ANEMIAS POR DEFICIENCIA

DE HIERRO, ACIDO FOLICO Y

VITAMINA B12
Expositor: MR1 Alberto Corea
Supervisa: Dr. Justo Oyuela
Postgrado de Medicina Interna, Junio del 2014

ANEMIA

La Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) define la
anemia como un nivel de
hemoglobina de 13 g/dl en
hombres y 12 g/dL en las
mujeres.

METABOLISMO DEL
HIERRO
La principal funcin del hierro es el transporte de O2 como parte de la
hemoglobina
El hierro libre es altamente txico para los tejidos
Circula en el plasma unido a la transferrina, la proteina transportadora del
hierro.
En condiciones normales, el hierro unido a la transferrina cambia ms de seis a
ocho veces por da.
Con una concentracin plasmtica de hierro normal, de 80 a 100 mcg/dl, la
cantidad de hierro que pasa por las reservas de transferrina es de 20 a 24
mg/da

METABOLISMO DEL
HIERRO
El complejo hierro-transferrina circula en el plasma
hasta que la transferrina portadora de hierro
interacciona con receptores de transferrina especficos
situados en la superficie de las clulas eritroides de la
mdula.
En el interior de la clula eritroide, el hierro que
excede la cantidad necesaria para la sntesis de
hemoglobina se une a una protena de
almacenamiento, la apoferritina, para formar ferritina.

METABOLISMO DEL
HIERRO
En condiciones normales, cerca del 80% del hierro que pasa por las
reservas de transferrina plasmtica se recicla a partir de los eritrocitos
destruidos.
Se necesita una absorcin de hierro de la alimentacin de 1 mg/da en el
varn y de 1.4 mg/da en la mujer. El hierro en forma de hem (carnes
rojas) se absorbe con mayor facilidad.
Mientras la saturacin de la transferrina se mantiene entre 20 y 60% y
no aumenta la eritropoyesis, no es necesario utilizar los depsitos de
hierro. Sin embargo, en caso de hemorragia, falta de hierro en la
alimentacin o absorcin deficiente del mismo se pueden movilizar
hasta 40 mg/da del hierro de los depsitos

METABOLISMO DEL
HIERRO
Si el aporte de hierro a la
mdula estimulada es
inferior al ptimo, se
reduce la respuesta
proliferativa medular y se
trastorna la sntesis normal
de hemoglobina. El
resultado es una mdula
hipoproliferativa
acompaada de anemia
microctica e hipocrmica.

METABOLISMO DEL
HIERRO
No hay una va excretora del hierro y los nicos
mecanismos de prdida de hierro del cuerpo son la
prdida sangunea y la descamacin de las clulas
epidrmicas de la piel, el intestino y el aparato
genitourinario.
La absorcin de hierro se produce en gran medida en
el intestino delgado proximal. El contenido acido del
estomago facilita su absorcin.

ANEMIA FERROPENICA

La ferropenia es una de las formas ms prevalentes de

malnutricin. En forma global, la mitad de los casos de
anemia se atribuye a la deficiencia de hierro y ocasionan
cerca de 841,000 fallecimientos cada ao a nivel mundial.

CAUSAS DE FERROPENIA
Aumento de la demanda: Crecimiento rpido en la infancia
o la adolescencia, Embarazo, Tratamiento con eritropoyetina
Aumento de las prdidas de hierro: Hemorragia crnica,
Menstruacin, Hemorragia aguda, Donacin de sangre, Sangra
como tratamiento de la policitemia verdadera
Disminucin de la ingestin o la absorcin del hierro:
Alimentacin deficiente, Malabsorcin por patologa (esprue,
enfermedad de Crohn), Malabsorcin por ciruga
(posgastrectoma), Inflamacin aguda o crnica

MANIFESTACIONES
CLINICAS
Fatiga
Palidez
Disminucin de la
capacidad al ejercicio
Coiloniquia
Queilosis

MEDICIONES
LABORATORIALES
El hierro srico (sideremia) representa la cantidad de
hierro circulante unido a la transferrina. (Normal: 50150 mcg/ml)
La TIBC es una medida indirecta de la transferrina
circulante. (Norma: 300-360 mcg/100 ml)
La saturacin de la transferrina, en condiciones
normales es de 25 a 50%. Los estados de ferropenia se
vinculan con valores de saturacin inferiores a 20%.

MEDICIONES
LABORATORIALES
La concentracin srica de ferritina se utiliza para estimar
los depsitos de hierro. El valor normal vara con la edad y el
gnero de la persona. Varones adultos: 100 mcg/L, mujeres
adultas 30 mcg/L
La protoporfirina eritrocitica es un intermediario en la va de
sntesis del hem. En situaciones en las que aumenta la
sntesis del hem se acumula protoporfirina en el eritrocito, lo
cual puede ser un reflejo de un suministro deficiente de
hierro a los precursores eritroides para mantener la sntesis
de hemoglobina

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

TRATAMIENTO
Transfusiones: Las transfusiones no slo corrigen la anemia
de forma aguda, sino que los eritrocitos transfundidos
proporcionan una fuente de hierro para su reutilizacin
Tratamiento con hierro oral: se acostumbra administrar
hasta 300 mg de hierro elemental al da, normalmente como
tres o cuatro comprimidos de hierro (cada uno con un
contenido de 50 a 65 mg de hierro elemental) administrados
en el transcurso del da. El objetivo del tratamiento no es
slo resolver la anemia, sino tambin proporcionar depsitos
de por lo menos 0.5 a 1 g de hierro.

HIERRO PARENTERAL
El hierro IV se usa en aquellos pacientes incapaces de tolerar el hierro
por va oral, cuyas necesidades son relativamente agudas o que
necesitan hierro en forma continua, en general por una hemorragia de
tubo digestivo persistente
Se ha incrementado mucho en los ltimos aos, porque se ha
reconocido que la eritropoyetina recombinante induce una gran
demanda de hierro, la cual a menudo no es posible satisfacer mediante
la liberacin fisiolgica de hierro de origen reticuloendotelial.
La cantidad de hierro que necesita un determinado paciente se calcula
con la siguiente frmula: Peso corporal (kg) x 2.3 x (15 hemoglobina
del paciente, g/dl) + 500 o 1,000 mg (para los depsitos).

ANEMIAS
HIPOPROLIFERATIVAS
Adems de la anemia
ferropnica ligera o
moderada, las anemias
hipoproliferativas se
pueden dividir en cuatro
categoras: 1)inflamacin
crnica; 2) nefropata; 3)
deficiencias endocrinas y
nutricionales (estados
hipometablicos), y 4)
lesin medular.

ANEMIAS
HIPOPROLIFERATIVAS

ANEMIA DE
ENFERMEDAD CRONICA
Es el segundo tipo de anemia con
mayor prevalencia, despus de la
anemia ferropnica. Ocurre en
pacientes con activacin inmune
aguda o crnica. Se ha llamado la
anemia de inflamacin.
Las citocinas y clulas del sistema
reticuloendotelial inducen cambios
en la homeostasis de hierro, en la
proliferacin de clulas eritroides
progenitoras, en la produccin de
EPO, en la vida media de
eritrocitos.
Weiss G, Goodnough L. Anemia of Chronic Disease. N Engl J Med 2005;352:1011-23.

TRATAMIENTO

Weiss G, Goodnough L. Anemia of Chronic Disease. N Engl J Med 2005;352:1011-23.

TRATAMIENTO
Transfusiones: En general, los individuos sin
enfermedades cardiovasculares o pulmonares graves
pueden tolerar concentraciones de hemoglobina
superiores a 8 g/dl
Eritropoyetina: Se debe estudiar el estado del hierro y
completarlo, con el fin de lograr un efecto ptimo de la
eritropoyetina. En los pacientes con nefropata crnica
la dosis habitual de EPO es de 50 a 150 U/kg tres veces
a la semana por va intravenosa o SC.

ANEMIA
MEGALOBLASTICA
Las anemias megaloblsticas constituyen un grupo de
trastornos caracterizados por aspectos morfolgicos propios
de los eritrocitos que se encuentran en fase de desarrollo en
la mdula sea.
La causa suele ser una deficiencia de cobalamina (vitamina
B12) o folato, pero en ocasiones es producida por anomalas
genticas o adquiridas que alteran el metabolismo de estas
vitaminas o por defectos en la sntesis de DNA que son
independientes de la cobalamina o el folato

CAUSAS

COBALAMINA
La Vitamina B12 es el cofactor para dos enzimas: metionina sintetasa y
metilmalonil CoA mutasa.
la nica fuente para el ser humano son los alimentos de origen animal como
carne, pescado y productos lcteos
La eliminacin diaria de esta vitamina en los adultos (sobre todo en la orina
y las heces) flucta entre 1 y 3 mcg (cerca del 0.1% de las reservas del
organismo) y, dado que el organismo no tiene la capacidad para degradar
cobalamina, las necesidades diarias tambin son de alrededor de 1 a 3 mcg.
Las reservas corporales son de 2 a 3 mg, suficientes para tres a cuatro aos
si se interrumpe por completo el aporte.

ABSORCION
Todos los das ingresan a la bilis
entre 0.5 y 5.0 g de cobalamina. Su
molcula se une al IF y
normalmente una parte importante
de la cobalamina biliar se
reabsorbe al mismo tiempo que la
porcin derivada de las clulas
intestinales esfaceladas. Gracias a
la gran cantidad de cobalamina que
viaja en la circulacin
enteroheptica, su deficiencia
aparece con ms rapidez en las
personas con una absorcin
deficiente que en los vegetarianos,
en quienes la reabsorcin biliar se
encuentra intacta.

Stabler S. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med 2013;368:149-60.

ACIDO FOLICO
La mayor parte de los alimentos contienen algo de folato. Sin
embargo, los que contienen mayores concentraciones son el hgado,
la levadura, la espinaca, otros vegetales verdes y los granos. El
contenido total de folato de la alimentacin occidental promedio es
de unos 250 mcg/da, pero la cantidad vara con el tipo de alimento
que se consume y el mtodo de coccin.
El folato total del organismo en el adulto es de alrededor de 10 mg y
el hgado es el rgano que contiene la reserva ms abundante. Las
necesidades diarias de folato en el adulto son de cerca de 100 mcg,
de manera que las reservas bastan slo para tres o cuatro meses en
los adultos sanos antes de que ocurra una deficiencia rpida y grave.

ACIDO FOLICO
Los folatos se absorben con rapidez en la porcin superior del
intestino delgado. En promedio se absorbe cerca del 50% del
folato de los alimentos.
El folato se transporta en el plasma; alrededor de un tercio se une
con debilidad a la albmina y dos tercios se encuentran libres
Los folatos actan como coenzimas en la transferencia de
unidades de un solo carbono. Dos de estas reacciones intervienen
en la sntesis de purina y una en la sntesis de pirimidina necesaria
para la replicacin de DNA y RNA. El folato tambin es una
coenzima que interviene en la sntesis de metionina.

ACIDO FOLICO

RELACIONES
COBALAMINA FOLATO
En la deficiencia de cobalamina, el MTHF se acumula en el
plasma, en tanto que las concentraciones intracelulares de folato
descienden por la incapacidad para formar THF, el sustrato sobre
el cual se forman los poliglutamatos de folato. A esto se le ha
denominado inanicin de THF o trampa de metilfolato.
Esta teora explica las anomalas en el metabolismo del folato que
ocurren durante la deficiencia de cobalamina [folato srico
elevado, folato celular reducido], y tambin por qu la anemia por
deficiencia de cobalamina responde a las dosis altas de cido
flico.

MANIFESTACIONES
CLINICAS
Las principales manifestaciones clnicas en los casos ms graves son las de la
anemia. La anorexia suele ser notable y puede haber prdida de peso, diarrea o
estreimiento.
Glositis, queilosis comisural, febrcula en los pacientes con anemia ms
pronunciada, ictericia (a expensas de la bilirrubina no conjugada) e
hiperpigmentacin reversible de la piel con melanina.
La trombocitopenia a veces origina equimosis que se agrava con la deficiencia
de vitamina C o el consumo de alcohol en los pacientes desnutridos.
La anemia y el recuento leucoctico bajo predisponen a las infecciones, en
particular de los aparatos respiratorio y urinario. La deficiencia de cobalamina
se ha vinculado con alteraciones de la funcin bactericida de los fagocitos.

Stabler S. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med 2013;368:149-60.

EFECTOS GENERALES DE LA
DEFICIENCIA DE COBALAMINA Y
FOLATO EN LOS TEJIDOS
Superficies epiteliales: boca, estmago, intestino delgado, respiratorio, urinario y
genital femenino
Embarazo: prematurez, abortos recidivantes, defectos del tubo neural
Enfermedades cardiovasculares: homocistinuria, beneficio cardiovascular del uso de
acido folio
Neoplasias malignas: LLA, cancer colorectal, evitar en tumores establecidos
Neurolgicas: neuropata perifrica bilateral o desmielinizacin de las vas
piramidales y posteriores de la mdula espinal y, con menos frecuencia, atrofia
ptica o sntomas cerebrales. Manifiesta parestesias, debilidad muscular o dificultad
para caminar y algunas veces demencia, trastornos psicticos o visin defectuosa.

SANGRE PERIFERICA
La caracterstica principal es la presencia
de macrocitos ovalados, en general con
anisocitosis considerable y
poiquilocitosis. El MCV por lo general es
>100 fl, a menos que exista alguna causa
de microcitosis (p. ej., deficiencia de
hierro o rasgo de talasemia).
Algunos neutrfilos son
hipersegmentados (ms de cinco lbulos
nucleares). En ocasiones hay leucopenia
por reduccin de los granulocitos y
linfocitos, si bien suele ser >1,500; el
recuento de plaquetas es moderadamente
reducido, raras veces <40,000

CAUSAS DE DEFICIENCIA
DE COBALAMINA

ANEMIA PERNICIOSA
La anemia perniciosa se define como la ausencia de factor intrnseco a
consecuencia de atrofia gstrica. Es una enfermedad comn en originarios del
norte de Europa, pero ocurre en todos los pases y grupos tnicos. La proporcin
de la incidencia entre varones y mujeres caucsicos es de ~1:1.6, y la edad mxima
de inicio es de 60 aos; slo 10% de los pacientes tiene <40 aos de edad. Sin
embargo, en algunos grupos tnicos, en especial los de raza negra y
latinoamericanos, la edad de inicio es menor.
La enfermedad es ms frecuente en familiares cercanos y personas con otras
alteraciones autoinmunitarias de rganos especficos, por ejemplo, enfermedades
de la tiroides, vitligo, hipoparatiroidismo y enfermedad de Addison.
En las mujeres, la esperanza de vida es normal una vez que comienzan el
tratamiento con regularidad;en los varones es un poco menor por la mayor
frecuencia de carcinoma gstrico.

ANEMIA PERNICIOSA
La biopsia gstrica suele mostrar atrofia de todas las capas del
cuerpo y el fondo del estmago, con prdida de los elementos
glandulares, ausencia de clulas parietales y principales y
sustitucin por clulas de la mucosa, un infiltrado de clulas
inflamatorias mixtas y en ocasiones metaplasia intestinal.
El suero de los pacientes con anemia perniciosa contiene dos tipos
de inmunoglobulina G contra el factor intrnseco. Un
anticuerpo,el "bloqueador" o tipo I, impide la combinacin de
factor intrnseco con cobalamina, en tanto que el anticuerpo "de
unin" o tipo II impide la unin del factor intrnseco con la
mucosa ileal.

ANEMIA PERNICIOSA

El anticuerpo contra las clulas parietales aparece en

casi el 90% de los pacientes adultos con anemia
perniciosa, pero a menudo se detecta en otros
individuos.
El anticuerpo contra clulas parietales se dirige
contra las subunidades alfa y beta de la bomba
gstrica de protones (H+,K+-ATPasa).

FARMACOS ANTIFOLATO
Difenilhidantona (No se ha esclarecido el mecanismo exacto)
El alcohol tambin es un antagonista del folato. El aporte insuficiente de
folato es el principal factor causal de la deficiencia en los alcohlicos activos.
Los frmacos que inhiben la DHF reductasa son metotrexato, pirimetamina y
trimetoprim. El metotrexato tiene la accin ms potente contra la enzima
humana, en tanto que el trimetoprim es muy activo contra la enzima
bacteriana y es probable que cause anemia megaloblstica cuando se
administra con sulfametoxazol en pacientes con deficiencia preexistente de
folato o cobalamina. La actividad de la pirimetamina es intermedia. El
antdoto para estos frmacos es el cido folnico (5-formil-THF).

DIAGNOSTICO
La cobalamina srica normal flucta desde 160 a 200 ng/L hasta cerca
de 1 000 ng/L. En los pacientes con deficiencia de cobalamina, la
concentracin suele ser <100 ng/L.
En los pacientes con una deficiencia de cobalamina tal que provoca
anemia o neuropata, la concentracin srica de acido metilmalonico es
alta.
La medicin del acido metilmalonico y de homocistena en suero se han
recomendado para el diagnstico de la deficiencia de cobalamina en las
primeras etapas, aun cuando no existan anomalas hematolgicas o
concentraciones subnormales de cobalamina en suero

DIAGNOSTICO

El folato se mide por medio de la tcnica de ELISA.

En la mayor parte de los laboratorios, la cifra normal
es de 11 nmol/L (2.0 mcg/L) a cerca de 82 nmol/L (15
mcg/L). La concentracin srica se reduce en todos
los pacientes con deficiencia de folato.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
Una dosis diaria de 5 a 15 mg de cido flico por va
oral es satisfactoria, puesto que se absorbe suficiente
folato incluso en los pacientes con muy mala
absorcin. La duracin del tratamiento depende de la
enfermedad de fondo. Se acostumbra prolongarlo
durante unos cuatro meses, cuando ya se han
eliminado los eritrocitos con deficiencia de folato y
han sido sustituidos por poblaciones nuevas con
abundante folato.

TRATAMIENTO
cido folnico es una forma estable de folato
completamente reducido. Se administra por va oral o
parenteral para superar los efectos secundarios del
metotrexato o de otros inhibidores de la dihidrofolato
reductasa.
Se ha utilizado cido flico profilctico para reducir la
concentracin de homocistena a fin de prevenir
enfermedades cardiovasculares.

La anemia crnica se origina cuando la vida media de

los eritrocitos es menor a 110 das sin un aumento
compensatorio en la produccin de reticulocitos, o
cuando cuando se producen menos reticulocitos que
el numero de eritrocitos senescentes fagocitados.