al segmento anterior de un lbulo
superior o al segmento medial del lbulo medio, y
tpicamente persisten hasta que las adenopatas regresan.

El colapso pulmonar puede ser secundario a obstruccin

endobronquial o a compresin extrnseca por adenopatas

d. Derrame pleural
Derrame pleural basal e imgenes
parenquimatosas apicales derechas. El estudio del
lquido pleural demostr tuberculosis. La presencia
de un derrame pleural en un paciente joven
relativamente asintomtico es altamente
sugerente de tuberculosis.

Suele manifestarse 3-7 meses despus de la

exposicin inicial, es el patrn radiolgico de mejor
pronstico y el que menos complicaciones presenta.

El derrame es con ms frecuencia unilateral y de moderada a gran cuanta

e. Granulomas

Es la masa o el ndulo, que se forma en el proceso de contencin de la infeccin por parte

de la inmunidad del sujeto
Son opacidades nodulares persistentes,
redondas u ovaladas
Su tamao suele ser menor de 3 cm, pero
masas de mayor tamao han sido reportadas.
La mitad de ellos terminan calcificando.

En aproximadamente 5% de los casos, el proceso de defensa no es efectivo y la enfermedad

progresa en sus manifestaciones primarias locales y sistmicas.

f. Calcificaciones

Complejo de Ranke. Las flechas negras sealan ganglios calcificados en la

regin paratraqueal e hilio pulmonar derechos. Las flechas blancas sealan
ndulos de gohn calcificados que corresponden a granulomas.

2) Postprimaria
Manifestaciones de una reactivacin o una reinfeccin con bacilo TBC en
pacientes previamente sensibilizados al germen

El compromiso radiolgico se puede

resumir en:
Compromiso parenquimatoso apical
con o sin cavitacin
Diseminacin broncgena
Diseminacin hematgena

Los bacilos se reactivan en perodos de

inmunosupresin, desnutricin o vejez.
Suele ocurrir en los dos primeros aos que
siguen a la primoinfeccin

 Compromiso parenquimatoso apical con o sin cavitacin

Suele ser apical

Hay descritos dos tipos de opacidades: opacidad en parche, mal definida (lesin
exudativa), que usualmente no progresa, sino que evoluciona a opacidades
reticulonodulares (lesiones fibroproliferativas) con signos de cicatrizacin,
bronquiectasias por traccin y calcificaciones

Tuberculosis pulmonar posprimaria

exudativa

 Compromiso parenquimatoso apical con o sin cavitacin

40-87% de los pacientes presentan cavitaciones

pulmonares
Ms frecuente que sean mltiples, de tamao variable, as como es ms frecuente
que sus paredes sean gruesas e irregulares
Las cavernas TBC corresponden a tuberculomas que se han comunicado con la va
area, desocupando en ella parcial o totalmente su contenido caseoso.

Tuberculosis pulmonar posprimaria cavitada con micetoma. En la radiologa

convencional se evidencia una lesin qustico-cavitaria con un ndulo homogneo bien
delimitado en su interior.

 Diseminacin Broncgena
La complicacin ms comn de la cavitacin tuberculosa es la diseminacin
endobronquial, detectada radiolgicamente en un 19-58% de los casos, y por
TACAR (TAC de alta resolucin) en el 98%.

Tuberculosis pulmonar posprimaria con

diseminacin broncgena. Extensa
afeccin del lbulo superior derecho con
cavitacin y prdida de volumen

Caverna TBC de paredes moderadamente gruesas y

contenido areo, localizada en el segmento superior
del lbulo inferior derecho. Las flechas sealan
opacidades centrolobulillares que indican impactacin
bronquiolar por diseminacin broncgena.

 Diseminacin hematogena
Se presenta con los tpicos microndulos evidentes tanto en la
radiografa como en el TACAR

TACAR. Mltiples microndulos diseminados en el

parnquima pulmonar.
TBC MILIAR

 Estenosis y engrosamiento de pared bronquial

La fibrosis y broncoestenosis como consecuencia del

proceso de cicatrizacin ocurre en un 10-40% de los
pacientes con tuberculosis

La TAC es ms sensible que la radiografa

simple para demostrar la anormalidad
bronquial existente

TC axial. Estenosis y engrosamiento de las

paredes bronquiales.

COMPLICACIONES
FIBROSIS

BRONQUIECTASIAS

TC axial de trax. Pulmn derecho

desestructurado
con
dilatacin
bronquiectsica
global
de
rbol
bronquial derecho.

FSTULA BRONCOPLEURAL

HIDRONEUMOTRAX POR FSTULA BRONCOPLEURAL.

RX simple PA y TC de trax. Se muestra un hidroneumotrax en

paciente con fstula bronco-pleural secundaria a tuberculosis
pulmonar.

ANEURISMA DE RASMUSSEN

Los aneurismas de Rasmussen son dilataciones localizadas de arterias de pequeo a mediano

calibre, adosadas a la cpsula fibrosa de una cavidad.
Se presentan con una hemorragia catastrfica y se asocian con una elevada mortalidad (84%).
Aunque son raros clnicamente, aparecen en un 4-5% de las autopsias en pacientes con
tuberculosis crnica.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
Esquema para TB sensible

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
Indicacin para pacientes con TB con infeccin por VIH/SIDA:

Esquema

Paciente VIH con TB pulmonar frotis positivo o negativo,

Pacientes VIH con TB extrapulmonar, excepto compromiso SNC y
osteoarticular.
Pacientes VIH nuevos o antes tratados (recadas y abandonos recuperados)

TRATAMIENTO
Esquema para TB resistente

Vacunacin con BCG (bacilo

Calmette-Gurin)
Se aplica en RN (>3kg) y protege contra contra las formas ms
severas de TB:

Meningitis tuberculosa
Tuberculosis Miliar

Compuesta por una suspensin de bacteris vivas atenuadas, denominadas bacilos

de Calmette Guerin
Indicaciones:
RN sanos que viven en una pas donde la tuberculosis es un
problema de salud pblica
Contraindicaciones:
Fiebre >38.5 C

GRACIAS