MOMENTO DE LA

COLECISTECTOMA EN LA
PANCREATITIS AGUDA BILIAR.

Rubn Gonzalo Gonzlez.

Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo
(HUCA).

ndice.

Definicin
Etiologa
Fisiopatologa
Clasificacin
Diagnstico etiolgico y de gravedad.
Tratamiento:
pancreatitis aguda biliar leve
pancreatitis aguda biliar grave
Conclusiones

1. Definicin
Inflamacin aguda del pncreas (sobre un pncreas
previamente sano) con afectacin variable de tejidos
peripancreticos o de rganos distantes.

Opie en 1901 advirti el enclavamiento de un clculo en la

parte final del conducto biliopancretico de un paciente
fallecido de una pancreatitis grave.

2. Etiologa
Litiasis biliar: (30-75%)
principal causa de pancreatitis en pases desarrollados.
1% de los ingresos hospitalarios en nuestro pais

90% de las
pancreatitis
Idiopticas: (20%)
hasta dos terciosagudas.
de ellas se creen debidas a
Alcohol: (15-40%)

microcristales.

Otras: postoperatorias, post-CPRE, traumticas,

metablicas, infecciosas, hereditarias, medicamentosas y
miscelaneas.

3. Fisiopatologa
Paso de clculos de la va biliar al duodeno, a travs de la
porcin final del conducto biliopancretico.
Teora del reflujo biliar: teora del conducto comn.
(cuestionada)
Obstruccon del conducto pancretico inducido por el clculo y
la hipertensin ductal. (aceptada)
Activacin intrapancretica de enzimas digestivas y lesin
acinar.
Activacin y quimiotraccin de neutrfilos que activa al
tripsingeno.

4. Clasificacin

Pancreatitis aguda leve (80-90%):

edema intersticial de la glndula.
recuperacin de los pacientes entre 3-5 das.
4-6% mortalidad.

Pancreatitis aguda grave (10-20%):

fallo de rganos (shock, fallo respiratorio o renal).
complicaciones locales (necrosis, abscesos,
pseudoquistes).

ALTA MORTALIDAD

5. Diagnstico etiolgico

Historia clnica y exploracin fsica.

Laboratorio y rx torax:
amilasa (75%): simple, disponible, alta sensibilidad, baja
especificidad.
pancreatitis alcohlica, hipertrigliceridemia, IR...
lipasa: similar S y E. Igual disponibilidad y coste.
mayor sensibilidad en las pancreatitis no biliares
no se asocia con la gravedad del cuadro
lipasa/amilasa ratio >2: indicativo origen alcohlico
(S91/E76%)
ALT >150 UI/L: VVP 95% para PA biliar. S 48%.
Otras enzimas aun no estn validadas para el diagnostico de PA.

Diagnstico etiolgico.

Ecografa:

1.

4.

especialmente til para diagnosticar colelitiasis y

coledocolitiasis.
indicada en las primeras 24-48h del comienzo de los sntomas.
urgente: sospecha de clculo impactado o sepsis biliar.
35% pacientes no se visualiza el pncreas (gas intestinal).

TC abdominal:

1.

<48h cuando el diagnstico es dudoso.

>48h si hay criterios de gravedad o no mejora con tto
conservador.

2.
3.

2.

Diagnstico etiolgico.

1.
2.
3.
4.

CRMN
Tiene buena correlacin con el TC
Alta S y E para el diagnstico de coledocolitiasis (S es
baja en clculos <3mm)
No requiere contraste, ni radiacin.
Se realizar cuando exista una probabilidad baja de
coledocolitiasis.

Eco-endoscopia

1.

S y E similares a las de la CPRE.

Pero es una tcnica invasiva sin valor terapetico.

2.

6. Valoracin de la
gravedad.

CRITERIOS DE RANSON (1974)

PANCREATITIS AGUDA BILIAR

Admisin o diagnstico

Durante las primeras 48h

Edad > 70 aos

Cada del Hto > 10%

Leucocitos > 18.000 / mm3

BUN > 2mg/dl

Glucemia > 220 mg/dl

Calcio srico < 8 mg/dl

LDH > 400 UI

Dficit de base > -5 mmol/L

GOT > 250 UI

Dficit estimado de fluidos > 4L

3 criterios: GRAVE.
Necesita >48h para ofrecer su mayor S (70%) y E (76%).
Excluyen enfermedad grave (VPN 90%)

6. Valoracin de la
gravedad.

APACHE II (1990)

APACHE II 8: GRAVE. (S 82%; E 86%)

12 variables fisiolgicas + edad + salud previa.

ndice ms fiable en las primeras 48h, con mayor ventaja de poder

utilizarse en las primeras horas (VPP en admisin 75%)

Permite cuantificar la gravedad del proceso en todo momento.

Complejo y laborioso.

6. Valoracin de la
gravedad.

ESCALA DE BALTHAZAR Y RANSON.

(TC CON CONTRASTE V.O O I.V)

PTOS

% necrosis

PTO
S

Pncreas normal

no

Engrosamiento focal/difuso

< 30%

Inflamacin
pncreas/peripanc.

30-50%

1 coleccin intraabdominal

> 50%

2 o mas colecciones y gas

3 ptos: GRAVE
7-10 ptos: 92% morbilidad y 17% de mortalidad.

6. Valoracin de la gravedad.

Signos clnicos.
Obesidad.
Derrame pleural.
Marcadores:
Hematocrito.
PCR: S(83-100%) y VPP(37-77%)
barato y disponible.
necesita ms de 48h para su medicin (>150
mg/dL).
TPA en orina: mayor exactitud que otros en < 24h.
futuro.
Otros

7. Tratamiento.

Dieta absoluta.

Hidratacin i.v. + monitorizacin.

Analgesia (AINES y/o meperidina).

SNG?, Nutricin Enteral?, antibitico?.

el momento de la colecistectoma?

7. Tratamiento.
Cmo realizar la gestin clnica de un proceso tan
frecuente y que recidiva con alta probabilidad, si
no se trata su causa quirrgicamente?

Depende:

1.

Gravedad del proceso.

Sospecha de coledocolitiasis.

2.

7. Tratamiento.

El momento apropiado para la realizacin de la

colecistectoma en estos pacientes, desde la
llegada de la laparoscopia/ endoscopia es
controvertido.

Hay 2 enfoques que influyen en el momento de la

ciruga:
colecistectoma 48-72h: menor tasas de recurrencia (3063%).
menor morbilidad.
menor das de ingreso en el hospital.
menor coste econmico.

7. Tratamiento.
Pancreatitis aguda biliar leve.
Rajeev Sinha. Early laparoscopic cholecystectomy in acute biliary pancreatitis:
the optimal choice? HPB 2008;10:332-335

171 pacientes PAB.

81 pac: colecistecoma (24h-7dias)
semanas)

90 pac: colecistectoma (6-8

No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en ningn

parametro excepto en la dificultad de diseccin.

1.
2.

En contra de la idea tradicional:

las adherencias del epiplon eran ms fciles de liberar.
el edema del coldoco y cstico que persiste durante 7
das hace la diseccin ms fcil. Despus, el edema es
reemplazado por adherencias densas y fibrosas.

7. Tratamiento.

Pancreatitis aguda biliar leve.

Birger S. cholecystectomy and sphincterotomy in patients with mild acute biliary

pancreatitis in Sweden 1988-2033: a nationwide register study. BMC gastroenterol
2009.
Conclusiones:
8419 pacientes PAB leve.
Colecistectoma durante el primer ingreso es beneficiosa para el
paciente y para<48-72h
el sistema(9,9%)
de salud (una solaGrupo
estancia
Grupo 1: colecistecoma
2:hospitalaria)
colecistectoma < 30 d.
(9,6%)
No47
hubo diferencias estadsticas en cuanto a mortalidad.
edad
edad 52
ingreso 7d
ingreso 4 d

En
pacientes
mayores
o
con
riesgo
quirrgico
la
colecistectoma
reingreso 4,9%
reingreso
98% +
CIO es preferible
a la ES como el tratamiento definitivo
de la 1a:
PAB 100%
colecistect
1a: 100%
colecistect
leve.
Grupo 3: ES pero no colecistectoma <30 d.
Grupo 4: no ES ni colecistecoma

56%
pacientes
con
PAB
leve
se
operaron
en
un ao. Puede haber
<30d.
influenciado en el momento de la (68,9%)
ciruga la disponibilidad de
(11,6%)
quirfanos.
edad
70
edad 66
ingreso 6d
ingreso 5d
reingreso 62,5%
reingreso 76,3%
colecistect 1a: 30,7%
colecistect 1a: 47,7%

7. Tratamiento
Pancreatitis aguda biliar leve.
Armen A. Early cholecystectomy safely decreases hospital stay in patients with mild
gallstone pancreatitis. Ann Surg 2010;251:615-619.
50 pacientes con PAB leve. (estudio randomizado)
25 pac: colecistectoma cuando cedi la clnica y
25 pacientes: colecistectoma
<48h del ingreso
se normalizo la analtica
Estancia 5.8 das.
Estancia 3.5 dias.(p=0.0016)
No diferencias significativas en tasas de reconversin, complicaciones ni CPRE
postoperatorias.

Colecistectoma laparoscpica puede realizarse sin

peligro <48h disminuyendo la estancia hospitalaria.
El tratamiento de eleccin para la pancreatitis aguda
biliar leve sin sospecha de colangitis.

7. Tratamiento.

Pancreatitis aguda biliar leve.

coste de 153 colecistectomas

Monkhouse S.J.W. two-weekCalcularon
target forellaparoscopic
cholecystectomy following gallstone
laparoscopicas.
pancreatitis is achievable and cost neutral. British Journal of Surgery 2009;96:751-755
153 pacientes con PAB (40 PAB grave; 113 PAB leve)
Crearon una lista quirrgica: 3 colecistectomas cada
15d.
132 pac: no tuvieron ningn reingreso
21
pac: pancreatitis recurrente o enf. Biliar (40
reingresos)
5 pac tenian alt. PFH.

En 2 aos se realizaron
153 colecistectomas.
8 paclastenan
alt. PFH.

(p<0.001)

5.9 das de ingreso de media.

Coste terico para desarrollar
un servicio
laparoscopico
coste adicional:
172.170
.
especifico para PA: 170.391

La alt PFH tiene VPP 62% para recurrencia de pancreatitis.

(estos pac deben ser priorizados para la ciruga durante el ingreso)

Disminuye el coste y previene la mayora de los reingresos.

7. Tratamiento.
Pancreatitis aguda biliar grave.

En estos pacientes hay un consenso por parte

de todos los cirujanos

La colecistectoma se realizar de forma diferida

a las 6-8 semanas por el alto riesgo de
complicaciones.

7. Conclusiones.

Colecistectoma laparoscopia debe realizarse en todos los

pacientes con PAB leve durante el ingreso por el riesgo de
recurrencia en las semanas siguientes. (30-40%).

CIO durante la colecistectoma laparoscopica + esfinterotoma

endoscpica postoperatoria es ms eficiente que la CPRE
preoperatoria rutinaria + colecistectoma.

En las PAB graves no hay duda en el momento de la intervencin.

CPRE debe realizarse:

PAB leve + ictericia obstructiva/colangitis aguda (<72h)
PAB graves debe realizarse CPRE + ES en pacientes con
colangitis aguda y alta sospecha de obstruccin biliar aunque no
se visualicen los clculos en el coledoco.

7. Tratamiento.
PANCREATITIS AGUDA BILIAR
GRAV
LEVE
E
NO
NO
OBSTRUCCIN
OBSTRUCCIO
OBSTRUCCIO N CALCULOS
OBSTRUCCIO
CALCULOS
N CALCULOS
N CALCULOS
CPRE +
CPRE + ES
COLELITIAI
COLECIST.
ES +
SO
COLECIST
COLECIST.
MICROLIT.
.
COLECIST.
+ CIO
CPRE POST/
EXPLORACI
ON VB
DURANTE EL PRIMER INGRESO

6-8 SEMANAS

Muchas Gracias