MECANISMO DE TRABAJO

DE PARTO
Almeida Berumen Marco Antonio
Ginecologa y Obstetricia
Dr. Orlando lvarez

Trabajo de Parto
El nacimiento corresponde al periodo
comprendido entre el inicio de las
contracciones uterinas regulares y la
expulsin de la placenta. El proceso por el
cual esto ocurre con normalidad se
denomina trabajo de parto.

Al inicio del trabajo de parto es crtica la

posicin del feto con respecto al conducto del
nacimiento para la va en que ocurrir ste.

En consecuencia, la posicin del feto

dentro de la cavidad uterina debe
determinarse al principio del trabajo de
parto.

Situacin, presentacin, actitud y

posicin del feto
La orientacin del feto en relacin
con la pelvis materna se describe con
los trminos:
Situacin
Presentacin
Actitud
Posicin

Situacin Fetal
La relacin entre el eje longitudinal del feto
respecto del de la madre se denomina
situacin fetal, y puede ser longitudinal o
transversa.
En ocasiones, los
ejes fetal y
materno se
cruzan en un
ngulo de 45 y
originan una
situacin oblicua

Es inestable y siempre
se transforma en
longitudinal o
transversa durante el
trabajo de parto.

 Se
encuentra
una
situacin
longitudinal en ms de 99% de los
trabajos de parto a trmino. Factores
predisponentes para la situacin
transversa incluyen multiparidad,
placenta previa, polihidramnios y
anomalas uterinas.

Presentacin Fetal

La parte que se presenta es aquella porcin del

cuerpo fetal que esta ms avanzada dentro el
conducto del parto o en su mxima proximidad. Se
puede percibir a travs del cuello uterino por tacto
vaginal.

 En situaciones longitudinales la parte que se

presenta es la cabeza o la pelvis, que dan lugar
a las presentaciones ceflicas y plvica,
respectivamente. Cuando el feto yace con el eje
longitudinal en localizacin transversa, la parte
que se presenta es el hombro y se percibe a
travs del cuello uterino en la exploracin vaginal.

Presentacin Ceflica

Se clasifica segn
sea la relacin
entre la cabeza y el
cuerpo del feto.

Por lo regular, la
cabeza esta muy
flexionada, de tal
manera que la
mandbula entra en
contacto con el
trax. La fontanela
occipital es la parte
que se presenta y
da lugar a la
presentacin de

Vrtice

Sincipuci
o

De frente

De cara

 Con mucho menos

frecuencia, el cuello
fetal puede estar muy
extendido y por
consiguiente el
occipucio y el dorso
entran en contacto y
la frente es la posicin
ms avanzada dentro
del conducto del
parto, lo que
corresponde a la
presentacin de
cara.

 La cabeza fetal puede asumir

una posicin entre estos dos
extremos: parcialmente
flexionada en algunos casos,
en la presentacin de la
fontanela anterior (grande) o
bregma, la llamada presentacin
de sincipucio, o en parte
extendida para la denominada
presentacin de frente.

 Estas ltimas dos presentaciones suelen ser

transitorias.
Conforme avanza el trabajo de parto, las
presentaciones de sincipucio y frente casi siempre
se convierten en las de vrtice o facial por flexin
o extensin del cuello, respectivamente. Si esto no
ocurre puede presentarse una distocia.

 El feto a trmino tiene casi siempre una presentacin de

vrtice, lo cual resulta lgico si se considera que el tero posee
una configuracin piriforme.
Aunque la cabeza fetal a trmino es un poco mayor que la pelvis,
todo el polo podlico (la pelvis y sus extremidades flexionadas)
tiene mayor volumen y movilidad que el polo ceflico. El polo
ceflico est constituido slo por la cabeza del feto.

Hasta
casi
las
32
semanas,
la
cavidad
amnitica es grande en
comparacin
con
la
masa fetal y no hay
acumulacin de partes
fetales por cercana de
las paredes uterinas.

Modo subsiguiente, la razn del volumen del lquido

amnitico disminuye con respecto a la masa fetal
creciente. Como resultado, las paredes uterinas se
acercan ms a las partes fetales.

Si la presentacin es plvica, el feto suele cambiar su

polaridad para ocupar el fondo uterino, ms amplio
por su porcin ms voluminosa y mvil, el polo
podlico. La incidencia de presentacin plvica
decrece al avanzar la gestacin.

 La
presentacin
plvica
decrece
conforme avanza la gestacin:
Se aproxima a 25% a las 28 semanas
17% a las 32 semanas
Decrece hasta alrededor de 3% al
trmino. (Presentacin plvica en
hidrocefalia).

Presentacin Plvica
Cuando el feto muestra una presentacin
plvica, sus tres variantes generales
corresponden a presentaciones franca,
completa y podlica.

 Esta presentacin puede ser efecto

de circunstancias que evitan que
ocurra la versin normal, por ejemplo
un tabique que protruye hacia la
cavidad uterina.

 Una peculiaridad de la actitud fetal, en

particular la extensin de la columna vertebral,
como sucede en las presentaciones plvicas
francas, podra evitar tambin que el feto
cambie de posicin.
Si la placenta se implanta en el segmento
uterino inferior, puede distorsionar la
anatoma intrauterina normal y tener
como consecuencia una presentacin
plvica.

Actitud o postura fetales

En los ltimos meses del embarazo, el feto adopta una
postura caracterstica que se describe como actitud o
hbito. El feto conforma una masa ovoide que corresponde
de manera general a la configuracin de la cavidad uterina.

El feto se dobla o flexiona sobre s mismo, de tal forma que

la espalda adquiere una marcada convexidad, la cabeza se
flexiona acusadamente, de manera que el mentn casi se
encuentra en contacto con el pecho; los muslos se flexionan
sobre el abdomen, y las piernas se doblan a la altura de las
rodillas.

 En las presentaciones ceflicas, los brazos

suelen cruzarse sobre el trax o ubicarse
de modo paralelo a los lados, mientras el
cordn umbilical yace en el espacio entre
ellos y las extremidades plvicas.
Esta postura
la forma de
acomodacin

caracterstica es producto de
crecimiento del feto y su
dentro de la cavidad uterina.

Posicin fetal
Es la relacin de una porcin arbitrariamente
elegida de la presentacin respecto del lado
derecho o izquierdo del conducto del parto.
El occipucio, el mentn y el sacro fetales son
los
puntos
determinantes
en
las
presentaciones de vrtice, cara y plvica,
respectivamente.

Situacin longitudinal. Presentacin en vrtice

Occipitoanterior izquierda (LDA)

Occipitoposterior izquierda (LOP)

Situacin longitudinal.
Presentacin de vrtice.
Occipitoanterior derecha (ROA)
Situacin longitudinal.
Presentacin plvica. Variedad
sacroposterior izquierda

Situacin longitudinal. Presentacin de cara.

Variedades de posicin mentoanterior izquierda y
derecha y mentoposterior derecha

 Debido a que la presentacin puede

adoptar las formas de posicin izquierda o
derecha, hay variedades occipitales,
mentonianas y sacras izquierdas y
derechas, que se abrevian como:

LO (left occipital) y RO (right occipital)

LM (left mental) y RM (right mental)
LS (left sacral) y RS (right sacral),
respectivamente.

Variedades de presentacin y
posicin

Para una orientacin todava ms

precisa, se considera la relacin entre
una
porcin
particular
de
la
presentacin y las partes anterior,
transversa o posterior de la pelvis
materna.

 En consecuencia, en una
presentacin de occipucio, la
variedad de posicin puede
abreviarse como sigue:

 Casi 66% de las

presentaciones de vrtice
pertenece a la variedad
occipital izquierda y 33% a la
derecha.

En las presentaciones de
hombro, el acromion es la
porcin del feto elegida de
manera arbitraria para sealar
su orientacin en relacin con
la pelvis materna.
Situacin transversa.
Acromiodorsoposterior derecha

 El acromion o dorso del feto puede

dirigirse hacia atrs o adelante, arriba o
abajo. Debido a que es imposible
diferenciar con exactitud estas diversas
variedades de la presentacin de hombros
por exploracin clnica, y puesto que tal
diferenciacin no tiene propsito prctico,
a menudo se refiere a todas las
situaciones
transversas
simplemente
como presentaciones del hombros. Otro
trmino empleado es el de situacin
transversa, con dorso superior o inferior.

Diagnstico de la presentacin y
posicin fetales
Palpacin abdominal, la exploracin
vaginal, la auscultacin y, en algunos
casos en que existe duda, la
ecografa. En ocasiones es posible
recurrir a radiologa simple,
tomografa computarizada o
imgenes por resonancia magntica.

Palpacin abdominal: maniobras de

Leopold
Se puede efectuar una exploracin abdominal
sistemtica mediante las cuatro maniobras
descritas por Leopold en 1894.
La madre se acuesta en una posicin supina
que le resulte cmoda y se descubre el
abdomen. Tales maniobras pueden ser difciles
de realizar e interpretar cuando la paciente
presenta obesidad, existe una cantidad
excesiva de lquido amnitico o la placenta
tiene implantacin anterior.

Primera maniobra
Permite identificar cul de
los polos fetales, es decir, el
ceflico o el podlico, ocupa
el fondo uterino. La
presentacin plvica
produce la sensacin de una
masa grande y nodular, en
tanto que la cabeza se
percibe dura y redonda y es
ms mvil y susceptible de
peloteo.

Segunda Maniobra
Una vez que se determina la
situacin del feto, se colocan las
palmas a ambos lados del
abdomen materno y se aplica
presin, pero profunda. Por un lado
se percibe una resistencia dura, el
dorso, y en el otro numerosas
partes pequeas, irregulares y
mviles, las extremidades fetales.
Al precisar si el dorso tiene
direccin anterior, transversa o
posterior, se puede determinar la
orientacin del feto.

Tercera maniobra
Se realiza al tomar la parte inferior del
abdomen materno, justo por arriba de la
snfisis del pubis, entre el pulgar y los
dedos de la misma mano. Si la
presentacin no est encajada, se
identifica una masa mvil, por lo general
correspondiente a la cabeza. La
diferenciacin entre cabeza y pelvis se
realiza como en la primera maniobra. Sin
embargo, si la parte que se presenta est
encajada a profundidad, los hallazgos de
esta maniobra slo indican que el polo
fetal inferior se encuentra dentro de la
pelvis materna, y los detalles se definen
entonces mediante la cuarta maniobra.

Cuarta Maniobra
El explorador se coloca de
frente a los pies de la madre
y, con las puntas de los
primeros tres dedos de cada
mano, ejerce presin profunda
en direccin del eje de la
entrada plvica. En muchos
casos, cuando la cabeza ha
descendido, se puede
diferenciar fcilmente en la
pelvis el hombro anterior
mediante la tercera maniobra.

 Se puede efectuar la palpacin abdominal

en los ltimos meses del embarazo,
durante y entre las contrataciones del
trabajo de parto. Si se tiene experiencia,
es posible calcular el tamao del feto.
Segn Lydon-Rochelle (1993), los clnicos
experimentados identifican con precisin
las presentaciones anmalas mediante las
maniobras de Leopold, con sensibilidad
(88%), especificidad (94%).

Tacto Vaginal
Antes del trabajo de parto, el diagnstico de la
presentacin y la posicin fetales por tacto
vaginal casi nunca es concluyente, debido a que
la presentacin debe palparse a travs de un
cuello cerrado y el segmento uterino inferior.
Con el inicio del trabajo de parto y tras la
dilatacin del cuello uterino, las presentaciones
de vrtice y sus variedades se reconocen
mediante la palpacin de las distintas suturas y
fontanelas del feto.
Las presentaciones de cara y plvicas se
identifican por palpacin de las estructuras
faciales y el sacro, respectivamente.

 En un intento por determinar la

presentacin y posicin por tacto vaginal,
es aconsejable seguir un sistema definido
que incluye cuatro movimientos:
1.- El explorador inserta dos dedos en la
vagina y encuentra la parte que se presenta.
A continuacin se diferencian con facilidad
el vrtice, la cara y la pelvis del feto.

 2.- Si es el vrtice el que se presenta, los dedos se

dirigen en sentido posterior y se deslizan en seguida
hacia delante sobre la cabeza fetal, en direccin de la
snfisis del pubis. Durante este movimiento, los dedos
se deslizan necesariamente por la sutura sagital y
permiten delinear su trayectoria.

 3.- Se precisan despus las posiciones de las dos

fontanelas. Los dedos se deslizan hacia el extremo
anterior de la sutura sagital y se encuentra e identifica
la fontanela correspondiente; despus, con un
movimiento de deslizamiento, se pasan los dedos a lo
largo de la sutura hasta el otro extremo de la cabeza,
donde se localiza y diferencia la fontanela posterior.

 4.- La altura de presentacin, o grado al

cual la parte que se presenta ha
descendido dentro de la pelvis, tambin
puede determinarse en este momento. Al
utilizar estas maniobras, se reconocen con
facilidad las distintas suturas y fontanelas.

Mecanismo del trabajo de parto en

la posicin occipitoanterior
En la mayor parte de los casos, el vrtice
ingresa a la pelvis con la sutura sagital en
relacin con el dimetro transversal de
ese segmento corporal. El feto entra a la
pelvis en una variedad occipitotransversa
izquierda (Left occiput transverse, LOT) en
40% de los trabajos de parto y en la
occipitotransversa derecha (right occiput
transverse, ROT) en 20%.

 En las variedades occipitoanteriores,

la cabeza entra a la pelvis con el
occipucio girado 45 hacia delante
desde la posicin transversal, o lo
hace despus. El mecanismo del
trabajo de parto en esas variedades
de posicin suele ser similar.

 Los cambios de posicin de la parte que se

presenta, necesarios para pasar a travs del
conducto plvico, constituyen los mecanismo
del trabajo de parto. Los movimientos
cardinales del trabajo de parto son
encajamiento, descenso, flexin, rotacin
interna, externa y expulsin.(17-11).
Durante el trabajo de parto, estos movimiento
no slo son secuenciales, sino que tambin
muestran gran sobreposicin temporal.

 Por ejemplo, como parte del encajamiento

ocurren tanto flexin como descenso de la
cabeza. Es imposible que los movimientos
se completen a menos que haya un
descenso simultneo de la parte que se
presenta. De manera concomitante, las
contracciones
uterinas
causan
modificaciones notorias de la actitud, o
hbito del feto, en especial despus de que
la cabeza desciende dentro de la pelvis.

 Estos cambios consisten sobre todo en una

extensin fetal, con prdida de la
convexidad dorsal, y en un plegamiento
mayor de las extremidades sobre el trono.
Como consecuencia, el ovoide fetal se
transforma en un cilindro, y la estructura
con dimensin transversal menor es la que
de manera caracterstica pasa a travs del
canal del parto.

Encajamiento
El mecanismo por el cual el dimetro
biparietal (dimetro transversal mayor en
una posicin occipital) pasa a travs de la
entrada
plvica
se
conoce
como
encajamiento. La cabeza fetal puede
encajarse durante las ltimas semanas del
embarazo a no hacerlo hasta el comienzo
del trabajo de parto. En muchas pacientes
multparas y algunas nulparas, la cabeza
fetal se mueve con libertad por arriba del
plano de entrada de la pelvis al inicio del
trabajo de parto.

 En tal circunstancia, se dice algunas veces

que la cabeza flota. Por lo general, una
cabeza de tamao normal no se encaja
con su sutura sagital en direccin
anteroposterior. En realidad, casi siempre
ingresa al plano de entrada de la pelvis en
una direccin transversal u oblicua.

Asinclitismo
Aunque la cabeza fetal tiende a acoplarse
con el eje transversal de la entrada
plvica, la sutura sagital, si bien
permanece paralela a ese eje, tal vez no
se encuentre exactamente a la mitad del
trayecto entre la snfisis y el promontorio
sacro. La sutura sagital est deflexionada
a menudo en direccin posterior hacia el
promontorio o anterior hacia la snfisis del
pubis.(17-12).

Asinclitismo
Aunque la cabeza fetal tiende a acoplarse
con el eje transversal de la entrada
plvica, la sutura sagital, si bien
permanece paralela a ese eje, tal vez no
se encuentre exactamente a la mitad del
trayecto entre la snfisis y el promontorio
sacro. La sutura sagital est deflexionada
a menudo en direccin posterior hacia el
promontorio o anterior hacia la snfisis del
pubis (17.12).

 Una deflexin lateral de este tipo, hacia una

ubicacin ms anterior o posterior dentro de la
pelvis, se denomina asinclitismo.
Si la sutura sagital alcanza el promontorio sacro, se
presenta una mayor parte del parietal anterior al
mdico que explora y a esa circunstancia se le
conoce como asinclitismo anterior. No obstante, si
la sutura sagital yace cerca de la snfisis, se
presenta una mayor parte del parietal posterior, lo
que corresponde a un asinclitismo posterior. En
presencia de asinclitismo posterior extremo puede
palparse fcilmente el odo posterior.

 En el trabajo de parto normal los grados

moderados de asinclitismo son la regla.
Sin embargo, si son intensos, la
conduccin
constituye
una
causa
frecuente de desproporcin cefaloplvica,
incluso si la pelvis materna tiene
dimensiones normales en otro sentidos.
Los cambios
sucesivos entre el
asinclitismo posterior y anterior favorecen
el descenso.

Descenso
Este movimiento es el primer requisito para el
nacimiento del recin nacido. En nulparas, el
encajamiento puede ocurrir antes del inicio del
trabajo de parto y tal vez no haya descenso
adicional hasta el inicio del segundo periodo. En
multparas, el descenso suele iniciarse con el
encajamiento y es secundario a una o ms de
cuatro fuerzas: (1) presin del lquido amnitico,
(2) presin directa del fondo sobre la pelvis
durante las contracciones, (3) esfuerzo de pujo por
accin de los msculos abdominales maternos, y
(4) extensin y enderezamiento del cuerpo fetal.

Flexin
Tan pronto como la cabeza en descenso
encuentra resistencia, sea del cuello
uterino, las paredes o el piso plvico, se
presenta normalmente una flexin de la
cabeza. Este movimiento se desplaza el
mentn hasta alcanzar un contacto ntimo
con el trax fetal y as se cambia al
dimetro
suboccipitobregmtico,
ms
corto, por el dimetro occipitofrontal, ms
largo.

Rotacin Interna
Este movimiento consiste en un giro de la
cabeza, de tal forma que el occipucio se
desplaza de manera gradual hacia la
snfisis del pubis a partir de su posicin
original o, con menos frecuencia, en
direccin posterior hacia el hueco del
sacro.

 La rotacin interna resulta esencial para

posibilitar el trabajo de parto, excepto
cuando el feto es inusualmente pequeo.
Cuando la cabeza no ha girado al alcanzar
el piso plvico, suele hacerlo durante las
siguientes una o dos contracciones en
multparas. En nulparas, la rotacin
sucede durante las siguientes tres o cinco
contracciones.

Extensin
Despus de la rotacin interna, la cabeza fetal muy
flexionada llega a la vulva y presenta extensin. Si la
cabeza as flexionada no se extiende al alcanzar el piso
plvico, sino que se desliza ms hacia delante, podra
hacer contacto con la porcin posterior del perineo y al
final atravesar los tejidos del perineo mismo de manera
forzada.
Cuando la cabeza hace presin sobre el piso plvico,
entran en accin dos fuerzas. La primera, ejercida por
el tero, acta ms en direccin posterior, y la
segunda, provista por el piso plvico resistente y la
snfisis del pubis, lo hace en una direccin ms anterior.

 El vector resultante se dirige a la

abertura vulvar, que as produce
extensin de la cabeza. Esto lleva a
la base del occipucio a entrar en
contacto directo con el borde inferior
de la snfisis del pubis.

 Con la distensin progresiva el perineo y la

abertura vaginal, aparece de modo gradual un
porcentaje cada vez mayor del occipucio. La
cabeza nace conforme el occipucio, bregma,
frente, nariz, boca, y por ltimo el mentn,
pasan de modo sucesivo sobre el borde
anterior del perineo.
Inmediatamente despus de su nacimiento, la
cabeza cae hacia delante, de tal forma que le
mentn del feto descansa sobre el ano
materno.

Rotacin Externa
En seguida, la cabeza sufre restitucin (17.11). Si el
occipucio originalmente se diriga a la izquierda, gira hacia
la tuberosidad isquitica izquierda; si al principio se diriga
a la derecha, rota a la derecha. La restitucin de la cabeza
fetal a la posicin oblicua da paso a la conclusin de la
rotacin externa hasta la variedad de posicin transversa,
un movimiento que se corresponde con la rotacin del
cuerpo y sirve para llevar su dimetro biacromial en
relacin con el dimetro anteroposterior del plano de salida
de al pelvis. Por lo tanto, un hombro es anterior, ubicado
detrs de la snfisis del pubis y el otro es posterior. Al
parecer, dicho movimiento se lleva a cabo por los mismos
factores plvicos que produjeron la rotacin interna de la
cabeza.

Expulsin
Casi inmediatamente despus de la
rotacin externa, aparece el hombro
anterior bajo la snfisis del pubis, y el
perineo se distiende pronto por la
presencia del hombro posterior,
Despus del nacimiento de los
hombros, el resto del cuerpo se
desliza con rapidez hacia el exterior.

Mecanismos del trabajo de parto en

la posicin occipitoposterior
En cerca de 20% de los trabajos de parto, el feto
entra a la pelvis en una posicin occipitoposterior
(OP).
La variedad occipitoposterior derecha(ROP) es un
poco ms comn que la izquierda (LOP). A partir
de la evidencia radiolgica parece posible que las
posiciones posteriores se vinculan con ms
frecuencia con un dimetro plvico
anterior
reducido. Tambin se observan en ms ocasiones
junto con la placentacin anterior.

En la mayor parte de las presentaciones

occipitoposteriores, el mecanismo del trabajo de parto es
idntico al que se observa en las variedades transversa y
anterior, con la excepcin de que el occipucio debe lograr
una rotacin interna hacia la snfisis pbica de 135, en vez
de 90 y 45 que corresponde a las dos ltimas (17-7).

En presencia de contracciones eficaces, flexin adecuada

de la cabeza y un feto de tamao promedio, gran parte de
las variedades occipitoposteriores gira con rapidez tan
pronto como alcanza el piso plvico y el trabajo de parto
no se prolonga de manera notable.

 Tal vez en 5 a 10% de los casos la rotacin puede ser

incompleta o quiz no ocurra en absoluto, sobre todo
si el feto es grande.
Las malas contracciones, la flexin insuficiente de la
cabeza o la analgesia epidural, que aminora el pujo
muscular abdominal y relaja los msculos del piso
plvico, pueden predisponer a la rotacin incompleta.
Si esto ocurre, se presenta una detencin en el plano
transversal. Si no hay rotacin hacia la snfisis del
pubis, el occipucio puede mantenerse en una
variedad posterior directa, circunstancia conocida
como variedad posterior persistente del occipucio.

Cambios en la forma de la cabeza

fetal
Caput succedaneum
En las presentaciones de vrtice, la cabeza fetal cambia de
forma debido a las fuerzas del trabajo de parto.

 En los trabajos de parto que se prolongan antes

de completar la dilatacin del cuello uterino, la
regin de la piel cabelluda fetal que se ubica
justo por encima del cuello uterino se edematiza.

El edema se conoce como caput

succedaneum.

Moldeamiento
El cambio de forma de la cabeza fetal por fuerzas
de compresin externas se conoce como
moldeamiento. Tal vez en relacin con las
contracciones de Braxton Hicks, ocurre cierto
moldeamiento antes del trabajo de parto. La
mayor parte de los estudios indica que es raro
que los huesos parietales se superpongan.
En realidad, un mecanismo de cierre de las
conexiones coronal y lambdoidea impide tal
superposicin. El moldeamiento da lugar a un
acortamiento del dimetro suboccipitobregmtico
y una prolongacin del dimetro mentovertical.

 Tales cambios son de importancia mxima

en mujeres con pelvis contradas o
presentaciones asinclticas. En estos
casos, el grado al cual la cabeza es capaz
de moldearse hace la diferencia entre el
parto vaginal espontneo y el quirrgico.
Algunas publicaciones ms antiguas citan
el moldeamiento ceflico intenso como
una causa de traumatismo cerebral
potencial.

 Debido a la gran cantidad de factores

adjuntos,
como
por
ejemplo
la
prolongacin del trabajo de parto con la
septicemia y la acidosis en el feto, es
imposible vincular el moldeamiento con
cualquier secuela neurolgica fetal o
neonatal que se propaga. Casi todos los
casos de moldeamiento se resuelven en el
transcurso de la semana posterior al parto.

RESUMEN

BIBLIOGRAFA
Williams Ginecologa y Obstetricia
23 edicin
Pgina-374.