NEOPLASIA

INTRAEPITELIAL CERVICAL
etiologa,deteccin,tecnicas
diagnsticas y tratamiento
Dr. ALEX B. AMAYA GALINDO

CONCEPTO
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
ES UNA ALTERACION DE LA
PROLIFERACION Y MADURACION DE
LAS CELULAS DEL EPITELIO
CERVICAL.

PERFIL CLINICO
Cuello uterino accesible al examen fisico,
celular y tisular .
Inicio gradual .
Asintomatico.
Detectable en forma precoz.
Se puede reducir la mortalidad por cancer de
cuello uterino con un programa de deteccion
citologica y en proporcion a la poblacion
explorada.

BIOLOGA DEL EPITELIO

DEL CERVIX

EPITELIO EXOCERVICAL
EPITELIO ENDOCERVICAL
UNION ESCAMOCOLUMNAR
ZONA DE TRANSFORMACION

BIOLOGIA DEL EPITELIO DEL CERVIX

CAPA BASAL

Una fila de clulas inmaduras,

grandes ncleos y citoplasma
escaso

CAPA PARABASAL

2 o 4 Filas de clulas inmaduras

CAPA INTERMEDIA 4 o 6 filas de clulas con

citoplasma abundante y forma
poliedrica
CAPA SUPERFICIAL 5 a 8 filas de clulas aplanadas
con ncleos pequeos y
citoplasma lleno de glucgeno.

FACTORES DE RIESGO
GENTICOS.
SOCIOECONMICOS
HBITOS
FRMACOS
INMUNITARIOS
PARIDAD
SEXUALES

FACTORES DE RIESGO
SEXUAL
PROMISCUIDAD
PRIMER

EMBARAZO MUY JVEN

MLTIPLES COMPAEROS
SEXUALES
FACTOR MASCULINO
INFECCIONES DE TRANSMISIN
SEXUAL

IVPH Y NIC
1956 KOSS 1 EN RECONOCER
CAMBIOS CITOLGICOS
1970 MEISELS
RIESGO ONCOGNICO

RIESGO ONCOGNICO VPH

RIESGO BAJO: 6, 11, 41, 42, 43, 44
RIESGO INTERMEDIO: 31, 33, 35, 39,
51, 52.
RIESGO ALTO: 14, 16, 18, 45, 56

Mecanismo molecular VPH

VPH
e p ite lio c e r v ic a l
( e p is o m a )
D N A in te g r a d o
E7
o n c o p r o te n a

E6
o n c o p r o te n a

Rb

P 53

Hipotesis virica
Familia papovaviridae
Doble cadena de DNA
Se replica en cel. Epitelial
No enf. Sistemica
Transmision sexual
Cambio celular
Mimetiza los cambios de NIC I
Souther blot Dot blot Captura Hibrida PCR
VPH-NIC
Prevencin con vacuna

Riesgo de progresion e
historia natural
Nasiell(62-83)
Displasia leve a normal 62%
Displasia leve persistente 22%
Displasia leve a severa 16%
Displasia mod a normal 54%
Displasia mod a severa 30%
Displasia severa persistente 16%
Lenta progresin de NIC a Cancer

POBLACION INVOLUCRADA
18 aos
sexualmente activa.

Cada ao.

con 3 aos consecutivos de Cada 3 aos,

PAP negativo.
dependiendo del
resultado.
de alto riesgo (VIH, VPH,
fumadoras, promiscuas).

Cada ao.

Posterior a Tx de lesin
preinvasora de cervix o
vagina.

Cada 3-4 m x 1 ao
luego cada ao.

que hayan sido tratadas con Cada 3 m x 2 aos

lesiones invasoras
luego c/6 m.

PROCEDIMIENTOS
DIAGNOSTICOS
PAP
COLPOSCOPIA
BIOPSIA

CITOLOGIA
Mtodo de exploracin bsica que
nos ayuda a:
Dx Precz De Cancer cervicouterino
Ayuda a la valoracin hormonal
Dx de cervicovaginitis

NOMENCLATURA DE LA
CITOLOGIA

CLASIFICACION DE PAPANICOLAU
CLASE I

Ausencia de celulas atpicas o

anormales

CLASE II

Cambios inflamatorios, citologa

atpica, pero sin evidencia de
cambios malignos

CLASE III Citologa sugestiva, pero no

concluyente de cambios atpicos
CLASE IV Citologa fuertemente sugetiva de
cambios malignos
CLASE V

Definitivos cambios malignos

CLASIFICACION OMS
DISPLASIA LEVE
DISPLASIA MODERADA
DISPLASIA SEVERA
CARCINOMA IN SITU

CLASIFICACION RICHART
NEGATIVO
NIC I

Displasia leve

NIC II

Displasia moderada

NIC III

Displasia severa
Carcinoma in situ

CLASIFICACION DE
BETHESDA (TBS)
ASCUS Clulas escamosas
atpicas de
significado
indeterminado
AGUS
Celulas glandulares
atipicas de significado
indeterminado
LEIBG
Lesin escamosa
intraepitelial de
bajo grado
LEIAG
Lesin escamosa
intraepitelial de
alto grado

DIAGNOSTICO DESCRIPTIVO TBS

CAMBIOS CELULARES BENIGNOS
2. CAMBIOS REACTIVOS
3. CAMBIOS CELULARES
4. EVALUACION HORMONAL(aplicable
unicamente a frotis vaginal)
1.

CLASIFICACION DE PAP
OMS

RICHART

BETHESDA

Displasia leve

NIC I

LEI bajo grado

Displasia
moderada

NIC II

Displasia grave
Carcinoma in situ

LEI alto grado

NIC III

RECOMENDACIONES PARA
TOMA DE CITOLOGIA
Debe

efectuarse en buenas
condiciones (fase estrognica).
No realizar tacto vaginal.
Introducir el espculo sin lubricante.
Tratar infecciones previamente.

RECOMENDACIONES A LA
PACIENTE
No

duchas vaginales 24 hrs. previas a

la muestra.
No relaciones sexuales 24 hrs previas.
No medicamentos vaginales: vulos,
cremas o jaleas, 48 hrs previas.
No toma de citologa en perodo
menstrual

RECOMENDACIONES PARA
TOMA DE CITOLOGIA
Extendido

fino para fcil lectura.

Fijacin rpida para evitar desecacin.
No efectuar biopsia vaginal, cervicales
o endometriales ni extirpacin de
plipos antes de la toma del PAP
Tomar la muestra en perodos no
menstruales

TOMA DE LA CITOLOGIA
1.
2.
3.
4.
5.

Identificacin de la muestra.
Muestra de exocervix y saco posterior.
Muestra de endocervix.
Fijacin de la muestra.
Informe clnico completo.

CONDUCTA

Dx CITOLGICO

CONDUCTA

Negativa

Repetir 1 ao

2 negativas consec.

Repetir en 2 aos

Negativa inflamatoria leve

inespecfica

Repetir 1 ao

Negativa inflamatoria moderada

inespecfica

Tx y repetir 1 ao

Inflamacin severa inespecfica

Tx y repetir 2 meses

Negativa inflamacin moderada

x tricomona

Tx especfico a pareja y repetir

en 1 ao

Negativa, inflamacin moderada Tx especfico y repetir en 1 ao

y moniliasis

Dx CITOLOGICO

CONDUCTA

Inflamacin severa x tricomona

y moniliasis

Tx especfico y repetir en 2
meses

Negativa + inflamacin por

Herpes

Tx y repetir en 6 m

Inadecuado

Rpetir en 3 meses

Displasia leve + tricomona o

monilia

Tx especfico y repetir en 3
meses

Coilocitosis
Displasia leve persistente NIC I
Displasia moderada endo y
exocervical NIC II
Displasia severa endo y
exocervical CIS NIC III

COLPOSCOPIA

INDICACIONES DE
COLPOSCOPA
INFECCIONES PERSISTENTES DE
HERPES
COILOCITOSIS (IVPH)
DISPLASIA LEVE PERSISTENTE (NIC I)
DISPLASIA MODERADA (NIC II)
DISPLASIA SEVERA (NIC III)
CARCINOMA IN SITU (CIS)
SOSPECHA DE MICROINVASIN O
INVASIN (SIN LESIN VISIBLE)

ascus
T t u lo d e l o r g a n ig r a m a

M AN EJO D E
ASCUS
A S C U S S IN C A L IF
O QUE FAVORECE
PRO CESO
R E A C T IV O

ASCUS
A S O C IA D O A
IN F L A M A C IO N

ASCUS
A S O C IA D O A
A T R O F IA

ASCUS Q UE
FAVORECE
PRO CESO
N E O P L A S IC O

ASCUS EN Px
CON FACTO RES DE
R IE S G O

PA P en 4 m eses

D A R T x E S P E C IF IC O

T x C E R V IC O
V A G IN A L C O N
ESTRO G ENO S
x 2 SEM

ECC

ECC

PAP en 3m

PAP

P A P n o rm a l

2 PAP ASC U S

P A P c /a o

ECC

ASCUS

NORM AL

NO RM AL

ASCUS

ECC

P A P c /a o

P A P c /a o

ECC

COLPOSCOPIA
Es el acto de utilizar el colposcopio para
observar y evaluar el tejido superficial,
en la investigacin de enfermedades del
tracto genital; siendo el objetivo
principal la identificacin del rea o las
reas ms representativas de la lesin
presente.

COLPOSCOPIO
Instrumento bilocular que magnifica el
objeto observado entre 4 a 40 veces, el
aumento ms usado en la prctica
clnica es de 16

PROCEDIMIENTO
Llenar la hoja de colposcopa y censo
correctamente.
Se coloca la paciente en posicin de litotoma.
Colocacin del colposcopio.
Insercin del espculo.
Exposicin del cuello uterino.
Toma de citologa control.
Visualizacin de cervix y vagina antes y
despus de la aplicacin de cido actico al 5%.

PROCEDIMIENTO
Identificacin de la lesin definiendo si la
colposcopa es satisfactoria.
Realizar test de schiller.
Toma de biopsia dirigidas a la lesin (min 3)
Legrado endocervical (excepto en embarazo)
Examen ginecolgico bimanual.
Aplicacin de solucin Monsel o nitrato de
plata para hemostasia.
Colocar tapn vaginal y retirarlo en 24 hrs.

COLPOSCOPIA
SATISFACTORIA
Visualizar la zona de transformacin
completamente.
2. Visualizacin de la lesin en toda su
extensin.
3. Tomar un nmero de biopsias
representativo.
4. Que se realice legrado endocervical
(exepto en embarazo).
1.

CONDICIONES PARA EVALUACIN

COLPOSCOPICA SATISFACTORIA
Colposcopa satisfactoria
2. Que no exista ms de un grado de
discrepancia entre:
1.

3.

Citologa.
Impresin Colposcpica.
Biopsia.

Legrado endocervical negativo.

COLPOSCOPIA NO
SATISFACTORIA

Discrepancia mayor de un grado entre:

Citologa.
Impresin Colposcpica.
Biopsia

Sospecha de microinvasin o invasin en la

citologa o en la impresin colposcpica pero
que no se confirma con la histologa.
Biopsia con microinvasin.

TRATAMIENTO
Principio

general: erradicar el epitelio

patolgico.
Las lesiones de alto grado son mas extensas
que las de bajo grado (Anderson y Hartley )
NIC III profundidad 3mm y < de 14.3mm de os
cervical (Boonstran)
Tratamiento de VPH en hombres no afecta la
presencia de NIC (Krebs)
Tratamiento de ISP con laser,el 88% present
evidencia en seguimiento de ISP (Riva)
Tratamiento a VPH significa tratamiento
innecesario.

TRATAMIENTO
ABLACION
Electrocauterizacin.
Crioterapia.
Terapia

con Laser.

PROCEDIMIENTOS
EXCISIONALES

CIRUGIA CONSERVADORA:

Extirpacin de la zona escamocoloumnar:

Conizacin.
Bisturi frio
Laser
Leep

CIRUGA RADICAL:

Histerectoma Total

TRATAMIENTO
NIC I, II, III +
PATOLOGIA
GINECOLOGICA

HISTERECTOMIA SIN PREVIO

TRATAMIENTO DEL NIC

NIC I

CRIOTERAPIA 1 CICLO

NIC II

CRIOTERAPIA 2 CICLOS CON

PERIODO DE DESHIELO DE 3 min.
LEEP

NIC III

PARIDAD

SATISFECHA:
HISTERECTOMIA TOTAL.
PARIDAD INSATISFECHA O NO
DESEA HISTERECTOMIA: CONO POR
RADIOCIRUGA

SEGUIMIENTO

SEGUIMIENTO DE NIC
N I C
C R IO T E R A P IA
PAP en 4 m eses
p a p n o rm a l
E C C A N U A L n o rm a l
PAP cada 6 m eses por 1 ao
n o rm a l
r e fe r e n c ia a u . d e s .

g in e c o lo g a H N Z

SEGUIMIENTO DE NIC
C R IO T E R A P IA
PAP en 4 m eses
L E IB G

L E IA G

PAP en 4 m eses

ECC

p a p n o rm a l

p a p a n o rm a l

N IC I

N IC II

N IC III

ECC ANUAL

ECC

C R IO T E R A P IA
CONO LEEPP

CONO LEEP

CONO LEEP
H IS T E R E C T O M A

INDICACIONES DE
CONIZACION CERVICAL
Evaluacin

colposcpica cervical no
satisfactoria
Persistencia o progresin postcrioterapia
NIC II Y NIC III
Sospecha de cancer microinvasivo o
invasivo

SEGUIMIENTO DE NIC
CONO LEEP
N IC lim ite s n e g a tiv o s
PAP en 4 m eses

N IC lim ite s p o s itiv o s

N IC I- II

n o rm a l

a n o rm a l

ECC ANUAL

ECC

N IC III
RECONO

H IS T E R E C T O M A

T t u lo d e l o r g a n ig r a m a

LEI+ EM BARAZO
E V A L U A C IO N C O L P O S C O P IC A
IN V A S IO N

N O IN V A S I N

R E F E R IR

ECC CADA
3 M ESES
E V A L U A C IO N
C O L P O S C O P IC A
8 SEM
PO STPARTO

DETECCION CITOLOGICA
SELECTIVA
Intervalo

anual durante toda la vida.

Su funcion identificar enf. Preinvasora.
Disminuir la mortalidad .
Mujer de alto riesgo ( actividad sexual y
multiples compaeros ).

HNZ PAP 2000

NORMALES
LEIBG
LEIAG
CANCER
TOTAL

1748
433
61
28
2270

77.0%
19.1%
2.7%
1.2%
100%

MUCHAS GRACIAS
POR SU PACIENCIA