Lupus Eritematoso Sistmico y sus tratamientos

Giovanna Navarro Martnez

22 de Junio de 2015

Introduccin

El trmino Lupus (latn para

Lobo), fue usado por primera vez
durante la Edad Media, para
describir lesiones erosivas en la piel
que evocaban la mordida de un
lobo.

En 1846 el fsico viens Ferdinard

von Hebra (1816-1880) introdujo la
metfora de la mariposa para
describir la erupcin malar. l
tambin us el trmino Lupus
Eritematoso

Introduccin

La enfermedad se puede presentar a cualquier edad,

pero es ms comn entre los 30 y 50 aos.
Predomina en mujeres en relacin 10:1 con respecto
a los hombres.
Su prevalencia va de 40 casos por 100.000
habitantes blancos caucsicos del norte de Europa a
200 casos por 100.000 habitantes afro-americanos.
La incidencia es alrededor de 1 a 24 por 100.000
habitantes en EE.UU, Amrica del Sur, Europa y Asia.
La relacin entre los factores genticos, hormonales
y ambientales resultan en la disfuncin de las clulas
T y activacin de clulas B, produccin de
autoanticuerpos
y
las
manifestaciones
clinicopatolgicas de LES.

ie
Amb
nte

Hormona
s

Gene
s

Introduccin

Puesto que el Lupus es una

enfermedad tan compleja, se espera
que su tratamiento tambin lo sea,
por ello muchos de los medicamentos
asociados a l, han tenido un
principio de accin desconocido, que
lentamente sale a la luz, as como
tambin sus efectos colaterales, sin
embargo
muchos
de
estos
tratamientos siguen siendo opciones
de primera lnea, para tratar el Lupus
dependiendo del estadio en el que
encuentre el paciente.

Signos y sntomas

Fatiga extrema, cefaleas, dolor en

articulaciones, fiebre, anemia, edema en
pies, piernas, manos y/o alrededor de los
ojos, dolor en el pecho en respiraciones
profundas, erupcin cutnea en forma de
mariposa, alrededor de las mejillas y
nariz,
fotosensibilidad,
prdida
de
cabello, sangre anormalmente coagulada,
los dedos se tornan blancos y/o azules
cuando hace fro (sndrome de Raynaud),
lceras en la boca o nariz,
inflamacin de ganglios
linfticos.

Factores predisponentes

La radiacin ultravioleta es el factor

ambiental ms ligado a lupus; y provoca
exacerbacin en el 70% de los pacientes
al incrementar la apoptosis de los
queratinocitos y otras clulas o al alterar
el DNA y las protenas intracelulares de
manera que se tornen antignicas.

El factor gentico es importante pero no

suficiente para causar la enfermedad, la
tasa de coincidencia en gemelos
monocigotos
es
de
25%
aproximadamente y 2% en gemelos
dicigotos.

Apoptosis

Las clulas apoptticas fueron inicialmente

vinculadas con el LES, cuando se demostr
que los autoantgenos del LES se
concentraban dentro y en la superficie de
los grnulos de las clulas apoptticas,
implicando a estas clulas como una
fuente de antgenos.
Dentro de los autoanticuerpos que se unen
a las clulas apoptticas se encuentran:
anticromatina y antifosfolpidos. Por otra
parte, los antgenos en los cuerpos
apoptticos sufren modificaciones post
traduccionales, que podran resultar en la
produccin de antgenos de importancia.

Hormonas

En el metabolismo de estrgeno y
andrgenos se ha encontrado la diferencia
entre mujeres y hombres con LES. Por
ejemplo, mujeres con LES metabolizan el
estrgeno de forma ms potente, 16hidroxiesterona,
en
vez
de
2hidroziesterona, y pueden tener ciclos
menstruales
irregulares
y
riesgo
incrementado de abortos.
Los niveles de prolactina, pueden tambin
estar elevados en pacientes con LES. La
terapia de remplazo hormonal tambin ha
mostrado un incremento en el riesgo de
desarrollar LES.

Lupus eritematoso inducido por drogas (DILE)

Lupus
puede
tambin
desarrollarse como resultado de
la exposicin a
variados
medicamentos.
Sobre el 10% de los pacientes
diagnosticados con LES, pueden
tener
lupus
eritematoso
inducido
por
drogas,
y
aproximadamente 80 drogas
han
sido
implicadas
en
causarlo. La vasta mayora de
estas drogas sin embargo,
tienen pocos reportes de casos.

Tabla 1. Algunos medicamentos

asociados con DILE, modificado de A review of
systemic lupus erytematosus and current treatment options

Drogas con Drogas con

alto riesgo riesgo bajo
a
moderado
Procainamid Quinidina
a
Hidralazina
Metildopa

Clorpromazi
na
Isoniazida

Minociclina

Drogas con
un posible
bajo riesgo
Carbamazep
ina
Sulfasalazin
a
Penocilamin
a
Propitiouraci
lo
Acebutolol

Diagnstico

Segn el Ministerio de Salud Chileno, se debe seguir los

siguientes protocolos:

Exmenes:
Test hematolgicos

La anemia afecta a cerca de un

pacientes.

50% de los

Mltiples mecanismos contribuyen a su

desarrollo,
incluyendo
inflamacin,
insuficiencia renal, prdidas sanguneas,
insuficiencia alimentaria, medicamentos (como
metildopa que puede llevar a un DILE),
hemlisis,
infecciones,
esplenomegalia,
mielofibrosis, mielodisplasia.

Alteracin de la respuesta de la eritropoyetina

y la presencia de anticuerpos contra la
eritropoyetina
pueden
contribuir
a
la
patognesis de este tipo de anemia.

Sndrome antifosfolpido

El sndrome antifosfolpidos es
comn en cerca de un 30% de
pacientes con Lupus, por ello
junto con la positividad de ANA
y ENA, puede ser un factor
detectable previo al desarrollo
de la enfermedad.

Este
crea
trombosis,
interfiriendo en el correcto
ensamblaje
del
complejo
protrombinasa, inhibiendo la
formacin de trombina en la
cascada de la coagulacin y/u
obstaculizando la inactivacin
del factor Va.

Test Serolgicos

Anticuerpos antinucleares (ANA), este

ensayo es ideal para un cribado por su
sensibilidad (95% cuando es usado cultivo
celular
humano
como
sustrato)
y
simplicidad. Sin embargo, la especificidad
de ANA para Lupus es baja, desde que se
encontraron positivos para muchas otras
condiciones
como
el
escleroderma,
polimiositis,
dermatomiositis,
artritis
reumatoidea,
tiroiditis
autoinmune,
hepatitis
autoinmune,
infecciones,
neoplasias, y en asociacin con variadas
drogas, adems en algunas personas sanas
se ha encontrado test ANA positivo.

Test Serolgicos

Anticuerpos contra Anticuerpos extrables del ncleo.

Autoanticuerpos de DNA de hebra simple (ssDNA) e
histonas individuales son comunes en LES, como en
DILE.
Anticuerpos de doble hebra (ds) DNA son encontrados
sobre un 70% de pacientes con LES, en algn punto
durante el curso de la enfermedad, y son 95%
especficos para lupus, hacindolos un marcador
valorable.
Anticuerpos Anti-Sm (Smith) son detectados en 10-30%
y su presencia es paneumonica para LES. Anticuerpos
Anti-nRNP estn asociados con anti-Sm pero no son
especficos para la enfermedad.
Anticuerpos Anti-ribosomales son especficos para lupus
pero menos sensibles que anticuerpos anti-dsDNA o
anti-Sm.

Tratamiento

Dado que an no existe

una cura eficaz para el
lupus,
el
objetivo
del
tratamiento es el control de
los sntomas.

Terapias en Lupus Leve

Manifestaciones como la fatiga, el

compromiso del estado general y el dolor
se tratan al suprimir otros sntomas de
LES. As, agentes antiinflamatorios no
esteroidales (AINEs) y antimalricos,
estos se indican para tratar las artralgias
y artriris. Sin embargo, estos producen un
mayor riesgo de meningitis asptica,
elevacin
de
enzimas
hepticas,
hipertensin arterial y mala funcin renal.

Terapias en lupus leve

Los
antimalricos
(cloroquina/
hidroxicloroquina) son muy tiles en reducir la
dermatitis, artritis, fatiga, el nmero de brotes
de actividad y el dao residual acumulado por
LES, por lo que se considera fundamental su
uso permanente. Adems se ha visto que
pueden proteger contra eventos tromboticos,
al tener efectos beneficiosos en glucosa y
pfiles lpidicos, que podra ayudar a reducir
el alto riesgo cardiovascular de LES.

Sin embargo estos pueden producir toxicidad

retinal,
cardiotoxicidad,
y
toxicidad
neuromiocardica

Terapias en Lupus Leve

El metotrexato y la leflunomida, pueden

utilizarse
ocasionalmente
para
tratar
manifestaciones articulares, estos no se
utilizan de forma continua puesto que pueden
producir
mielotoxicidad,
sus
efectos
inmunosupresores incrementan adems el
riesgo de infecciones y neoplasias.

El tratamiento con corticoesteroides sistmicos

en dosis bajas (menores de 0,5 mg/kg/da) es
necesario en la mayora de los casos de lupus
leve. Las dosis mayores de corticoesteroides
(>6-12 mg/da) se han relacionado con mayor
riesgo de dao irreversible de rganos, por la
acumulacin de prednisona.

Terapias en lupus moderado

En LES leve a moderado se puede utilizar

corticoides en dosis bajas, antimalricos y
metotrexato.

Terapias en Lupus Grave

Manifestaciones

graves de LES, suelen requerir dosis

altas de esteroides por va intravenosa u oral,
acompaadas de medicamentos inmunosupresores o
citotxicos como la ciclodosdamida, el micofenolato de
mofetil, la azatioprina y excepcionalmente ciclosporina o
tacrolimus.

Si

el LES es refractario a la terapia convencional, se

utilizan terapias de rescate o excepcional, como la
terapia con inmunoglobulinas, plasmafresis o el uso de
medicamentos biolgicos.

Entre

los efectos adversos importantes de la terapia

inmunosupresora, que incide en la morbimortalidad del
LES est el aumento de la susceptibilidad a infecciones
por grmenes habituales y oportunistas y el aumento de
la frecuencia de algunos cnceres.

Terapias en Lupus Grave

Entre los Biolgicos estn los que tiene por

blanco receptores de linfocitos B, como el
rituximab
un
anticuerpo
monoclonal
quimrico anti CD20 y belimumab, este
ltimo es un anticuerpo monoclonal
humano, contra el estimulador de linfocitos
B (BLyS), un factor de supervivencia de
clulas B, este fue autorizado en 2011 por la
Food and Drug Administration (FDA), para el
tratamiento de LES con autoanticuerpos
positivos.
Se
ha
observado
que
rituximab,
ciclofosfamidas y belimumad, en conjunto es
una combinacin segura, que puede
bloquear los ataques del sistema inmune.

Nuevas Terapias

La bsqueda de agentes tolergenos, es

decir, de agentes capaces de restaurar la
tolerancia
frente
a
autoantgenos
nucleares, ha sido, hasta la fecha, tan
intensa como infructuosa para el LES. An
hay medicamentos en estudio como:

Lupuzor o Regerimod.
Este
frmaco,
desarrollado
por
ImmuPharma, est constituido por un
pequeo
fragmento
de
ribonucleoprotena fosforilado en la
posicin 140 de la serina, lo que le
confiere
marcada
capacidad
moduladora sobre clulas T.

Nuevas Terapias

Se est estudiando adems el uso de

Metformina,
un
medicamento
comnmente usado en pacientes que
padecen diabetes tipo 2, investigadores
de la Universidad de Florida, reportaron
sus descubrimientos de su estudio que
lleva dos aos, en este usaron metformina
en ratones y clulas sanguneas humanas
de pacientes con Lupus, este enlentece el
metabolismo
de
glbulos
blancos,
hacindolos volver a su funcin normal.
El uso de esta droga, podra disminuir
considerablemente los costos asociados a
medicamentos.

Conclusin

Los tratamientos antlpicos, son variados y deben ser elegidos cuidadosamente,

por la posible manifestacin de efectos colaterales, que si bien afectan a un
pequeo porcentaje de la poblacin, pude llevar a consecuencias fatales.

Por esto se estn estudiando nuevas terapias teratognicas, en las cuales se

busca cambiar los mecanismos de tolerancia y de presentacin antignica.

Igualmente como la mayora de los descubrimientos, las respuestas pueden ser

encontradas frente a los ojos, por ello se esta trabajando con medicamentos
comunes como la metformina.

El LES, afecta a una gran cantidad de poblacin, y disminuye considerablemente

la calidad de vida, por lo que la ciencia no descansa encontrar una cura efectiva y
eficaz.

Bibliografa

Mini Review
Lupus Eritematoso Sistmico y sus tratamientos
Giovanna Camila Navarro Martnez
E. Tecnologa Mdica, VII semestre, Universidad Santo
Toms, Valdivia.