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Usted debe
explicar
claramente
su problema
(<1/1000)
Airolineas
Ferrocarries
Europeoss
Plantas
Nucleares
Ultra-seguros
(<1/1000)
Manejar
Airolineas
Manufactura
Qumica
Ferrocarries
Europeoss
Vuelos de
Charter
Plantas
Nucleares
Regulados
(>1/1000)
(<1/1000)
Cuidados
de salud
Manejar
Montaismo
Manufactura
Qumica
Jumping de
puentes
Ultra-seguros
Vuelos de
Charter
Airolineas
Ferrocarries
Europeoss
Plantas
Nucleares
Errores Medicos
EA
Eventos adversos
prevenibles
Definiciones
Acto no intencionado ( accin u omisin) que no logra
alcanzar su objetivo, o un acto que no logra el
resultado esperado
Lucian L. Leape
EL ERROR EN MEDICINA
HITOS
1930 Stich y Makkas Errores y peligros de las
operaciones
quirrgicas
1932 Thorek Errores quirrgicos y proteccin de
los mismos
1939 Forgue y Aimes Las trampas de la ciruga
en el
diagnstico y la terapetica.
Condiciones y lmites de la responsabilidad
1947 Debenedetti Los caminos del error clnico
EL ERROR EN MEDICINA
HITOS RECIENTES
1979 ACS Patient Safety Manual
1991 Harvard Medical Practice Study
1994 Leape LL: Error in Medicine
2000 IOM: To err is human: building a safer health
system (44000 a 98000 muertes por error
mdico)
2000 Spencer F: Human error in hospitals, current
concepts BMJ
2002 Gawande A: Complications in surgery
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CURRENT ISSUE
Volume 347:1633-1638
P
r
e
v
i
o
u
s
PAST ISSUES
COLLECTIONS
HELP
Number 20
ERROR
(Activo/
Humano)
Tipos de Errores:
Errores de diagnstico /
tratamiento
Efectos adversos
medicamentosos
Errores de proceso
Errores Administrativos
Razones para cometer errores:
Inadecuado entrenamiento
y/o supervisin
Fatiga, stress, sobrecarga
trabajo
Poca comunicacin
NationalPatientSafetyFoundationReport,Sept.1997
ERROR Y NEGLIGENCIA
Desviacin del
plan previsto
Deslices
Plan
Incorrecto
Equvocos
ERROR
(Activo/Humano)
Omisiones
Eventos
Adversos
EFECTOS
Prevenibles
ADVERSOS
Prevenibles
Negligencia
EL ERROR EN MEDICINA
ERROR
DAO
MUERTE
Daos
Defensas del sistema
Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769
EL ERROR EN MEDICINA
El error humano en Medicina se produce a 3
niveles cognitivos:
1) Nivel de conocimientos adquiridos
Informacin inadecuada o incorrecta
2) Nivel normativo
Informacin correcta pero se aplica metodologa
incorrecta
3) Nivel de destreza o habilidad
Informacin y metodologa correcta pero
ejecucin es imperfecta
EL ERROR EN MEDICINA
Falta de conocimiento
Medio donde se desempea el
profesional
La organizacin de las estructuras
Fatiga
Trabajo desmedido
Remuneracin
Mala comunicacin interpersonal
Procesos de informacin inadecuados
Toma de decisiones no fundadas
RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y
COGNITIVAS DEL SER HUMANO
Otras Poblaciones
Vulnerables :
Pacientes de Unidades de Cuidados Intensivos
REACCIONES ADVERSAS
MEDICAMENTOSAS
Definicin
Respuesta a un medicamento que es nociva
y no intencionada, y que se produce con
dosis normalmente utilizadas en el hombre
cuando se usa con fines profilcticos,
diagnsticos, teraputicos o para modificar
una funcin biolgica
OMS, 2001
EL ERROR EN CIRUGIA
El primer gran error en la Ciruga es la
operacin innecesaria y el siguiente es
la realizacin de un procedimiento
quirrgico mayor por un cirujano no
adecuadamente entrenado para
realizarlo
Thorek M. (1937)
Un accidente,
solo se est
esperando
que suceda...
Error
Causas
mas
Proxima
Factores
Sistema
Seoriiiiita
por favor
ponga
el Internet
el icono
Seorita
por favor
ponga
en elenInternet
el icono
que
que dice Que hacer en casos complicados
dice Que hacer en casos complicados
EL ERROR EN MEDICINA
CIRUGIA DEL LADO EQUIVOCADO
CIRUGIA DEL SITIO EQUIVOCADO
CIRUGIA DEL PACIENTE
EQUIVOCADO
REPORTANDO ERRRORES
RECOMENDACIONES
Debe existir un Sistema Nacional del
estado para la informacin de los efectos
adversos medicamentosos (RAM) que
registre los efectos adversos serios o que
produzcan casos de muerte
Los hospitales y los centros asistenciales
requieren contar con estos organismos
EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD
PROFESIONAL
Caso
Curva de aprendizaje
Tutoraje
Ideas acerca
de la accin
Ideas en la
accin
juzgamiento
anlisis
Conocimiento
Habilidad
motora
percepcin
CONCLUSIONES
Errar es humano
Ser brillante o cuidadoso, no es
suficiente
Los errores mdicos no necesariamente
producen la muerte de pacientes
Los errores medicos son prevenibles
Debemos evolucionar, de una cultura de
la culpa a una cultura de la seguridad.