Alteraciones de

coagulacin en la
enfermedad heptica
Rolando Illescas Quiroz

Alteraciones de
coagulacin en la
enfermedad heptica
Rolando Illescas Quiroz
Diciembre 2014 - HGUE Medicina Digestiva

Objetivo
Reconocer los cambios en el
equilibrio hemosttico en pacientes
con enfermedad heptica.
Recomendaciones de manejo y
prevencin de las alteraciones de
coagulacin en este grupo de
pacientes.

Agenda

Fisiopatologa
Situaciones clnicas
Test Diagnsticos
Tratamiento-Manejo
Resumen y Recomendaciones

Fisiopatologa
Hemostasia Normal
Hemostasia en el paciente con
enfermedad heptica

Hemostasia Normal
DEFINICIN
Cese fisiolgico de la hemorragia
Involucra un cambio de estado
lquido a slido
Formacin de fibrina y el enlace
del cogulo en una malla
insoluble.
PROCESO DE COAGULACIN
Iniciacin
Propagacin
Terminacin-control antirombtico
Fibrinolisis

Modelo actual de la coagulacin

El modelo clsico de la coagulacin, propuesto hace ms
de 40 aos, separa las fases celular y humoral de la
coagulacin. Considera que el proceso de hemostasia se
consigue a travs de la activacin secuencial de enzimas
efectoras en dos vas independientes: la extrnseca y la
intrnseca.
Elmodelo celular de la coagulacin, reemplaza la
tradicional hiptesis de las cascadas y enfatiza en las
clulas como elementos esenciales capaces de dirigir el
proceso hemosttico, mediante la interaccin de
superficies celulares, factor tisular y factor VII, en tres
fases simultneas: iniciacin, amplificacin y propagacin.

1: Fase de iniciacin

2: Fase de amplificacin

3: Fase de propagacin

Resumen
El proceso de coagulacin
normal requiere de:
- Una superficie celular
activadora
- Factores procoagulantes
- Factores anticoagulantes
- Factores fibrinolticos

Equilibrio

Factores asociados a las alteraciones

hemostticas en el paciente con
enfermedad heptica

Hemostasia en Enf.
Heptica
Al alterarse la funcin heptica:
- Se alteran factores celulares
- Se altera la sntesis de
factores procoagulantes y
anticoagulantes
- Se alteran factores humorales
Equilibrio alterado
Menor reserva

Re-Equilibrio

Factores asociados a las alteraciones

hemostticas en el paciente con
enfermedad heptica
Riesgo de Sangrado
- F.C. no endoteliales
- f(x) y n plaquetas
- (-) plaquetaria por O.N.
- Fibringeno alterado
- Alteracion del
Inhibidor de fibrinolisis
activado por trombina
(TAFI)

Riesgo de
trombosis
- proteinas C y S,
anticoagulantes
naturales
- Antitrombina
- Plasmingeno
- [F VIII Endotelial]
- [F vW]

Un Nuevo Balance
- Diferentes grados
de equilibrio entre
vas opuestas.
- Actividad
hemosttica
potencialmente
cambiante
- Las pruebas
convencionales
no reflejan este
estado (TP, TTPa,
INR)

Situaciones clnicas
HIPOCOAGULABILI
DAD EN CIRROSIS

HIPERCOAGULABILI
DAD EN CIRROSIS

COAGULOPATA EN LA
FALLA HEPTICA AGUDA

Hipocoagulabilidad en
cirrosis
Disminucin de sntesis
de factores
procoagulantes

Factores dependientes de
VIT K: II, VII, IX, X

Alteracin de fibringeno,
factores V,XI, XII, Prekalicreina, Kiningeno,
plasmingeno

Hipocoagulabilidad en
cirrosis
Disminucin de Plaquetas y
alteracin de su funcin de
adhesin
Trombocitopenia
Secuestro esplnico
Auto Ac
Supresin de M.O.
Mx de Adhesin alterado en
membrana
Bajo hematocrito y
plaquetopenia, disminuyen la
adhesion al endotelio
Insuficiencia Renal y Uremia
Baja generacin de TROMBINA

Niveles de plaquetas entre

50-60 mil, asociados a
produccin adecuada de
trombina.
Niveles de 100,000 se
asocian a produccin
ptima

Hipocoagulabilidad en
cirrosis
Infeccin y heparinoides
endgenos
La infeccin ocurre en un 30% de
cirrticos
La sepsis o endotoxemia afectan
la produccin y funcin
plaquetaria
Los heparinoides previenen la
formacin de cogulos, facilitan el
flujo sanguneo.
Existen cambios en el glucocalix
endotelial en fx de [O.N]

Hipocoagulabilidad en
cirrosis
Hiperfibrinolisis
Se estima entre 5-10% de
cirrosis descompensada
Promueve la disolucin
prematura del cogulo
Interfiere con la formacin
del cogulo
Se superpone a la AICF
(coagulacin intravascular
acelerada y fibrinolisis)

Rol descrito en
- Ruptura variceal
- Sangrado pos extraccin
dental
- Sangrados en otras
cavidades
- Inicio de fibrinolisis
sistmica asociada a
ascitis.
- Incremento del t PA

Hipercoagulabilidad en
cirrosis
Aspecto que ha incrementado
su reconocimiento
No hay herramientas de
medicin adecuadas para
identificar que pacientes
tienen mayor riesgo a
desarrollar trombos.
La confianza en criterios
clnicos (presencia de
trombosis) probablemente
subestima el problema.

Existe
- factor VIII
- Factor vW
Prevalencia de
Tromboembolismo venoso:
- 0,6% en Enf H.
Alcoholica
- 0,9% en Enf H. No
Alcoholica

Estudio retrospectivo
Se observ una incidencia de
Periodo de 7 aos
6,3% de TEV en todo el grupo.
190 pacientes con Enf Heptica crnicaNo hubo diferencia entre cuartiles
Outcome: desarrollo de TEV
de INR
Se agruparon en cuartiles segn INR
Se concluye que el INR alterado
no proteje contra el TEV.

Estudio caso-control
Periodo de 8 aos
113 pacientes cirrticos
hospitalizados
con TEV documentado,
comparados con controles

Se observ que el nivel de albmina fue

significativamente menor en los casos.
No hubo diferencia entre mediciones de INR y
nmero de plaquetas
Concluye que los niveles de albmina son
factor predictor independiente de trombosis y
que pueden estar asociados a bajos niveles de
anticoagulantes

Hipercoagulabilidad en cirrosis
De los estudios anteriores el dogma
de Auto-Anticoagulado resulta
infundado.
La reduccin de factores
procoagulantes se acompaa de
reduccin de anticoagulantes no
medidos por parmetros
convencionales.

Hipercoagulabilidad en cirrosis
Complicaciones
MACROTROMBTICAS
- TV Portal
- TV Profunda
- Embolia Pulmonar
Complicaciones
MICROTROMBTICAS
potenciales
- Extincin Parenquimal
- HT Portopulmonar

En NAFLD
- Obesidad, Insulino
resistencia,
dislipidemia,
- Asociados a
desordenes
trombticos y
enfermedad vascular
coronaria.

Hipercoagulabilidad en cirrosis
T V Portal ocurre en 1020% de cirrticos,
incrementa segn score
Child, y contribuyen a
esta:
- EL estasis venoso
- La aparicin de HCC
- Predisposicin gentica
T V Portal de rama derecha o
izquierda es mas comn, y
con frecuencia silente.
La TV Portal Extraheptica es
menos comn y se asocia a
sangrado variceal o shunts
portosistmicos

La aparicin de estas
complicaciones debe
orientar a descartar
HCC y en el caso de
TVP extraheptica a
descartar factores
adicionales como
Mutaciones en los
genes de
protrombina, Factor V
de Leiden y
neoplasias
mieloproliferativas

Test de Coagulacin en enfermedad

Heptica
1. TP e INR
2. Plaquetas y funcin plaquetaria
3. Tiempo de sangra en cirrosis
4. Niveles de fibringeno
5. Niveles individuales de Factores de coagulacin
6. Productos de degradacin de fibrina y dmero D
7. Anormalidades de fibringeno
8. Test de generacin de trombina
9. Tromboelastografa
10.Tromboelastometra
11.Sonorheometra

Coagulation in Liver Disease: A Guide for the Clinician

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2013;11:10641074

Coagulation in Liver Disease: A Guide for the Clinician

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2013;11:10641074

Coagulation in Liver Disease: A Guide for the Clinician

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2013;11:10641074

Agentes teraputicos para el

sangrado
1. Vitamina K
2. Plasma fresco congelado
3. Crioprecipitado
4. Transfusin de plaquetas
5. Factores trombopoyticos
6. Factor VIIa Recombinante
7. Antifibrinolticos
8. Complejo concentrado protrombnico
9. Desmopresina
10.Soporte Renal

Profilaxis de tromboembolismo
venoso en pacientes con cirrosis
usar profilaxis de TEV en aquellos
con MINIMAS VARICES y sin evidencia
de sangrado clnico, en especial
aquellos con alto riesgo de TEV

Profilaxis de tromboembolismo
venoso en pacientes con cirrosis
Terapia antiagregante y
anticoagulante
Ocasionalmente requerida
El mejor indicador de anticoagulacin
terapeutica en el paciente cirrtico: antifactor Xa seguido al uso de productos de
heparina

Aproximacin Clnica
Valoracin y profilaxis del riesgo de sangrado
No se cuenta con evidencia fuerte que soporte una
conducta.
El nmero de plaquetas es paralelo a la produccin de
trombina:
produccin adecuada cerca a 55000, y casi normal cerca a 100000.

Es razonable mantener un nmero de plaquetas cercano a

55000 en procedimientos de riesgo moderado o
intervenciones, y cercano a 100000 en situaciones de alto
riesgo o presencia de sangrado activo.

Aproximacin Clnica
Valoracin y profilaxis del riesgo de sangrado
Es difcil sealar un nivel de corte de INR para indicar reduccin
de riesgo o intervencin, por lo que el uso de plasma debe ser
con cautela.
Una aproximacin en casos de alto riesgo o sangrado activo es
medir niveles de fibringeno y emplear crioprecipitado para
niveles de fibringenos menores de 120 a 150mg/dL
Mantener hematocrito 25% o mas.
Control de infeccin
Tratar la uremia
Mantener un ndice de sospecha alto para fibrinolisis

Aproximacin Clnica
Valoracin de riesgo en presencia de trombosis
No hay guas claras
Despues de un episodio de TEV, se recomienda
determinar hay riesgo de sangrado gastrointestinal
(Endoscopia de screening)
En presencia de varicesno anticoagulacin
En TVProfunda, sopesar uso de filtro de vena cava
En INR elevado, discutir el caso con el paciente,
hematologa, uso de rgimen no-warfarina.

Aproximacin Clnica
Sangrado activo
No hay guas claras
Se sugiere el siguiente algoritmo:
Mantener indice de sospecha para fibrinolisis, en especial si el sangrado es
prolongado. Documentar si es posible con estudios de laboratorio TEG, timpo de lisis
de cogulo.
Medir Hb, plaquetas, fibringeno
Tratar apropiadamente:

Hiperfibrinolisis

Infundir antifibrinolticos

Anemia

Transfundir. Hb=8

Fibringeno
bajo

Crioprecipitado .
Fibringeno>120mg/dL

Trombocitopeni
a

Transfundir meta aprox 100000

Coagulopata en enfermedad heptica

Resumen y Recomendaciones
- Problema fundamental: falta de produccin de protenas por
poca funcin heptica.
- La tendencia de sangrado o trombosis en un paciente
individual, no es predecible con paradigmas actuales.
- Los test tradicionales (TP, TTPa, INR) en general no se aplican
a la coagulopata en la enfermedad heptica. Estos test no
deben ser la nica fuente de informacin en predecir eventos
en especial post procedimiento.
- El uso de los productos derivados hemticos (PFC, plasma) no
son de ayuda en revertir la coagulopata de la enfermedad
heptica por mas de un periodo transitorio.

Coagulopata en enfermedad heptica

Test Diagnsticos
La siguiente batera de test es til en
determinar el estatus de
coagulacin:
Recuento de plaquetas
Tiempo de protrombina
Tiempo parcial de tromboplastina
activada
Tiempo de trombina
Niveles de fibringeno
Fibrina y Dmero D.

La medicin de factores de
coagulacin
individuales
(ejm V, VII, VIII) pueden ser
de ayuda en determinar el
estatus de la vitamina K, as
como la presencia o ausencia
de coagulacin intravascular
diseminada

Coagulopata en enfermedad heptica

Tratamiento del Sangrado
El tratamiento apropiado requiere responder a las siguientes
preguntas:
Hay deficiencia de vitamina K?
Hay coagulacin intravascular diseminada?
Es adecuado el nmero de plaquetas?
Cual es el estatus de fibringeno? Existe fibrinolisis?
Existe peligro de sobrecarga de volumen si se usa PFC?
Existe sangrado oral mucoso que pude corregirse con agentes
antifibrinolticos

Coagulopata en enfermedad heptica

Prevencin y Tratamiento de Trombosis
El uso de anticoagulacin profilactica o teraputica
y el uso de agentes anti agregantes son temas
difciles de enfrentar en pacientes con enf.
Heptica.
Los test usuales no miden adecuadamente el
riesgo trombtico en estos pacientes, que tambien
pueden desarrollar sangrado.
Se deja en consideracin el uso de heparina no
fracionada o de bpm con monitorizacin del factor
anti Xa